中药蜡疗联合Bobath 技术治疗痉挛型脑瘫患儿运动功能障碍临床观察

张瑞园 白青云

（河南中医药大学第一附属医院小儿脑瘫诊疗康复中心，河南 郑州 450004）

小儿脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）简称脑瘫，目前报道的患病率达2‰～3.5‰，主要表现以运动障碍为主要临床表现，可以伴或不伴有智力缺陷和感觉、知觉异常，常因各种原因导致的非进行性脑损伤所致，发病原因先天多为发育缺陷、大脑发育不成熟，后天获得性原因包括各种缺血缺氧性脑病等。脑瘫的临床分型中又以痉挛型发病率最高，约占60%～70%［1］，这是目前儿童残疾的常见致病病因。部分脑瘫患儿是有较大的可能实现临床康复的，在提高患儿日后运动功能和生活自理能力中，早期康复治疗往往能起到关键性作用［2］。但现阶段脑瘫的康复治疗方法多种多样，疗效不一，缺乏一种完全有效的脑瘫康复治疗方式，因此，临床治疗方法的探索和改良是儿科医师和康复师的重点工作内容之一［2-3］。

痉挛型脑瘫临床表现常见肌张力增高、关节活动度降低、姿势异常、关节挛缩畸形、肢体活动受限等，病理生理上是由于下运动神经元的抑制作用在上运动神经元损伤后显著减弱，引起反射活跃亢进。痉挛型脑瘫在中医学属于“五迟”“五硬”等范畴［4］，中医认为脑瘫乃先天禀赋不足，后天失养，外感风邪侵袭经络，导致气血不畅、瘀血阻络，筋脉失养，肌肉羸软无力，筋脉挛急，肢体强硬，其为中医之疑难病症［5］。中医蜡疗乃中医外治之疗法，可应用于多种疾病的临床治疗，蜡疗时所用之石蜡其本身热容量较大，治疗过程中通过皮肤可耐受温度缓慢释放能量而避免烧烫伤出现［6］。将中药制剂研磨成粉后与石蜡相混匀使用，能够有效结合中医辨证施治的理论原则，有效改善临床症状，从而实现治疗效果显著提高［7］。本研究观察了中药蜡疗联合Bobath技术治疗痉挛型脑瘫患儿运动功能障碍的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年4 月—2018 年4 月我院小儿脑瘫诊疗康复中心的患儿96 例。采用随机数表法随机按1∶1 比例，将研究对象分别分配到对照组和观察组，各48 例。对照组男21 例，女27 例；年龄12～36 个月，平均年龄21.66 个月；临床类型偏瘫13 例，双瘫24 例，四肢瘫11 例；粗大运动功能（GMFCS）分级：1～2 级18例，3 级22 例，4 级8 例；改良Ashworth 量表（MAS）评价分级：1+级6 例，2 级20 例，3 级12 例和4 级10 例。观察组男23 例，女25 例；年龄12～36 个月，平 均年龄21.44 个月；临床类型偏瘫12 例，双瘫22 例，四肢瘫14 例；GMFCS 分级：1～2 级16 例，3 级24 例，4 级8 例；MAS 评价分级：1+级8 例，2 级23 例，3 级11 例和4 级6 例。2 组患儿年龄、性别、临床类型、GMFCS、痉挛程度分级等基线资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断标准 本研究对脑瘫的诊断参照《中国脑性瘫痪康复指南》［1］和《脑性瘫痪的定义、诊断标准及临床分型》［8］，包含以下项目：持续存在的中枢性运动障碍、运动发育异常和姿势发育异常、反射发育异常、肌张力异常及肌力异常；有头颅影像学（彩超、CT、核磁共振）资料证实导致脑瘫的相关病因。

1.3 纳入标准（1）符合西医对于“脑瘫”的诊断标准，并在临床分型上属于痉挛型，包括四肢瘫、偏瘫和双瘫患儿［1，8］；（2）年龄12～36 个月，男女不限；（3）肌张力被动活动检查为1～2 级者［3］；（4）粗大运动功能（GMFCS）分级1～4 级，痉挛程度评价的改良Ashworth 量表（MAS）分级1+～4 级；（5）知情同意书由患儿的合法监护人签署。

1.4 排除标准（1）不随意运动型、共济失调型或混合型脑瘫者；（2）合并肢体骨折者，颅内其他疾病者，全身严重感染及水电解质酸碱平衡紊乱者，智力发育障碍或精神疾病者，严重心肺肝肾功能障碍者，先天性心脏疾病者，存在癫痫发作且每月发作次数超过3 次者；（3）其他原因导致的痉挛型运动功能障碍表；（4）6 个月内有采用外科矫形手术、注射A 型肉毒素治疗者，或同期采用其他中药治疗，影响疗效判断者；（5）有固定的肌肉挛缩与骨骼畸形，有影响步行能力的其他疾病患儿；（6）拟治疗部位存在皮肤破损或局部感染者，对使用药物过敏者；（7）监护人拒绝签署知情同意书的。

1.5 治疗方法 参照《中国脑性瘫痪康复指南》［9］，对照组患儿以Bobath 康复训练疗法为主，训练内容包括竖头和翻身、坐位及站立训练、爬行和行走训练等，40 min/次，1 次/d，6 次/周，休息1 d。观察组康复训练同对照组，再加用中药蜡疗，即把溶点为50～55 ℃的医用石蜡放至蜡疗箱中并加入中药粉剂（当归、白芍、桑寄生、地龙等）使其完全溶化，将溶化的中药石蜡铺在油布上制作成中药蜡饼，厚度为2.0～3.0 cm，蜡饼冷却至45～55 ℃后敷于肌肉痉挛部位，裹以棉垫保温，40 min/次，1 次/d，6 次/周，休息1 d。2 组均连续治疗6 周。

1.6 观察指标

1.6.1 粗大运动功能测试（GMFM）参考《中国脑性瘫痪康复指南（2015）》［10］相关描述。GMFM 包括A 卧位与翻身，B 坐位，C 爬与跪，D 站立，E 行走及跑跳，共88 项目，每项记0～3 分，结果以总分百分比表示，分数高低与粗大运动能力强弱成正比。于治疗前、治疗后各评价1 次。

1.6.2 精细运动能力测试（FMFM）参考《中国脑性瘫痪康复指南（2015）》［10］相关描述。FMFM 包括A 区视觉追踪，B 区上肢关节活动能力，C 区抓握能力，D 区操作能力，E 区手眼协调，共45 项，每项记0～3 分，记录总分，并查表得出具有等距特性的精细运动能力分值，得分范围在0～100，分数高低与精细运动能力强弱成正比。于治疗前、治疗后各评价1 次。

1.6.3 痉挛程度评估 参考《中国脑性瘫痪康复指南（2015）》［10］，使用MAS 评价腘绳肌及踝跖屈肌群的阻力，通过被动活动膝、踝关节完成，将评定等级分为0、1、1+、2、3、4 级。于治疗前、治疗后各评价1 次。

1.6.4 临床痉挛指数评估 参考《中国脑性瘫痪康复指南（2015）》［10］，使用CSI 评估腱反射、肌张力和阵挛以获得3 方面的评分。结果表示为无痉挛，0～7 分；轻度痉挛，8～10 分；中度痉挛，11～13 分；重度痉挛，14～16 分。于治疗前、治疗后各评价1 次。

1.7 统计学方法 数据分析通过SPSS 19.0 统计分析软件实现，等级资料的统计比较使用秩和检验；计量资料以均数±标准差（±s）的形式表示，组间比较采用t 检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组痉挛性脑瘫患儿治疗前后GMFM 各因子评分比较2 组患儿GMFM 量表各功能区评分和总分在治疗后均明显高于治疗前（P＜0.05）；与对照组比较，治疗后，观察组患儿GMFM 的A、B、C 区评分和总分均高于对照组（P＜0.05），治疗后，2 组患儿D 和E 功能区评分差异无统计学意义。见表1。

表1 2 组痉挛性脑瘫患儿治疗前后GMFM 评分比较（±s，分）

表1 2 组痉挛性脑瘫患儿治疗前后GMFM 评分比较（±s，分）

注：治疗前2 组之间比较，*P＞0.05；本组患儿治疗前后比较，▲P＜0.05；治疗后2 组之间比较，#P＜0.05

2.2 2 组痉挛性脑瘫患儿治疗前后FMFM 各因子评分比较 与治疗前相比较，治疗后2 组患儿FMFM 量表的A、B、C、D、E 功能区评分和FMFM 分值均明显升高（P＜0.05）；与对照组比较，治疗后观察组A 功能区评在2 组之间无显著差异，FMFM 分值其他其他各区评分均显著较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组痉挛性脑瘫患儿治疗前后FMFM 评分比较（±s，分）

表2 2 组痉挛性脑瘫患儿治疗前后FMFM 评分比较（±s，分）

注：治疗前2 组之间比较，*P＞0.05；本组患儿治疗前后比较，▲P＜0.05；治疗后2 组之间比较，#P＜0.05

2.3 2 组痉挛性脑瘫患儿治疗前后MAS 比较 治疗前2 组患儿的MAS 分级比较经秩和检验差异无统计学意义（Z=-1.166，P＞0.05）；治疗后观察组患儿MAS 分级显著低于对照组（Z=-2.337，P＜0.05），差异具有统计学意义。见表3。

表3 2 组痉挛性脑瘫患儿治疗前后MAS 分级比较 (例)

2.4 2 组痉挛性脑瘫患儿治疗前后CSI 比较 治疗前2 组患者的CSI 分级比较行秩和检验，差异无统计学意义（Z=-0.445，P＞0.05）；治疗后2 组患者CSI 分级比较，观察组患儿CSI 分级显著轻于对照组（Z=-3.021，P ＜0.05）。见表4。

表4 2 组痉挛性脑瘫患儿治疗前后CSI 分级比较 (例)

3 讨论

现代医学认为小儿脑瘫主要临床表现为肌张力的增高、腱反射的亢进而导致肌肉的强直与阵挛，从而影响了患儿运动能力，它的发病主要受母体因素、胎儿因素双重作用，与孕期、围产期以及婴幼儿期均存在显著相关性，该类患者的脑组织的发育尚未完全，脑损伤也处于早期阶段，患儿的运动障碍和异常姿势尚未固化，脑的可塑性较大，代偿能力和恢复能力也较强，日后运动功能改善和生活自理能力的提高是该类患儿治疗的主要目标，而早期康复治疗具有重要临床意义。中医对于此病的认识中，认为胎儿先天禀赋不足常致患儿精血亏损，精血不足则不能充养脑髓，气血亏虚又会导致筋骨痉挛不能舒展，故治疗原则为补益肝肾、调理气血、疏通经络为主。痉挛型脑瘫在中医学归属于“五迟”“五硬”范畴，辨证分型属血虚风动型。肝为血藏筋宗，主藏血，喜条达，其华在爪，“邪之所凑，其气必虚”，气血相生，气虚必血不足，因此脑瘫患儿不能独自站立和灵活行走多从益气养血、滋肾柔肝论治［7］。

小儿脑瘫治疗方法众多，包括现代康复治疗如运动、物理、药物、高压氧、音乐、手术疗法等，和传统康复疗法，临床疗效不一，目前的研究证实运动疗法得到了较广泛的认可［11］。Bobath 是适宜较小脑瘫患儿的康复运动疗法。Bobath 疗法能促进正常运动模式，提高日常生活能力，并有效抑制异常运动模式，预防关节挛缩与变形，有效提高患儿运动功能［2-3，12］。这些体能运动训练法和技能训练法基本均要求患儿主动参与，一定程度的认知能力和一定程度的运动功能是治疗的基础。不过脑瘫患儿常因智力问题导致主动参与性较差，该类患儿的康复需要大量的被动运动，因此有效的新康复疗法成为临床康复师的迫切需要［2-3］。

石蜡具有温热作用，可以加强血液循环，促进炎症吸收、消散，解痉止痛，降低张力，加速组织修复。石蜡的可塑性、黏稠性保证了其与中药粉剂合用敷贴时，可与局部皮肤紧密接触，进而提高临床治疗效果［12］。中药当归味甘而重，气轻而辛，能补血行血，为血中之要药［13］；白芍养血敛阳，柔肝止痛，软筋解痉［14］；桑寄生能够补肝肾，强筋骨，利关节；地龙熄风止痉，通经活络。将中药加入石蜡中进行外敷，属于中医外治的方法，直接作用于皮肤，药物透皮吸收直达病灶，内病外治，疗效确切。通过中药和石蜡的温热效应、机械效应和药效，刺激肌肉紧张部位的皮肤、经络和穴位，促进气血循环，促进药物吸收，增强全身血液循环，达到疏通经络、渗透排除致病因素、调和气血的功效。根据血虚和痉挛的病机，本研究在石蜡中加入当归、白芍、桑寄生、地龙等中药粉末，利用石蜡的温热作用解除痉挛，辅以补血、解痉、通络等中药，以达到标本兼治的目的，增强石蜡的解痉效果。蜡疗法的联合应用有效利用了石蜡的塑形作用，将中药粉末涂抹在患处。局部涂抹后，可在患处形成局部密封，防止汗液蒸发扩散，从而达到储气防渗漏的效果，促进药液与皮肤角质层的结合，有效提高脂溶性中药通过皮肤的吸收，同时促进水溶性成分与皮肤的紧密结合［15］。药物通过皮肤的毛细血管渗透到皮肤中，从而促进了中药的药理作用，充分发挥了药物的药理作用，降低了肌肉紧张和骨骼肌痉挛的收缩［5］。

在本研究中，在Bobath 康复技能训练的基础上，观察组另外接受中药蜡疗，通过局部热效应和中药外敷达到治疗效果。在治疗过程中，舒适度很高，孩子们很容易接受。结果表明，干预后，观察组A、B、C 3 功能区得分和GMFM 总分均高于对照组。FMFM 量表中的B、C、D、E 功能区和FMFM 得分高于对照组。患病儿童的粗大运动功能和精细运动功能有所改善，但站立、行走、跑步和跳跃以及视觉跟踪功能没有明显改善，这可能与疗程短有关。治疗后，观察组儿童的MAS 分类和CSI 分类均比对照组轻，表明中药蜡疗可以提高痉挛型脑瘫儿童的肌力，降低痉挛程度，改善挛缩畸形，有助于配合康复训练，提高康复效果。

综上所述，在Bobath 康复技能训练的基础上，中医蜡疗治疗痉挛性脑瘫可以有效改善儿童的粗大运动功能和精细运动功能，提高患者的肌力，降低痉挛程度，值得临床应用和进一步研究。