基于纽曼系统护理模式的健康教育应用于肠造口患者的效果评价

张晓华

宁波开发区中心医院外科(浙江宁波 315800)

随着我国人群生活水平的不断提升，饮食结构出现较大幅度的转变，再加上作息规律的变化、环境因素、遗传因素等的共同影响，肛肠疾病的发病率与患病率呈现出逐渐增多的可怕趋势。对于部分病情较为严重的患者，尤其是直肠癌之类的恶性肿瘤，大部分采用彻底切除病灶的手术方法进行治疗，对于术后的处理，就以肠造口为主[1-2]。所谓肠造口的医学定义是在对患者的手术过程中，将已经病变的肠段切除，将选定的肠道的一小段在腹部合适的位置拉出来并进行翻转，而后缝合在腹壁上，人为制造出一个具有开口的肠乳头[3-4]。该种操作又被俗称为人工肛门。肠造口操作的目的是使肠道内容物可以找到一个出口完成排出，降低肠梗阻的风险，保护远端肠道的吻合口，促进肠道疾病的恢复[5]。该种造口术虽然挽救了若干患者的生命，但是该操作违背了人体的客观规律，使排泄途径出现异常，极大地毁坏了患者的自我形象，而无法控制的排泄和其导致的异常气味，也进一步使患者的心理压力增加，使得相当比例患者出现长时间的焦虑、抑郁等负面情绪[6-7]。而肠造口相关护理知识的缺乏以及操作的不规范等，也会导致造口周边出现皮肤感染等风险上升，使患者的生活质量进一步降低。而如何可以改善该种情况，就成为医学界的难题之一。在近些年以来，各种先进理念指导下的护理模式被应用于实际工作过程中，依托各护理模式的患者健康教育方法也在临床工作中显示了独特的优势。而纽曼系统护理模式就是其中较为经典的一种。该种模式下将患者视为独立的、开放的、系统的护理对象，分析压力源对于患者的影响，利用机体防御和干预措施等，对患者施行综合的干预，应对压力源[8]。该模式已经在若干方面取得了成功，但是将其作为理论指导的健康教育对于肠造口患者的干预效果，尚缺乏文献报道。有鉴于此，本研究选择在我院进行治疗的肠造口患者80例的资料进行分析，对基于纽曼系统护理模式的健康教育对肠造口患者的干预效果进行探讨，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2018年9月之间在我院进行治疗的肠造口患者80例的资料进行分析，本研究已经过医院医学伦理委员会的批准，患者与家属已签署知情同意书。纳入标准：(1)患者在医院成功完成肠造口的择期首次手术；(2)身体未患有严重合并症等可能对本研究结果造成影响的疾病；(3)按照医院给出的方案进行干预，数据完整可以进行分析；(4)意识清晰，可以进行正常交流。排除标准：(1)出现神志改变，无法配合治疗或者检查；(2)神经系统、免疫系统、消化系统等患有严重疾病，可能对研究的结果造成影响；(3)以往有肠造口手术史；(4)出院后生存期不足3个月。按照随机数字的方法将患者分为对照组(n=40)和观察组(n=40)。两组患者的一般临床情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

项目例数年龄(岁)性别(例)男女体质指数(kg/m2)受教育年限(年)对照组4037.19±8.82271322.42±2.4712.42±4.47观察组4038.07±9.78251522.05±2.6111.05±4.61t/2值-0.4230.2200.6511.349P值0.6740.6390.5170.181

1.2 方法 全部患者均在医院完成肠造口手术。在患者住院治疗期间常规给予日常行为指导以及心理护理，并遵医嘱完成肠造口的护理等常规基础护理操作。对于患者治疗期间的饮食、洗澡、运动、休息、排便等一系列的日常活动给予相应的指导和建议。教会患者如何对肠造口和周边的皮肤进行清洗，并且对完成手术后肠造口可能出现的异常情况以及处理应急处理措施进行讲解。

1.2.1 对照组 患者接受常规的健康教育，具体如下：在患者住院治疗期间向患者常规讲述所患疾病以及处置方法的相关知识，并且对患者的日常行为以及自护知识与技能进行讲解，患者出院后常规利用门诊复诊的机会进行随访。

1.2.2 观察组 患者在对照组患者基础上给予基于纽曼系统护理模式的健康教育，具体如下：(1)建立专业工作小组。以科室内护士长为组长，建立该种干预的小组，组成人员有本科室高年资护理工作人员和部分医师。由患者的主管医师对小组内人员进行肠造口的相关知识培训，组长对组内人员进行纽曼系统护理模式内容的培训，并利用头脑风暴法制定出本研究的具体干预方案，时间进度安排，意外处理计划和评估措施等。(2)患者压力源的评估与确认。入院后对患者的心理状态进行评估，由护理人员主动与患者进行沟通，对患者目前所承受的压力情况进行分析，制定出具有个体化特性的健康教育方法。在纽曼系统护理模式中将压力分为内在压力、人际压力和社会压力3个方面[9-10]。患者的内在压力指面对肠造口的操作，多数患者无法全面正确认识该项手术，再加上其本身罹患严重的肛肠疾病，因此普遍存在紧张、恐惧、悲观、失望等情绪。人际压力为患者由于疾病害怕同周围人接触，聚集参加日常社交活动，缺少战胜疾病的信心，产生拖累家人的内疚感。社会压力指患者担心高昂的费用所带来的沉重经济负担。(3)针对压力源的护理干预措施下的健康教育。在患者接受手术前，护理人员要尽力缓解患者的心理压力，防止已经确定的各类危险因素对患者的手术结果构成危害，树立患者恢复健康的决心与信念。在患者进行手术前的2 d，由护理人员向患者和家属发放关于肠造口的护理手册，并且利用病房中的平板电脑向患者播放肠造口的院内外护理措施注意事项。提供真实的肠造口模型和造口袋给患者，让患者与家属练习如何贴袋。在手术前1 d由医师完成肠造口定位，向患者和家属宣讲这种术前定位操作的重要性与必要性，现场指导患者自己完成贴袋操作，并在肠造口袋内放置少量的棉花与水，让患者初步具有肠造口袋的感觉。在讲解过程中，医护人员均需要利用通俗易懂的语言，使用富有亲和力和积极向上的态度与患者进行沟通，不能像照本宣科一样，将知识要点讲给患者完事。完成手术后第1天由组长和主管医师对造口袋进行更换，但是教患者的家属一起操作，协助将造口的底盘进行裁剪。在第2次对肠造口袋更换时，指导患者自己对底盘裁剪，由家属完成清洗和粘贴的过程，医护人员从旁指导。以后逐步改成由患者一个人完成更换肠造口袋的操作。当患者的肠道功能逐步恢复后，指导患者逐渐恢复为正常饮食，并注意饮食结构的合理与均衡，期间还包括对于患者社交活动，家属沟通以及日常生活的指导。患者出院之后，由小组工作人员对其进行延续性的追访，利用电话和微信平台，对患者所提出的相关问题进行回答。医院定期组织肠造口同病患者的交流会和专家讲座，医护人员需鼓励患者多参加此类活动。在患者住院治疗期间，定期根据所给予患者的健康教育内容，向患者提出疑问，让患者通过自己的理解和语言进行回答，表述和演示。制造轻松愉快的氛围，避免紧张情绪，但需要注意保护患者的隐私。对于患者及家属无法理解的问题或者掌握错误的信息进行澄清和再次宣教，直到搞清楚为止。两组的干预时间均为3个月。

1.3 观察指标 对两组出院时和出院后3个月的自护能力进行对比。使用自我护理能力测量表(exercise of self-care agency scale，ESCA)[11]对自护能力测定，该量表分为自我效能、自护知识、自护机能3个维度，分数越高代表自护能力越强。

对两组出院时和出院后3个月的焦虑与抑郁情况进行比较。使用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)[12]对焦虑情况进行评分，该量表共14个题目，采用0～4分的5级评分法，总分在0～56分之间，分数越高代表焦虑情况越严重。使用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)[13]对抑郁情况进行评分，该量表共17个题目，采用0～4分的5级评分法，总分在0～68分之间，分数越高代表抑郁情况越严重。

对两组出院时和出院后3个月的生活质量进行比较。使用健康调查简表(the MOS tiem short from health survey，SF-36)[14]对患者的生活质量进行测评，该量表分为生理智能、身体疼痛、精神健康、生理功能、情感职能、社会职能、一般健康状况、活力8个维度，分数越高表示生活质量越好。对两组患者的并发症情况进行对比。

2 结果

2.1 两组出院时和出院后3个月的自护能力比较 经过干预后，两组患者ESCA量表各个维度评分均增加(P<0.05)，在出院后3个月的组间比较中，观察组ESCA量表各个维度评分均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组出院时和出院后3个月的自护能力比较 分

t1值和P1值:对照组出院时后对比;t2值和P2值:观察组出院时后对比;t3值和P3值:两组出院时对比;t4值和P4值:两组出院后3个月对比

2.2 两组出院时和出院后3个月的焦虑与抑郁情况比较 经过干预后，两组患者的HAMA量表和HAMD量表评分均降低(P<0.05)，在出院后3个月的组间比较中，观察组的HAMA量表和HAMD量表评分低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.3 两组出院时和出院后3个月的生活质量比较 经过干预后，两组患者的SF-36量表各维度评分均增加(P<0.05)，在出院后3个月的组间比较中，观察组的SF-36量表各维度评分高于对照组(P<0.05)。见表4。

2.4 两组患者的并发症情况比较 两组患者的造口损伤、造口感染、造口脱垂、造口狭窄发生率数据差异无统计学意义(P>0.05)，对照组出现并发症的人数比例高于观察组(P<0.05)。见表5。

表3 两组出院时和出院后3个月的焦虑与抑郁情况比较 分

t1值和P1值:对照组出院时后对比;t2值和P2值:观察组出院时后对比;t3值和P3值:两组出院时对比;t4值和P4值:两组出院后3个月对比

3 讨论

肠造口已经成为目前临床工作中使用频率较高的一种手术方法，为了对患者的肛肠疾病进行治疗，肠造口有时成为唯一的选择。但是作为一般患者而言，很难在较短的时间内使用肠造口的使用以及掌握医护人员所教授的健康和自护相关知识，而且绝大部分接受肠造口的患者在出院之后仍然处于恢复过程中，不仅在生理上，在心理上对于这种异常的排便方式也需要一个漫长的适应过程[15-16]。所以该类患者需要在住院治疗期间获取更多的相关知识、自护机能同技巧，并且需要较长的时间去巩固和熟悉，在主观方面，患者也需要提升自己护理自己肠造口的信心与动力[17]。因此，正确的健康教育对于提升患者的自护能力和生活质量具有重要的意义。

本研究中所采用的基于纽曼系统护理模式是近些年所开发出的，一种新式的理念。在理论上该种理论主要强调各类压力源对于患者的作用和如何提升患者对压力的适应能力，特别需要关注的是患者的健康在各种压力的作用下所呈现出来的状态[18-19]。而护理人员需要准确地对患者的压力情况进行评估，找到压力的源头，并进行正确的干预，维持机体或者系统的稳定或健康状态。接受肠造口手术的患者大多罹患有严重的肝肠疾病，其中不乏各类恶性肿瘤的患者，无论是疾病本身，还是疾病的治疗过程，预后等对患者所产生的负面影响，都会成为巨大的压力源。这种压力会对患者的各类防御造成影响，最终形成不良的结局。而本研究中所采用的基于纽曼系统护理模式的健康教育强调了患者“人”的属性，而不是只看到疾病，其正确的应对机制，可以对患者的各类困难进行合理正确的干预，指导患者对自我状态进行调整，恢复机能。

手术之前就给予患者相应的指导，将患者的术后适应阶段直接提前到手术之前，这样可以充分挖掘与激发患者的正性心理，增强患者战胜疾病的信心，为尽快做好术后的适应打下良好的基础。并且与患者良好的交流，也可以使患者更加自觉地配合治疗与护理过程中，提升肠造口患者的整体适应水平与自我护理能力。良好的健康教育开启了肠造口患者走向新生活阶段的大门，传统上给予患者的健康教育大多为以简单的知识灌输给患者及家属，这是单方向的知识传递，并没有办法对患者的理解和掌握程度进行实时的评价与反馈，可以简单理解为属于填鸭式的教育[20]。患者多数情况下只能记下医护人员所述内容的一半左右，对于知识水平和受教育年限较低的患者，情况更不容乐观。而在本研究观察组的模式中，不仅要求医护人员在与患者交流时采用普遍可以听懂的语言，还要求在实际操作中患者与家属直接参与进来，不仅通过听觉，还要视觉、触觉等一起发挥作用，增强患者的记忆。而且还需要不定期地复述已经做过陈述的问题，若出现偏差，还要进行反复纠正。这一方面加强了医护人员的责任心、细心及耐心，另外也加强了医患之间的沟通力度，使患者更加信任医务人员，对提升治疗的依从性和满意度具有重要作用。

本研究结果显示，经过一段时间的干预后，两组患者的自护能力均出现一定程度的增加，但观察组的变化幅度更加明显(P<0.05)，提示观察组所使用的健康教育方法使患者对于各类相关知识的掌握更加牢固，理解也更为透彻。经过干预后，两组患者的焦虑与抑郁评分均出现降低，而生活质量评分均增高，但观察组的变化幅度大于对照组(P<0.05)，一方面提示对照组所使用的干预方法对于患者的症状也具有明显的改善效果，但是其原始化、简单化的缺陷仍然十分明显，患者多以自我摸索护理经验为主，难以避免在操作过程中出现偏差和错误，不仅是恢复的效果不佳，也影响了情绪。在另一方面也提示，在利用基于纽曼系统护理模式的健康教育情况下，患者的情绪改善更加明显，生活质量的提升幅度也更大，这主要得益于这种方法更容易使患者掌握相关知识，避免出院后的错误操作，可以得到较为良好的护理结果，情绪与生活质量也就更好一些。在并发症的对比可见，虽然各单项的数据差异均无统计学意义，但是在发生感染的患者比例方面，对照组高于观察组(P<0.05)，这可能是由于本研究所纳入的样本量较少所致，希望未来有机会可以进行样本量更大的研究，对本研究结果深入讨论。

表4 两组出院时和出院后3个月的生活质量比较 分

t1值和P1值:对照组出院时后对比;t2值和P2值:观察组出院时后对比;t3值和P3值:两组出院时对比;t4值和P4值:两组出院3个月对比

表5 两组患者的并发症情况比较 例(%)

*连续校正2检验

综上所述，使用基于纽曼系统护理模式的健康教育干预肠造口患者，可以提升患者的自我护理能力，改善不良情绪，提高生活质量，安全性良好，具有较好的应用价值。