Angiojet药物机械偶联血栓清除术治疗下肢深静脉血栓形成的探讨*

肖亦明， 莫灿均， 曾汉强， 张志成， 谭志斌， 范惠双

东莞市人民医院介入科(广东东莞 523000)

近十余年来，急性下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)的发病率呈上升趋势，而其严重的并发症如肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE)病例也逐年增加[1]，成为住院患者非正常死亡的重要因素，严重危害患者的生命。同时，因DVT造成的血栓后综合征(post thrombotic syndrome,PTS)长期困扰患者，影响患者的生活质量。接受传统治疗手段如单纯抗凝治疗的DVT患者PTS的发病率达50%[2]，故DVT腔内手术治疗日益受到重视。我院自2016年10月开展Angiojet药物机械偶联血栓清除术治疗DVT，取得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年10月至2018年5月我院收治56例混合型DVT患者,均经下肢血管彩色多普勒超声检查及下肢深静脉造影确诊为混合型DVT(图1)，并行双髂静脉及下腔静脉CT静脉成像(CTV)检查，其中48例诊断为Cockett综合征(图2)。56例患者一般情况见表1。具体病因: 16例患者无明显诱因,12例骨折患者术后、8例孕产妇产后发病，5例乘坐长途汽车后发病, 4例患者软组织损伤后，3例股静脉留置临时透析管后发病，3例患者因长时间打麻将后出现右下肢肿胀, 2例患者妇科手术后。

A：左股腘静脉血流停滞，见血栓充盈；B：左髂股静脉内大量血栓填充；箭头所指为左髂股静脉见充盈缺损

图1术前左下肢深静脉造影

1.2 治疗方法 56例患者均完善术前检查，排除存在抗凝禁忌证，即予足量抗凝治疗抗凝治疗，即皮下注射低分子肝素0.1 mL/(10 kg·次),每12 h 1次,出院后予华法林(或利伐沙班)抗凝治疗2年。所有患者都接受介入治疗,包括下腔静脉滤器置入术、Angiojet药物机械偶联血栓清除术, 42例行髂静脉球囊扩张术及支架植入术，术后停留溶栓导管行导管接触溶栓术；其中32例急性DVT患者接受“一站式”深静脉血栓解决方案治疗，“一站式”血栓解决方案[3]共4步：第1步经健侧股静脉行Aegisy腔静脉滤器植入术；第2步经患肢深静脉入路以Angiojet导管行溶栓、取栓；第3步解决髂静脉狭窄等病变，即行球囊扩张、支架植入术；第4步取出滤器；一次手术完成急性DVT的治疗。

1.2.1 下腔静脉滤器置入术 56例患者取栓前均植入下腔静脉滤器，52例经健侧股静脉入路植入Aegisy腔静脉滤器(先健公司，中国), 4例经右颈内静脉(下腔静脉漂浮血栓)入路植入Gunther Tulip腔静脉滤器(COOK公司，美国),植入滤器前分别行下腔静脉、左右肾静脉并造影，根据下腔静脉宽度选择适合滤器, 并确定滤器植入位置(低位肾静脉开口以下5～10 mm)，植入后再行下腔静脉造影了解滤器形态、位置。

A：冠状位; B:矢状位CT; C:横断面; D:髂动静脉四维重建; 右髂总动脉压迫左髂总静脉引起管腔变窄，左髂总、外静脉血栓充盈；箭头所指为左髂总静脉受压变窄。

图2 Cockett综合征Ⅰ型术前CT显像

1.2.2 Angiojet药物机械偶联血栓清除术 患者取仰卧位，经患侧足背静脉行下肢深静脉造影，局麻后穿刺靶血管(患侧腘静脉、或膝下深静脉)成功并置入6F血管鞘，经血管鞘行静脉肝素化，导管配合泥鳅导丝通过血栓段的深静脉，进入下腔静脉，交换送入260 cm工作导丝(硬泥鳅导丝)，送入solent Omni导管，顺血流方向全程血栓段深静脉喷洒尿激酶(尿激酶25～50万U+生理盐水50 mL)，其后等待时间15 min；再予solent Omni导管(应用500 mL生理盐水+2 500 U 肝素)顺血流方向进行血栓抽吸，

表1 56例混合型DVT患者的一般情况

*中位数(最小值，最大值)

速度1～2 mm/s。取栓时间：完全闭塞DVT≤480 s；部分闭塞仍有血流DVT≤240 s。

1.2.3 导管接触性溶栓术(CDT) 介入治疗后，患侧深静脉如仍有残余的血栓，经患侧血管鞘送入溶栓导管，返病房后继续尿激酶溶栓治疗, 用量(60～100)万U/d, 共3～5 d。

1.2.4 PTA及支架置入术 经Angiojet溶栓、取栓后，部分经CDT治疗3～5 d后，如果下肢造影发现患侧髂静脉、股总静脉重度狭窄或闭塞，行静脉血管成形术，同期行支架置入术(图3)。

A、B：左股腘静脉血流通畅，管腔光滑，左股静脉静脉瓣见少量充盈缺损；C：左髂静脉支架植入术后，髂静脉血流通畅；箭头所指为左股总静脉见少量血栓

图3术后左下肢静脉造影

1.3 手术疗效评价指标[4](1)痊愈:症状消失,患肢深静脉血流通畅，未见血栓残留；(2)显效: 症状明显缓解,患肢深静脉血流通畅,见少量血栓残留，管壁欠光滑，血管内径≥70%； (3)有效：症状有所减轻，患肢仍有肿胀，造影示明显血栓残留，血管壁明显不光滑，血管内径<70%；(4)无效: 症状无缓解，患肢深静脉造影与术前比较无变化。

1.4 Villalta′s评分 患者出院后3、6、12、24个月进行门诊随诊，完成Villalta′s评分[5]，评分方法详见表2，根据患肢症状及体征11项评分的总和判断患者是否合并PTS，根据Villalta′s总评分评估其严重程度：(1)轻度5～9分；(2)中度10～14分；(3)重度≥15分；合并溃疡者，无论总评分是否≥15分，均为重度PTS。

表2 Villalta′s评分 分

1.5 随访 56例DVT患者出院后均接受门诊随访,拟随访24个月，截止2019年4月随访时间为11～24个月。服用华法林患者每个月均复查凝血四项，所有患者术后3、6、12、24个月均复查D-二聚体、双下肢及腹部大血管彩色超声检查。

2 结果

2.1 下腔静脉滤器的手术结果

2.1.1 植入滤器 取栓前，56例DVT患者植入可回收下腔静脉滤器，植入位置正确，造影显示滤器展开良好，无倾斜及扩张不良，对下腔静脉血流无影响，下腔静脉管腔正常，未见管壁损伤；

2.1.2 取出滤器 56例患者均在2周内取出滤器，其中“一站式”血栓解决方案治疗的32例DVT患者第1次手术即经滤器输送鞘取出滤器。

2.1.3 滤器拦截血栓结果 术中造影示取栓后12只滤器内大块血栓停留，其中2例引起滤器内血流缓慢，均经CDT治疗3～5 d后造影血栓完全溶解；在取出56只滤器内，20只滤器发现少量血栓。

2.2 介入手术的疗效 在取栓及溶栓3 h～3 d后所有患者均感患肢肿胀明显减轻，3 d后肿胀基本消失，术后3 d复查下肢静脉造影。术后疗效：痊愈38例，显效15例，有效3例，无效0例。

2.3 并发症 术中及术后未出现肺动脉栓塞症状及严重出血现象。13例患者术后溶栓过程中患肢静脉穿刺点血管鞘周围少量渗血，3例下肢重度肿胀患者穿刺点大量渗液，3 d后肿胀消退，渗液消失。

2.4 随访情况 (1)晨起时56例患者均无患肢肿胀、乏力等症状；32例急性期及13例亚急性期患者均无不适，未发生PTS；12例慢性深静脉血栓急性发作患者活动后患肢轻度肿胀、伴乏力，休息后缓解，其中5例慢性型DVT患者术前诊断PTS，术后患者症状及减轻，评分降低，其中轻度PTS 4例、中度PTS 1例，5例慢性DVT急性发作患者患侧小腿靴区仍有色素沉着并脂质硬化，局部浅静脉扩张，但未见溃疡形成，诊断为血栓形成后综合征(表3)；总体PTS的发生率为8.9%。(2)56例DVT患者术后复查下肢静脉彩超，血流通畅，支架内血流顺畅，未见血栓残留，与出院时彩超对比深静脉通畅程度未见明显改变，髂股静脉或支架段静脉通畅，未见新血栓形成(图4)。

表3 不同分期DVT患者的PTS发生率比较 例(%)

3 讨论

在临床工作中，DVT是常见病及多发病，而且发病率有逐年上升趋势[1-2],其危害性较大， DVT患者约40%并发PE,在 PE 确诊后的1个月内, 病死率高达12%，为住院患者突发死亡的重要病因；即使DVT患者接受正规抗凝治疗, 仍有50%机会患上PTS[2],患肢出现肿胀、疼痛、色素沉着、溃疡, 严重时可出现“老烂腿”，严重影响患者的工作及生活。

DVT 的治疗一直存在争议，目前国内外尚无达成共识的治疗方法，大部分患者仍选择单纯抗凝等保守治疗，但极高的PTS发生率让临床医生不得不改变治疗策略。近10年来,外周血管腔内治疗技术的迅猛发展,外周动脉腔内技术也开始广泛应用于DVT的治疗，经过不断的尝试和临床研究, DVT腔内治疗创伤小、恢复快、耐受性佳等优势逐渐突显，其优越性和重要的临床价值也逐步让患者及临床医生接受。但这些技术在临床上的使用仍存在许多问题, 尤其是各项技术的适应证如何掌握，缺乏多中心的前瞻性临床研究及大样本远期随访、疗效的评定等问题仍亟待解决。

其中下腔静脉滤器植入争议性最大，其绝对适应证[6]：PE或下腔、髂股腘静脉血栓形成的患者出现以下情况之一者：抗凝治疗禁忌证者；抗凝治疗过程中发生出血等并发症；充分的抗凝治疗后仍复发PE和各种原因不能达到充分抗凝者。近期各学科关于下腔静脉滤器使用的专家共识仍存在争议[6-7], 介入放射学的专家共识建议下列情况应该植入滤器：急性DVT，行CDT溶栓和取栓时；下肢DVT同时合并PE；髂、股静脉或下腔静脉内有游离血栓或大量血栓；易栓症且反复发生PE者。而血管外科的专家共识仅在患者合并下腔静脉、髂股静脉漂浮性血栓的情况下取栓手术前可以考虑术前放置临时或者可回收型下腔静脉滤器。结合本研究入组的56例患者，全部患者均植入滤器，术中及术后均没出现症状性PE,而12例患者取栓后造影见滤器内大块血栓停留，其中2例引起滤器内血流缓慢，而且在取出56只滤器内，20只滤器发现少量血栓，由此可推测如果缺少下腔静脉滤器保护，取栓过程中20余例患者可能会发生PE,而且致死型PE发生率接近10%，这将严重威胁患者的生命，故下腔静脉滤器植入在血栓治疗过程中能有效保护患者，避免严重PE的发生。Konstantinides等[8]研究显示，DVT采取机械取栓术治疗发生症状性PE的概率为17%,滤器置入术可使PE发生率由60%～70%下降至0.9%～5%，因此，行下腔静脉滤器植入术明显降低PE的发生，保护患者的术中安全，但目前国内外关于下腔静脉滤器植入术仍缺乏前瞻性的临床研究，故滤器植入争议较大。本组56只滤器在2周内全部成功取出，取出后下腔静脉造影全部提示下腔静脉血流通畅，血管管腔光滑，未发现下腔静脉穿孔或夹层等损伤，提示下腔静脉临时滤器植入对血管损伤较小，对血流动力学无明显影响，该技术在DVT治疗过程中的应用是安全、有效的。

A：左股静脉血流通畅；B：髂静脉支架内血流顺畅；箭头所指为股总静脉及髂静脉支架内未见新鲜血栓

图4随诊下肢静脉彩超复查

AngioJet系统[9]是利用伯努利原理，通过导管高速喷射肝素盐水粉碎血栓，使头端内部根据产生较大负压，从而经头端流入孔吸入血栓，继而在导管内部将血栓击碎、排出。同时高速喷洒溶栓药物、软化血栓的作用，提高取栓效率。本组资料包括予“一站式”血栓解决方案治疗32例下肢急性DVT患者，因为起病时间短，均为新鲜血栓，故术中能完全取出血栓，显示髂股静脉闭塞病变，同期行球囊扩张及支架植入，使髂股血流恢复通畅，并同期取出滤器，患者取栓术后马上感觉患肢肿胀及疼痛缓解，术后几小时患肢肿胀症状基本消失，提示Angiojet药物机械偶联血栓清除术对急性深静脉血栓形成疗效显著，越新鲜血栓清除率越高，并且大大缩短患者治疗周期，减少患者术后溶栓时间，能明显减少溶栓剂的用量，同时降低患者出血的风险。

本组资料13例亚急性深静脉血栓、11例慢性深静脉血栓形成急性复发Angiojet药物机械偶联血栓清除术取栓后，仍有大量血栓形成残留，深静脉血流动力学恢复并不显著，术中采用球囊扩张及猪尾巴导管碎栓，配及导引导管取栓，并经术后CDT溶栓治疗3～5 d，仍取得良好疗效，对比单纯CDT溶栓治疗，Angiojet药物机械偶联血栓清除术能明显减少血栓负荷，同时减少尿激酶用量，减少出血风险。

Angiojet药物机械偶联血栓清除术取栓后均出现不同程度血红蛋白尿，大部分患者术后1～2 d尿液恢复正常，但报道[10]有部分患者出现肾功能衰竭，因此，术前需重点关注肾功能，术后也需要严密监测肾功能变化，同时，术前水化，术中减少造影剂的用量，术后碱化尿液，能有效减轻肾功能损害，本组56例患者全部进行术前肾功能评估，术中术后做好护肾措施，故所有患者术前后肾功能对比，并未发现明显改变。根据Angiojet药物机械偶联血栓清除术作用原理，高速喷射的盐水易引起血栓中的红细胞破裂，血红蛋白进入血液并经肾小管排泄，大量血红蛋白尿会引起肾小管堵塞从而损害肾功能，因此，如何减少血红蛋白产生、尽量清除取栓术中产生的血红蛋白至关重要。本组资料56例患者均为髂股静脉全闭塞病变，Angiojet喷洒尿激酶后需等待15 min，这时间段我们采取其他方式碎栓，如球囊扩张、猪尾巴导管碎栓，提高取栓效率，以缩短Angiojet取栓时间，同时，顺血流方向取栓也有效清除破碎的红细胞，从而清除游离的血红蛋白，减少其进入体循环，减轻对肾功能的损害。我们在术中发现，当髂股静脉血流恢复通畅时，使用Angiojet清除残留血栓对血流动力学影较大，部分患者出现胸闷、心悸等症状，也监测到血压明显升高，因此，合并髂静脉受压综合征DVT患者，先尽量在取栓手术结束后，再进行球囊扩张及或支架植术，能明显减轻患者心悸等症状，也减少血红蛋白进入体循环，减少血红蛋白尿的产生。本组56例术中术后均未出现症状性PE，也未出现严重出血，提示在下腔静脉滤器保护下，Angiojet药物机械偶联血栓清除术治疗DVT非常安全。

Garcia等[11]报道，在DVT的治疗中，机械取栓能有效恢复静脉血流，明显降低PTS的发生率，并明显优于CDT，而CDT在降低PTS的发生方面即明显优于保守治疗，本组32例急性DVT及13例亚急性DVT患者，随访13个月以上，至2019年4月均未发生PTS，5例慢性DVT急性发作患者PTS的症状较前明显减轻，本组研究Angiojet药物机械偶联血栓清除术对降低DVT患者PTS的发生率，并明显减轻PTS的症状，对PTS的治疗效果显著。

综上所述，Angiojet药物机械偶联血栓清除术对急性DVT疗效显著，而对亚急性及慢性DVT，也能减少血栓负荷量，结合其他技术，也能取得较好效果，能为DVT的综合介入治疗创造有利条件。因此,在下腔静脉滤器保护下Angiojet药物机械偶联血栓清除术是治疗DVT的有效方法,值得在临床上广泛推广应用。