老年肱骨近端粉碎性骨折人工半肩关节置换与 philos钢板内固定的疗效比较

孙庆华， 马文泽， 李文成， 丁尔勤

天津港口医院骨科(天津 300456)

肱骨近端骨折是一种很常见的关节内骨折，近年来随着交通事业和人口老龄化的发展，肱骨近端骨折逐渐向老年和粉碎型发展。本研究回顾性分析自2015年5月至2019年5月收治的38例老年肱骨近端粉碎性骨折的患者，单号收入院的13例患者(关节置换组)采用半肩关节置换治疗，双号收入院的25例患者(内固定组)采用切开复位philos钢板内固定治疗。将两者的临床疗效和术后情况做一对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究共纳入患者38例,其中男15例，女23例，关节置换组男11例，女14例；内固定组男5例，女8例。年龄60～89岁，平均(70.3±3.7)岁,关节置换组平均(71.2±3.3)岁，内固定组平均(69.1±4.9)岁。骨折位于左侧18例，右侧20例。致伤原因：跌倒伤18例，交通事故伤8例，高处坠落伤12例,均为新鲜骨折。骨折按Neer分型，半肩关节置换组：Ⅲ 型5例，Ⅳ 型8例；philos钢板内固定组：Ⅲ 型12例，Ⅳ 型13例。术前两组患者性别、年龄、骨折类型、致伤原因等的比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 纳入标准: (1)外伤史明确，且均为新鲜骨折；(2)年龄≥60岁；(3)Neer分型为Ⅲ、Ⅳ型骨折；(4)无肩部神经、血管损伤，且肌力正常；(5)患者全身情况能耐受该手术。

1.3 排除标准 (1)开放性或病理性骨折；(2)Neer分型为Ⅰ、Ⅱ型骨折；(3)合并其他疾病无法耐受手术者；(4)合并其他部位骨折者；(5)没有随访记录者。

1.4 方法

1.4.1 术前准备 入院后患肢制动，术前完善常规X线、CT等检查，Neer分型Ⅳ型者还要进行肩关节MRI检查，正确评估手术的耐受性和术后的康复能力，排除手术禁忌证。

1.4.2 手术方法 全麻或颈丛麻醉生效后，患者采用沙滩椅位，患肩垫高，术区常规消毒铺巾。选择三角肌、胸大肌间隙入路，术中保护头静脉、腋神经。

内固定组:显露肱骨近端骨折块，清除骨折断端间血肿及肉芽组织，复位骨折断端，复位满意后用克氏针临时固定，放置philos钢板，依次拧入数枚螺钉固定钢板，通过C型臂透视确认骨折复位满意且无螺钉穿出关节面后，放置引流管，冲洗并缝合切口。

关节置换组: 切开关节囊，取出肱骨头并测量其直径，清除骨折断端间血肿及游离的骨块，保留肱骨大、小结节及其附着的肌肉组织，标记并切断肩袖，肱骨髓腔扩髓并插入假体，安装肱骨头假体试模，确定假体高度及肱骨头后倾角度，取出试模，冲洗并擦干髓腔，充填骨水泥后植入假体，重建大小结节、修复肩袖，放置引流管，并逐层关闭切口。

1.4.3 观察指标与评分标准 (1)对两组患者的性别、年龄、骨折类型、致伤原因等术前一般资料进行比较；(2)对比分析两组患者的术前准备时间、手术时间及术中出血量；(3)对患者术后第1、3、6、12个月分别进行随访，记录各时间段患者的Neer评分，采用肩关节Constant评分系统对患者末次肩关节功能进行评分；(4)记录两组患者术后并发症发生情况并对优良率进行评价。

2 结果

2.1 随访情况 所有患者经过10～15个月随访，平均(10.3±1.8)个月，随访率100%。

2.2 两组围手术期指标的比较 关节置换组平均术前准备时间要高于内固定组，手术时间及术中出血量低于内固定组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

项目例数术前等待时间(min)手术时间(min)术中出血量(mL)Constant评分内固定组132.87±1.4294.5±11.7318.3±47.677.5±4.6关节置换组253.43±2.1387.3±9.8283.5±43.876.3±3.7P值7.64-14.22-223.21-11.08t值<0.05<0.05<0.050.12

2.3 两组术后随访评分的比较 两组患者术后第1、3、6个月时，关节置换组的Neer评分高于内固定组，差异有统计学意义(P<0.05)；而术后第12个月，两组患者间的Neer评分接近，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2；末次随访时两组患者的肩关节Constant评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

项目例数治疗前治疗后术后1个月术后3个月术后6个月术后12个月内固定组1349.32±4.4153.52±6.3757.37±5.1568.15±4.4677.63±4.3780.71±1.18关节置换组2548.56±3.3766.33±5.5669.73±6.7872.68±6.6576.34±5.5878.22±2.23P值-5.4614.3313.257.24-8.29-2.27t值0.27<0.001<0.001<0.0010.170.32

2.4 两组术后并发症及优良率的对比 内固定组的总并发症发生率要明显高于关节置换组，差异有统计学意义(P<0.05)；但在优良率方面，内固定组要低于关节置换组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3、4。

表3 两组术后并发症的比较 例

表4 两组术后优良率的比较 例

3 讨论

肱骨近端骨折是临床上常见的一种骨折类型，对于其具体的手术方式仍未达成共识，有些学者主张切开复位内固定，因其技术成熟、结构稳定[1]。还有一些学者认为与其先行骨折内固定，待其发展到肱骨头坏死再行二期手术，不如一期行肩关节置换将问题一次性解决[2]，让患者尽快重获肩关节功能，改善生活质量。

通过表1的比较结果我们发现，人工半肩关节置换组术前准备时间要长于philos钢板内固定组，其主要因为选择手术方式前要综合评估患者的身体状况、肱骨头骨折粉碎移位情况及骨质疏松程度等[3]。考虑行肩关节置换的患者骨折多为Neer分型的Ⅳ型且伴有严重骨质疏松，损伤较重，术前需要完善CT、MRI等多项检查，对患者进行综合评估。同时，患者对肩关节置换还要有一个逐步的心理接受过程。

在手术时间方面，半肩关节置换组相比于philos钢板内固定组更有优势[4]。这也与我们的研究结果相一致。因为philos钢板内固定组术中需要分离保护的血管、神经等组织较多，加上老年患者骨质疏松、骨强度降低，骨折粉碎严重，导致复位固定都比较困难[5]。同时还需要不断地进行透视来调整螺钉的长度与角度，浪费了大量时间。而半肩关节置换不需要对骨折块进行复位和关节面的重建，大大节约了手术时间。在术中出血量方面，半肩关节置换组要显著低于philos钢板内固定组。考虑可能跟关节置换组手术时间短，术中软组织剥离较少，假体及骨水泥快速封闭髓腔减少了髓腔内出血有关[6]。

复杂肱骨近端骨折治疗的终极目的是恢复肩关节的解剖形态、重建力量平衡，早期消除或缓解骨折带来的疼痛，最大程度地恢复受累肩关节的功能和稳定性[7]。我们通过表2的研究发现：关节置换组患者术后早期疼痛缓解明显、功能恢复较快，而philos钢板内固定组患者术后早期疼痛症状缓解不明显、功能恢复较慢，但后期总体功能恢复与肩关节置换组无明显差异。考虑其原因可能是骨折内固定由于术中复位与固定都比较困难，必然会增加肩关节周围组织尤其是肩袖的损伤，引起肩关节术后疼痛[8]，使患者对肩关节锻炼有一种抵触情绪而不能得到有效的康复锻炼，老年人骨质通常较差，患肩术后还要长时间处于制动的状态，必然影响功能的恢复。而与之相比，人工半肩关节置换由于术中不需要进行骨折复位，软组织剥离相对较少，术后肩袖能得到很好的修复，使其术后能迅速缓解疼痛，且功能恢复较快，对老年患者更有利[9]。

切开复位内固定可最大程度的保留骨量，为肱骨近端骨折的解剖重建提供保障，但随着philos钢板的广泛应用，其缺点也逐渐显露[10]。因肱骨近端复杂骨折一般多为老年患者，手术前就没考虑将内固定取出，肩关节又是人体活动度最大的关节，长时间的活动必然会造成金属疲劳，导致螺钉断裂、穿出，骨折粉碎严重又会导致肱骨头缺血坏死的发生，从而导致继发性肩关节功能的丧失，必须经过再次手术治疗。据相关文献报道，复杂肱骨近端骨折术后16%～67%的患者会出现螺钉断裂、移位，4%～55%的患者会发生肱骨头缺血性坏死[11]。这也是导致患者术后晚期出现肩关节疼痛，肩关节功能下降的主要风险因素[12]。因此，有学者认为老年肱骨近端复杂的Ⅲ、Ⅳ型骨折不主张行切开复位内固定治疗，而更多的支持早期行半肩关节置换[13-14]。我们通过研究发现，虽然半肩关节置换术后并发症的发生率相比于philos钢板内固定要低，但仍存在一些无法忽视的缺点，如大小结节的位置异常、关节不稳、术后再骨折、假体松动等，将面临二次翻修，这对于基础疾病较多，手术耐受力较差的老年患者来说有较高的风险。

老年肱骨近端骨折术后肩关节功能的恢复，除了手术方式的选择外，更离不开早期的康复训练和物理治疗[15]，一般早期在无痛的基础上尽早进行被动与主动运动。philos钢板内固定术后患者早期因肩关节疼痛及长时间处于制动状态，导致肩关节得不到有效锻炼，Neer评分较低，但到后期，由于骨折的逐渐愈合，肩关节疼痛的消失，活动度逐渐加大，Neer评分和Constant评分也与半肩关节置换组患者相当。

老年肱骨近端复杂的Ⅲ型骨折患者，目前没有确切的证据显示哪一种手术方案更具有优势，临床中需要根据患者的年龄、骨折类型、术后期望值及自身对每种手术的熟练程度，合理的选择治疗方案。但是针对于Ⅳ型患者我们建议术前可以多考虑行半肩关节置换。本研究也存在一些不足：比如纳入的病例数量有限，随访时间不长，长期效果有待进一步研究。