PDCA循环干预在小儿内科住院患儿护理中的应用

陈飞， 裘金绿， 王静

杭州市儿童医院内一科(浙江杭州 310014)

小儿因年龄较小，自控力差，加上疾病所带来的痛苦，患儿入院治疗时多表现为严重的哭闹，且对于自己的病情难以表述清楚，需要家属进行描述[1-3]。因此患儿及家属均处在比较焦虑的状态中，常表现为烦燥、易怒等消极情绪，不仅影响医护的诊断及治疗，同时也加重了患儿的心理负担，对患儿的治疗及康复产生不良影响[4-6]。为此，对患儿及家属进行必要的心理支持至关重要，同时本研究在以往研究基础上，采用PDCA循环法进行护理干预。PDCA循环管理是美国质量管理专家戴明根据客观规律总结提出，是按照策划(Plan，P)、实施(Do，D)、检查(Check，C)、处理(Action，A)的顺序进行质量管理的标准化、科学化的循环体系[7]，临床研究显示，PDCA循环法应用于多种疾病的护理中，结果发现，其对提高疾病治疗效果，改善疾病预后，缓解患者的不良心理等发挥重要作用。故本研究将PDCA循环干预应用于小儿住院患者护理中，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2017年12月至2018年11月小儿内科收治的患儿63例为调查对象，依照入院日期为对照组(2017年12至月2018年5月)31例，其中男17例，女14例，年龄5～14岁，平均(7.87±3.26)岁，疾病类型：小儿哮喘11例，小儿支气管肺炎10例，小儿腹泻8例，小儿过敏性紫癜2例。观察组(2018年6—11月)32例，其中男19例，女13例，年龄5～14岁，平均(8.16±3.08)岁，疾病类型：小儿哮喘14例，小儿支气管肺炎10例，小儿腹泻7例，小儿过敏性紫癜1例。两组患儿基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有参加研究的患儿均由法定代监护人签定治疗知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：(1)年龄5～15岁，男女不限；(2)首次入院治疗者；(3)神志清楚，正常听懂和遵从医务人员的指导及安排；(4)患儿监护人意识清楚，愿意配合本研究。排除标准：(1)存在智力缺限或精神发育迟滞；(2)伴意识模糊；(3)年龄<5岁不能正常配合的患儿；(4)同时合并有心、肝、肾等重要器官功能障碍者。

1.3 护理方法 两组患儿均给予对症治疗，其中对照组给予常规护理，主要包括对患儿的基础护理，定时生命体征检查，预防并发症，进行饮食干预等。

观察组采用基于预后价值分析的分层次心理联合PDCA循环模式指导下的护理管理模式，措施如下。

1.3.1 P计划阶段 将参加本项研究的医护人员进行整合分组，在科室的病历管理系统中，收集并整理以往收治患儿的相关资料，包括患儿的基本情况，所患疾病，住院时间，预后，住院期间的情绪变化情况，治疗依从性，监护人焦虑和抑郁的情况以及满意度等。集合组内人员，以头脑风暴法寻找在以往工作中所出现的各类问题，比如病房环境冷漠，患儿在短期住院内无法适应环境，监护人对疾病的了解不足，心理负担过重，护理人员与患儿及监护人的交流不够充分且缺乏主动性等。提出相应的解决方案，并安排实施的进度。

1.3.2 D执行阶段 采用相应的措施，对已经发现的问题进行干预。(1)美化病房设置：在儿科病房内改变整体的色调与装饰风格，打破以往以白色为主的环境，利用多种卡通图案作为装饰，并多利用红色，黄色等颜色鲜明色系的贴纸等放置于病房的墙面与病床上，将病房内所使用的床单被套等，更换为儿童所使用的带有卡通图案的样式，更改医务人员以白色为主的着装，代之以更加鲜艳颜色的服饰。在病房内尽量模仿正常的学校或者幼儿园的内部摆设，缓解儿童入院之后的陌生感。(2)改进健康教育方法：患儿入院后护理人员应每天在病床前与患儿和监护人进行一对一的沟通与交流，要对其介绍住院治疗期间的注意事项，和有关于疾病知识、并发症预防等内容，本研究要求辅助护士每天至患儿床前与患儿及家属进行“一对一”的健康宣教，主要宣教内容为促进患儿康复，防治并发症的发生。(3)心理方面：医护人员要及时与患者沟通交流，积极为患儿排除心理障碍。同时要多和患儿与家庭探讨一些疾病之外的话题，如时下热播的动画片等等。尽量控制患儿家属的情绪波动，减轻其心理负担。尽量将年龄相仿的患儿放入同一个病房内，并且鼓励在病情稳定期间，年龄相近的患儿可以多互动，一起玩游戏，加强交流，让患儿在住院期间也不感到孤独，而且感到有玩伴的快乐。(4)加强患者及家属的生活照顾：向院里申请增加床被的使用量，强化早晨及夜间护理管理，并指导陪护家属参与到护理管理中，实施APN排班，确保治疗高峰时患儿能够得到有效的照护，并申请启用优质护理活动基金，在科室配备微波炉、奶瓶消毒机、洗衣机、烘干机等便民设施，并制订管理细则，方便患儿及家属安全使用。在病室放置护患联系本，患者反映的意见建议3 d内予以解决。(5)护士工作积极性培养：在病房的显著部位放置易拉宝等患儿救治、护理等的相关知识宣传工具，同时将每月的患儿治疗情况及病情改善程度进行统计，并将结果张贴在护士长办公室的信息栏中，让每个护士都看到数据的变化，以此来工作人员的士气，增加工作积极性。(6)健康教育大讲堂：每周四下午13：00为健康宣教时间，大讲堂内容包括患儿疾病发病机制、护理方法、治疗方法、预防措施等，由辅助护士通知家属去学习交流，每周一项内容，并讲授课人所讲的内容录制成视频，通过微信发送给家属，以便家属后续学习，对于家属不理解的问题，辅助护士还可能过微信进行解答，有效保证对患儿的全面护理。

1.3.3 C检查阶段 每一个自然月底对本月次患儿的治疗情况、护理方法及执行情况、疾病康复情况进行分析，同预期目标进行对比，核查完成情况，并要求将检查结果与本科室绩效奖金相挂钩，提升人员的工作积极性。

1.3.4 A处理阶段 以1个月为1个周期，将检查的结果进行公开总结分析，将结果上报到上级领导处，并且对本周期内的不足之处找出解决方案，并在下一个周期中执行，如此形成周期的反复。

1.4 观察指标

1.4.1 心理情绪 应用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)[8]和抑郁自评量表(Self-rating depression scale，SDS)[9]对患儿家属进行护理效果评定，其中SAS量表50～60分：轻度焦虑，61～70分：中度焦虑，>70分：重度焦虑；SDS量表，轻度抑郁：50～59分；中度抑郁：60～69分；重度抑郁：≥70分，量表的Cronbach′s α 系数为0.875。两个量表均为分数越低则效果越好。

1.4.2 依从性 自行设计患儿治疗依从性调查表，对患儿或其家属进行调查，共计4个方面，A：是否有忘记服药的经历？B：是否能遵医嘱进行护理？C：是否能配合护士护理工作？D：是否在疾病改善后自行减少或停止服用药物？4个问题均答“否”，为患者服药依从性佳，否则即为依从性不佳或差。干预前调查测试其Cronbach′sα系数为0.872。

1.4.3 家属满意度调查 患儿出院前，病房护士为患儿家长发放自制的护理满意度调查问卷。问卷由本院临床护理专家和专科医生针对儿科护理共同编制，内容包括环境、服务态度、护理技术、护理质量、护理结果等，共8个条目。采用Likert5评分法，非常满意：5分，满意：4分，一般：3分，不满意：2分，非常不满意：1分。满意率=(非常满意+满意)/总体×100%。预试验表明Cronbachα系数为0.886。

2 结果

2.1 两组患儿干预后临床效果比较 观察组患儿在护理后出现不稳定情绪(害怕、焦虑及抑郁)的人数少于对照组，差异有统计学意义(2=10.235,P=0.001)，见表1。

2.2 两组患儿干预前后依从性调查比较 干预前，两组患儿治疗依从性比较差异无统计学意义(2=0.063,P>0.05);干预后，观察组患儿治疗依从性优于对照组(2=4.019,P<0.05)，见表2。

表1 两组患儿干预后临床效果比较 例(%)

表2 两组患儿干预前后依从性调查比较 例(%)

干预前两组患儿家属SAS、SDS量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后，两组患儿家属SAS、SDS量表评分均较干预前显著降低(P<0.05)。且观察组较对照组评分降低幅度更大，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 干预前后两组患儿家属SAS、SDS量表评分比较 分

*与干预前比较P<0.05

2.3 两组患儿家属满意度评价 观察组患儿家属护理满意度为90.63%，高于对照组的64.52%，差异有统计学意义(2=6.210,P=0.013)，见表4。

表4 两组患儿家属满意度评价 例(%)

3 讨论

小儿内科是医院的重要科室之一，由于其收治的患儿年龄较小，语言表达及思维能力欠缺，故对于疾病的描述均是由家属来讲述，因此小儿内科也是容易遭到患儿家属投诉的重要科室之一[10-11]。同时由于患儿较小疾病耐受性、依从性等较成人差，增加了疾病的治疗及护理困难。同时，调查显示，由于患儿更容易出现情绪上的巨大波动，如害怕、焦虑和抑郁等一系列心理情绪上的变化，对于治疗及康复产生不利影响[12-14]。因此，缓解患儿及监护人的消极心态对于保证治疗的顺利实施，促进患儿的康复至关重要。

本研究观察组患儿采用PDCA循环模式指导下的护理管理模式对小儿内科患儿进行干预，结果显示，观察组患儿在护理后出现害怕、焦虑及抑郁等负面情绪的人数明显少于对照组，而情绪稳定的患儿人数则多于对照组(P<0.05)，表明该种护理管理模式可有效改善患儿的消极情绪，促进情绪稳定。在该种方法下，加强了医护人员同患儿的沟通，给予患儿同其他同龄人玩耍的机会，通过病房内环境的变化，使冷漠的病房更加像患儿入院之前所处的学校、幼儿园等熟悉的环境，一定程度上消除了心理上障碍。尽管患儿未必真的理解自己所患疾病的情况，但是创造一个良好的环境，让其感受到快乐，有助于情绪的改善。同时健康教育有效改变了患儿及家属错误认知，通过患儿间的交流、游戏增强了患儿自身价值感，从而缓解其不良情绪状态。而情绪改善后对于治疗依从性的提升也具有极大的好处。

患儿患病后，家属的心理变化较大，本研究中SAS、SDS量表评分结果显示，干预前，两组患儿家属SAS、SDS量表评分均较高，表明患儿家属存在抑郁、焦虑情绪状态，这也符合多数家长的心态。而干预后，观察组患儿家属SAS、SDS量表评分较对照组评分降低幅度更大(P<0.05)；李林丽等[15]将PDCA循环护理应用于小儿支气管炎患儿后发现，家属的心理状态及护理满意度得到明显提高，与本研究结果相似。这可能是因为常规的护理中虽有心理干预内容，但其干预时间短，系统性差、随机性强，因此，虽能够发挥缓解患者不良情绪的效果，但作用较差。而在PDCA循环干预管理的模式中，当发现住院患儿的家长均具有较为严重的负性情绪问题时，就将该问题列为了必须解决的困难之一，在实际的解决过程中，不仅将患儿的心理护理作为重点[16]，同时更重视对患儿监护人的心理辅导，以成人对成人的积极交流，改变家属心理障碍。由于在本干预模式下，要求护理人员要积极主动的同患儿与监护人交流，避免了以往护理人员只是被动传播相关知识的局面，使患儿家属得到的信息增多，交流更加顺畅和彻底。而且在交流过程中，也要求不能仅仅限于疾病的知识宣教，否则就显得过于刻板和生硬，需要医护人员像朋友聊天一样的，将医学之外的事情纳入到交流内容中，让患儿或者监护人可以暂时忽略医患的身份，代之以朋友的感觉。本研究中还强调了同龄儿童之间的互动作用，这种病友之间的游戏互动和交流，又可以进一步的使患儿的身心得到放松，使不良情绪得到缓解。

家属满意度调查结果显示，观察组患儿满意度明显高于对照组(P<0.05)。PDCA循环模式护理管理方法的指导下，无论是患儿还是监护人，在住院期间拥有了与医护人员更多的交流机会和更大的交流深度，这也直接促进了双方的认同感增加，医护人员可以对患儿的病史，治疗情况等拥有更为深刻的了解，监护人也更加体谅医护人员工作的不易。由于PDCA循环模式护理管理方法的主要强调了对于心理的干预[17-18]，因此患儿和监护人的情绪反应得到了很大的缓解，心理的稳定是获得良好疗效的基础，该种方式下可以保证患儿以一种积极主动的心态接受治疗，并且治疗的依从性上升，获得更好疗效的概率增加，当然满意度也会呈现增高的趋势。

国内部分学者也得到与本研究相似的结果，认为PDCA循环模式护理管理可显著提升家长对疾病的了解，并在护理人员协助下对患儿饮食习惯、心理状态等方面进行干预，有助于患儿预后恢复。但以往对于PDCA循环模式的研究主要集中于单病种的研究，而本研究率先将其应用于小儿内科护理管理中，涉及病种较多，护理人员需付出更多的精力与时间，在PDCA执行过程中内容更丰富，更具有系统化，同时也为PDCA在小儿内科护理管理中的应用提供了依据。

综上所述，PDCA循环模式护理管理方法能够促进小儿内科患儿不良情绪的改善，提高治疗依从性，改善家属不良情绪，提高家属满意度，值得广泛推广和应用。但本次研究也有不足之处，未对护理人员的学历及分配方面进行探究，且研究对象例数较少，因此需要在今后的研究中更为深入全面地探讨PDCA循环干预在小儿内科护理中的应用价值。