含银封闭式负压引流治疗开放性伤口的临床研究

赵斌， 褚庆玉， 安玉章, 杨庆圆

1重庆慎安医院骨科(重庆 400000)； 2重庆市人民医院健康管理中心(重庆 400014); 3重庆医科大学附属第三医院骨创中心(重庆 400012)

近20年来，封闭式负压引流治疗(Negative pressure wound therapy，NPWT)已成功应用于各种伤口的治疗，不但能有效地防治伤口感染、促进伤口愈合，还能促进慢性难治伤口的愈合、减少住院费用[1]，而对于严重感染创面，NPWT仅作为控制伤口感染的辅助治疗方式。与传统的干、湿敷料相比，NPWT治疗后革兰阳性细菌数量增加。因此，NPWT应与连续的外科清创术和(或)适当的抗菌药物治疗结合使用，以解决伤口感染。随着NPWT技术的进步，目前含银聚氨酯的NWPT应运而生。银的抗菌活性已被广泛应用于控制伤口感染[2]。银离子具有很高的活性，与细菌中带负电荷的分子相互作用从而使细菌DNA复制中断，尽管银敷料已被证明可以减少各种类型伤口的感染，但对银浸渍NPWT抗菌效果的研究只有少数病例公布，银浸渍NPWT抗菌作用的研究使它可能有助于感染控制[3]。笔者将含银浸渍NWPT与传统NPWT用于开放性伤口的治疗，对比细菌生长情况，研究发现：含银浸渍NWPT能明显抑制细菌生长，促进创面愈合。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年6月至2018年10月我科共收治急、慢性开放性创面66例，其中男44例，女22例。按创面治疗方法的不同分为两组：常规封闭式负压引流组，简称常规负压组(n=31)；含银封闭式负压引流组，简称银浸渍组(n=35)。纳入标准：(1)20～80岁；(2)诊断为创伤性软组织伤口，不适合立即重建(即初次修复、皮肤移植或皮瓣)。排除标准：(1)对任何形式的银过敏者禁用含银敷料；(2)对孕妇，哺乳期妇女；(3)有已知的不良医疗依从史；(4)证实有外周动脉疾病；(5)中度贫血、低蛋白血症(白蛋白<30 g/L)；(6)自身免疫性疾病，或已知或疑似恶性肿瘤；(7)精神异常；(8)伤处有先天畸形者。见表1。

项目常规负压组(n=31)银浸渍组(n=35)P值性别(例)0.333 男2022 女1113年龄(岁)48.0±15.150.7±16.90.166高血压[例(%)]9(29.0)6(17.1)0.333糖尿病[例(%)]6(19.3)7(20.0)0.333吸烟[例(%)]10(32.2)13(37.1)0.083体质指数(kg/m2)24.3±3.026.4±2.70.017伤处面积(cm2)14.3±6.213.6±5.80.075血红蛋白(g/L)138.4±14.8137.8±7.3 0.781白蛋白(g/L)41.7±5.440.3±4.70.327骨折[例(%)]14(45.1)15(42.8)0.078

1.2 治疗方法 患者知情同意原则，随机分组，常规行清创手术，清创前留取伤口拭子和创面组织送细菌培养。对于大面的皮瓣撕脱伤患者，清创时彻底清除皮下脂肪组织、失活的肌肉组织，尽可能地将皮瓣修建成中厚皮瓣，并间断缝合，在皮瓣上点状开窗。分别覆盖传统聚乙烯醇合成的医用泡沫敷料、浸渍银阴离子敷料与创面大小相等，覆盖创面后用75%的酒精涂擦创面周围正常皮肤，起到脱脂的作用，待酒精挥发干净后覆盖3M贴膜，封闭后打开中心负压或是引流瓶，将负压调至16.7～26.7 Kpa(125～200 mmHg)[4]。术后第1、2、3、4周分别取伤口拭子、组织培养、泡面敷料、冲洗液送细菌培养。

1.3 疗效评估 观察指标是两组的生物负载数量和细菌生长率，根据每周培养阳性率进行评估，以及次要措施包括伤口位置细菌定植的差异，以及敷料和细菌定植的负/正转换。

2 结果

4个部位革兰阳性菌的培养阳性率：银浸渍组的细菌生长率在第1周显著升高。随着治疗的进展，银浸渍组的细菌生长率低于常规负压组，随着时间的推移，这种差异变得更加明显。在最后1周的培养随访中，银浸渍组的细菌生长显著下降。实验中两组阳性菌2周达到峰值。见表2、图1。

表2 两组创面革兰阳性菌培养占比 %

3 讨论

NPWT是目前临床上各种伤口的首选治疗方法，其机制包括创面充分引流、增加创面血流灌注量、机械牵拉促进伤口愈合、促进增殖细胞因子的表达、促进血管再生、保持创面湿润的微氧环境以增加伤口周围的血流，改变伤口生物化学，减少细菌负荷[5]。其次，银离子敷料有助于吸附细菌和吸收细菌内毒素，增强抗感染效果[6]。早期一份报告指出，在接种表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌的猪伤口中，NWPT的使用减少了创面细菌负荷[7]。目前研究表明，含银负压引流敷料显著缩短治疗周期和减少创面清创手术次数[8]。

目前，临床研究虽然已经认识到NPWT通过伤口充分引流和减少局部和全身细菌负荷对感染伤口细菌清除的有效性，但NPWT只是目前治疗伤口感染的辅助治疗方法，不能替代传统清创以及抗菌药物在临床中的应用，因此，感染伤口仍然被认为是NPWT的相对禁忌证。临床上对具有抗菌活性的NPWT的发展提出了越来越高的要求。银浸渍的NPWT中的聚氨酯泡沫在水湿润时在伤口表面上释放银离子，银是一种众所周知的抗菌剂，可以显著减少感染[9]。各种含银或镀银敷料已开发出来，以减少污染伤口中的微生物，并防止进一步的感染，对抗菌效力进一步得到临床证明[10]。在本研究中，观察到的具统计学意义的结果是细菌生长呈负变化趋势，同时银浸渍组细菌生长持续下降。尽管常规负压组的细菌生长率也降低了，但银浸渍组的减少更为明显，随着时间的推移，细菌定植率的差异也很明显。最初，银浸渍组的细菌生长速度明显高于常规负压组(90.0%vs50%，P=0.001)，但随后下降(37.5%vs25.0%，P=0.023)。

A:伤口拭子；B:创面组织；C:泡沫敷料；D:冲洗液

通过本研究中创面组织培养结果显示，银浸渍组细菌生长率显著降低。此外，银浸渍泡沫的效果也证实了显著降低细菌定植率。在感染方面，目前关于银浸渍NPWT作为最终封闭或覆盖创面的研究显示，与传统NPWT相比，抗菌效果更好。所以在感染创面中使用含银的NPWT不但有效地降低细菌负担，而且有助于创面肉芽组织生长，促进创面愈合[11]。

在对敷料培养微生物学研究中，NPWT治疗以前被认为只对根除假单胞菌有效[12]。Stinner等[2]比较了传统NPWT与NPWT和银浸渍纱布的组合，并评价了它们在污染骨折模型中对金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌的抗菌效果。研究发现常规NPWT组和联合组敷料细菌在2周达到高峰，而传统NPWT的峰值明显高于银浸渍组，有效作用时间长，含银离子敷料在菌体失去活性以后，银离子又从菌体中游离出来，重复进行杀菌活动，抗菌效果更持久[13]。

这些结果与之前的研究结果一致，即NPWT可能减少细菌数量的，但传统NWPT使用2周后革兰阴性杆菌明显的增加。本研究中使用银浸渍NWPT能明显的减少革兰阴性杆菌的数量[14]。通过控制创面感染有助于伤口愈合。本研究证实银浸渍NWPT有较好的抗菌作用，从而提高细菌清除率[15]。最近的一项共识指出，银敷料可以减少生物负担，并可能成为各种感染伤口的抗菌屏障[16]。

当然，银浸渍NPWT的使用也有一些注意事项：(1)不能替代创面清洁、清创和全身抗菌药物的使用；(2)小剂量银反复使用易产生耐药性；(3)长时间(>30 d)或大面积(>30%体表面积)，应定期监测血清银或尿银水平，以防发生毒性反应[17]。

本研究发现，含银浸渍NWPT用于开放性伤口的治疗时，较传统NPWT更能明显地减少伤口的细菌负荷、有效地清除细菌，促进创面愈合，是一种较为理想的治疗方式，值得推广应用。