稳定期精神分裂症患者社会认知功能损害特征及其影响因素的分析

陈声云，张 可，夏晓伟，吴小立

（中山大学附属第三医院1.精神科；2.放射科，广东广州 510630）

认知功能障碍是精神分裂症核心症状之一，包括神经认知和社会认知两个方面，通常潜隐出现于精神分裂症其他精神病理症状之前，贯穿于疾病全程，影响着精神分裂症患者的社会功能、生活质量和总体预后［1］。社会认知是人们在社会生活中理解他人的心理状态、预测他人的想法、判断他人的行为、并用于指导自身社会行为的高级认知过程，被认为可能更多地参与了精神分裂症患者的精神病理症状及社会人际功能。目前，尽管已有很多研究［2］关注精神分裂症患者的神经认知功能障碍，但极少研究［3-4］关注精神分裂症患者的社会认知功能障碍，已有的少量研究报道［5-6］不仅分歧明显，而且很少关注影响社会认知功能的因素。目前，改善认知功能已经成为精神分裂症全病程管理的重要方向之一，相关研究涉及到药物（传统抗精神病药物和非典型抗精神病药物）、个体水平的认知矫正、物理治疗（如重复经颅磁刺激及直流电刺激）等领域，为改善精神分裂症患者的神经认知功能提供了理论基础。虽然也有研究报道社会认知训练有可能改善精神分裂症患者的社会认知功能［7］，专注于面部情感识别的辅助认知矫正技术可能有望部分改善患者的社会认知功能［8］。但囿于目前对影响精神分裂症患者社会认知的因素仍不明确，上述研究成果未能发挥出期望的临床功效，因此目前能有效改善分裂症患者社会认知功能的可操作性的临床手段仍然有限。在此背景下，本研究希望初步阐明影响精神分裂症患者社会认知功能的相关因素，为下一步研究改善精神分裂症患者社会认知功能的临床手段提供理论基础。

1 材料与方法

1.1 入组标准

158 名慢性稳定期精神分裂症患者来源于2017 年5 月至10 月前往中山大学附属第三医院精神科门诊接受随访诊治的患者，健康对照组40 名来源于公开招募。本研究经中山大学附属第三医院伦理委员会审批后实施。

1.1.1 精神分裂症患者的入组标准 ①符合国际疾病分类手册第10 版（International classification of mental and behavior disorders，10threvision，ICD-10）中精神分裂症的诊断标准，经简明国际神经精神访谈定式临床检查病人版［mini-SCID（structured clinical interview）for patient］评定后入组；②截至入组时患者已经接受1 年或以上药物治疗，目前病情稳定（BPRS ＜35），处于维持治疗期；③目前正在接受抗精神病药物治疗，无论单药还是联合治疗，无论接受FGA（first generation antipsychotic drugs）或SGA（second generation antipsychotic drugs）治疗；④年龄16～55 岁，性别不限；⑤受教育年限≥6 年，能配合完成本研究的各项测试；⑥患者家属或法定监护人充分了解本研究内容并签署知情同意书。

1.1.2 健康对照组的入组标准 ①身心健康，无慢性或重大躯体疾病史；②健康对照组（mini-SCID for non-patient）经访谈评估明确目前精神健康，既往无精神疾病史；③无精神疾病家族史；④年龄16～55 岁，性别不限；⑤教育年限≥6 年，能配合完成本研究各项测试；⑥本人签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①最近3 个月有接受免疫抑制剂治疗或服用激素类药物史；②有其他精神疾病史（如：心境障碍、焦虑障碍、进食障碍、物质依赖、精神发育迟滞等）；③有听觉及视觉障碍，不能完成测试者；④有严重或慢性躯体疾病史（如：心功能衰竭、甲状腺功能异常、慢性肝炎、代谢性疾病史等）；⑤妊娠期或哺乳期女性。

1.2 评定工具

1.2.1 一般资料 调查采用自制的一般资料调查表收集研究对象的一般情况，包括：年龄、性别、民族、婚姻情况、职业、病程、既往接受抗精神病药物治疗的种类以及用药时间和剂量、受教育年限等。

1.2.2 MATRICS 共识认知成套测试 MATRICS共识认知成套测试（MATRICS consensus cognitive battery，MCCB）包括了10 个分测验，分别是持续操作测验-相同配对版、连线测验A、范畴流畅测验（动物命名）、符号编码、霍普金斯词语学习测验、简短视觉空间记忆、空间广度分测验、字母数字广度测验、迷宫分测验以及Mayer-Salovey-Caruso 情绪智商测试，情绪管理部分；代表了7 个认知领域，分别是注意/警觉性、信息处理速度、词语学习、工作记忆、视觉学习、推理及问题解决和社会认知等，是目前精神分裂症认知功能研究领域的全球通用的最为普遍使用的标准成套测验。MATRICS 中 采 用Mayer-Salovey-Caruso 情 绪 智 商测验（MSCEIT）来评定患者的社会认知功能情况。研究认为［9］，情绪智商是独立于智力、人格的，与功能结局具有很重要的联系，MSCEIT 得分多与学术成就及心理适应等良好结局正性相关。MCCB 总分及其分测验评分均在原始分的基础上转化为T 分进行统计（均数为50，标准差为10）。MCCB 总T 分及其分测验T 分越高，代表受试者认知功能越好。

1.2.3 简明精神病评定量表 简明精神病评定量表（the brief psychiatric rating scale，BPRS）用于评估精神分裂症患者精神病理症状的严重程度。

1.3 统计学方法

使用IBM SPSS 23.0 软件包对收集的数据进行统计分析。正态分布的计量资料如年龄、文化程度、BPRS 总分等以均数±标准差（）表示，比较采用独立样本的t 检验；不符合正态分布的计量资料如BPRS 各因子等以［M（Q1～Q3）］表示，比较采用Mann-WhitneyU检验。性别、职业、婚姻状况使用卡方检验比较组间差异。以MCCB 总分及各因子分为因变量，组别、年龄、受教育年限为自变量，使用多重线性回归分析比较组间差异；以情绪管理分因子作为因变量，采用Pearson 积矩相关或Spearman 秩相关分析筛选相关因素。再以情绪管理分因子作为因变量使用stepwise 多重回归分析筛选出独立的可能影响因素。设定P＜0.05 具有统计学意义。

使用power and sample size 中的compare 2 means：2-Sample，1-Sided 进行样本量的评估，以情绪管理分因子为因变量，以Wu 等［10］研究慢性精神分裂症的均数±标准差为45.7±10.7，健康对照组为52.3 ± 8.4，检验功效为90%，检验水准为0.05，病例组和对照组比例为1∶1，每组37 人即可满足。

2 结果

本研究随机入组了173 名患者，其中7 名患者拒绝接受测试，进入测试的166 名患者中有5 名患者未能完成测试，有3 名患者因最终诊断不符合而被排除，最终入组了158 名精神分裂症患者。

2.1 一般人口学资料及临床资料的比较

研究总计纳入持续服药时间超过1 年的慢性稳定期精神分裂症患者158名，男性78名（49.4%），女性80 名（50.6%）；入组健康对照者40 名，男性23 名（57.5%），女性17 名（42.5%）。两组的性别、婚姻状态无统计学意义的差异（P＞0.05），而年龄、职业、文化程度、BPRS 总分及其因子分均存在统计学差异（P＜0.05；表1）。

2.2 认知功能的比较

以MCCB 总分及各因子分为因变量，组别、年龄、受教育年限为自变量，使用多重线性回归分析比较组间差异。所得校正后的P值再进行Bonferroni 校正后，发现慢性稳定期精神分裂症患者各项神经认知因子得分和MCCB 总分均显著低于健康对照组（P＜0.05），精神分裂症患者的情绪管理因子得分低于健康对照组，但组间差异没有统计学意义（P＞0.05；表2）。

2.3 影响精神分裂症患者社会认知功能的相关因素

为了探索可能影响精神分裂症患者社会认知功能的相关因素，执行简单相关分析初步筛查发现：社会认知功能（情绪管理分因子得分）与患者的性别、年龄、BPRS 总分及其缺乏活力和敌对猜疑2 个分因子、MCCB 总分及各分因子（除外迷宫测验）均存在显著关联（P＜0.05；表3）。

2.4 多重线性回归分析

以情绪管理分因子（社会认知功能）为因变量，将与其有简单相关的性别、年龄、BPRS 总分及其缺乏活力和敌对猜疑2 个分因子设为自变量进行多重线性回归分析后发现：性别、年龄及敌对猜疑因子显著影响社会认知功能表现（P＜0.01）。进一步将各项各神经认知分因子（连线测试、符号编码、语言记忆、空间广度、数字序列、视觉记忆、言语流畅、持续操作）也纳入自变量执行多重线性回归分析后发现：精神分裂症患者的年龄、性别、BPRS 中的敌对猜疑分因子、神经认知功能中的持续操作及言语流畅分因子均对情绪管理影响显著（P＜0.01）。从调整的确定系数R2 来看，BPRS 中的敌对猜疑因子、性别、年龄、持续操作及言语流畅总计解释了情绪管理得分约26.5%的变异，其中神经认知因素解释了约17.9%的变异（表4）。

表1 慢性稳定期精神分裂症患者与健康对照组间人口学资料及临床资料的比较Table 1 Comparison of demographic and clinical data between patients with chronic stable schizophrenia and healthy controlsnor ［M（Q1～Q3）］

表2 慢性稳定期精神分裂症患者与健康对照组之间认知功能的比较Table 2 Comparison of cognitive function between patients with chronic stable schizophrenia and healthy controls （）

表2 慢性稳定期精神分裂症患者与健康对照组之间认知功能的比较Table 2 Comparison of cognitive function between patients with chronic stable schizophrenia and healthy controls （）

MSCEIT：Mayer-Salovey-Caruso emotion intelligence test；MCCB：MATRICS Consensus Cognitive Battery；CSP：Chronic Stable Schizophrenia；HC：healthy control；1）P＜0.05.

表3 影响精神分裂症患者社会认知功能因素的简单相关分析Table 3 Simple correlation analysis of factors affecting social cognitive function in patients with schizophrenia

2.5 不同性别的情绪管理能力比较

为进一步明确男女性别之间情绪管理能力的差异，以情绪管理分因子（社会认知功能）为因变量，性别为自变量，年龄、文化程度、药物剂量、病程及BPRS 总分作为协变量，使用协方差分析控制协变量对情绪管理能力的影响后发现：男性患者的情绪管理能力得分高于女性患者组，存在统计学意义（P＜0.05，表5）。

3 讨论

精神分裂症的社会认知领域是近10 余年来才逐渐为人们所关注，情绪知觉、心理理论、归因偏差被认为是理解社会认知的三个重要理论：情绪知觉是指通过他人的面部表情、声音变化或者两者的结合来判别他人情绪的能力；心理理论是指了解自身及他人的愿望、信念、意图等心理状态，并据此推断他人行为意图的能力；归因偏差是指个体对生活中的正性及负性事件进行分析，指出其性质，推断其原因的过程。本研究采用美国FDA 推荐用于精神分裂症认知评估的工具MCCB执行受试者的社会认知功能（情绪管理）评估，经过简单相关分析和多重线性回归分析后发现：精神分裂症患者的社会认知功能（情绪管理分因子）与其年龄、性别、BPRS 中的敌对猜疑因子、以及神经认知功能中的持续操作及言语流畅分因子显著相关。本研究发现慢性稳定期精神分裂症患者相较于健康对照组，其MCCB 总分及其分因子分均显著低于健康对照组。与健康人群相比，稳定期精神分裂症患者仍存在着显著的总体认知功能和社会认知功能水平低下，这与现有研究的主流报道相一致［11］。

表4 以情绪管理分因子为因变量的多重线性回归分析Table 4 Multiple linear regression analysis with msceit as dependent variables

表5 不同性别的情绪管理能力比较Table 5 Comparison of MSCEIT between genders （）

表5 不同性别的情绪管理能力比较Table 5 Comparison of MSCEIT between genders （）

1）P ＜0.05；Model 1：Uncontrolled variable（Mean ± standard deviation）；Model 2：Control age，education，drug dose，duration of disease，and BPRS total score（Mean±standard error）

人群的总体认知功能、神经认知功能和社会认知功能均与年龄呈显著负相关［12-13］。MCCB 中国常模手册［9］也指出社会认知功能（情绪管理分因子）随着年龄的增大而下降。说明伴随年龄的增长，人们的总体认知功能呈下降趋势。这也与临床经验所见相一致。

国内外对于性别与情绪管理能力之间关系的研究报道目前尚不一致：Cabello 等［14］研究发现性别会显著影响健康成年人的情绪管理能力，与男性相比，女性具有更好的情绪管理能力和更少的攻击行为［15］；而国内郑敏捷等［16］针对稳定期精神分裂症患者的研究报道男性患者情绪管理测验得分显著高于女性，女性精神分裂症患者的社会认知能力受损更严重。我们的研究也发现国内稳定期精神分裂症男性患者的情绪管理能力优于女性，和郑敏捷等的报道一致。这种国内外研究结果分歧的原因考虑可能与民族及东西方社会文化差异有关。

既往的研究表明［17］受教育年限与认知功能存在相关性，受教育程度越高，患者的认知功能越好；但也有研究［18］表明受教育年限、智商等与精神分裂症患者的社会认知功能没有相关性。本研究亦没有发现两者间存在明显的关联性，这推测社会认知是独立于智商的［19］，未来需要进一步研究关于两者之前的关联性。

兴奋症状与精神分裂症患者社会认知中的心理理论有关，攻击性症状与患者社会认知中的情绪管理直接相关［20］。本研究发现敌对猜疑因子显著影响精神分裂症患者的情绪管理能力。这符合临床经验所见［21］，因为敌对猜疑是处于稳定期的精神分裂症患者常见的残留症状，也是影响其人际关系和社会交往的常见因素。推测敌对猜疑因子可能通过影响患者的归因偏差进而影响社会认知功能。Mancuso 等［22］发现较高的敌对归因等级（例如，报告责备/敌意/攻击以应对模糊社交情况的倾向增加）与较高水平的阳性症状、焦虑、抑郁和一般情绪不适相关，它在预测生活质量方面具有统计学意义。更多的敌对归因与较差的心理理论相关［23］，今后在对慢性精神分裂症患者进行认知行为治疗的工作中要注重对其精神病性症状和认知偏差的矫正，以期能提高患者的社会功能。

虽然社会认知被认为可能更多地参与了精神分裂症患者最终的社会功能转归，但研究［24］表明社会认知与神经认知之间联系密切（尤其社会认知中的心理理论与神经认知密切相关），社会认知功能可能部分通过神经认知的中介发挥作用。MCCB 的神经认知功能是所有心理理论（社会认知的组成部分）的重要预测因子，解释了其8%～18%的变异［20］。本研究发现社会认知功能与神经认知功能中的持续操作（代表注意力）和言语流畅（代表信息处理速度）显著相关；从调整的确定系数R2来看，BPRS 中的敌对猜疑因子、性别、年龄、持续操作及言语流畅总计解释了情绪管理得分约26.5%的变异，而其中神经认知因素（持续操作及言语流畅）解释了其中17.9%的变异。说明稳定期精神分裂症患者的社会认知功能可能部分受到神经认知的调控。这一发现对我们临床工作有指导意义：神经认知功能与社会认知功能密切关联，不能简单割裂看待，改善神经认知功能可能是改善精神分裂症患者社会认知功能的有效手段。

综上所述，稳定期精神分裂症患者的总体认知功能和社会认知功能水平显著低于健康人群，年龄、性别、敌对猜疑因子、持续操作及言语流畅显著影响患者的社会认知功能。因此，针对处于稳定期的精神分裂症患者，需要关注性别、年龄、精神病理症状以及神经认知功能对其社会认知功能的影响，尽可能消除或减轻患者的敌对猜疑症状，积极改善神经认知功能，从而有效改善患者的社会认知功能，最终改善患者社会功能结局。

本研究创新之处在于采用了精神分裂症的认知成套测验工具MCCB 初步探索了影响稳定期精神分裂症患者社会认知功能的因素。局限性在于对照组的年龄较小、受教育程度较高，病例组和对照组之间没有做到均衡，总体样本量偏小，作为横断面研究，只能初步提供各因素之间可能的关系，而不能做出因果关系的推论；因为两组间情绪管理分因子得分在进行Bonferroni 校正后没有差异，限制了本研究的可推广性，期待未来前瞻大样本设计的研究进一步验证。