关节镜下双Endobutton袢钢板技术治疗NeerⅡB型骨折

王鹏云, 鞠俊莲, 蔡金宏, 沈茂荣, 张辉宇, 王平

广西骨伤医院骨关节运动医学科(广西南宁 530012)

锁骨远端骨折是上肢创伤中常见的疾病，约占锁骨骨折的15%，多由于患肢受到直接暴力的作用而发生，因而多见于青年人。对于NeerⅡB型锁骨远端骨折，由于喙锁韧带的断裂，患肩活动时骨折端及不稳定，传统的“8”字绷带固定因患者依从性差而疗效欠佳，且治疗后并发症多，故应选择手术治疗。锁骨钩钢板是常用的内固定方式，近年来，随着手术技术的改进，关节镜下双Endobutton袢钢板技术逐渐被应用于治疗NeerⅡB型锁骨远端骨折。故本研究将两种手术方式所产生的临床疗效进行比较，为今后的临床工作提供一些理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析广西骨伤医院骨四科从2014年10月至2016年10月50例接受手术治疗治疗NeerⅡB型锁骨远端骨折的患者，随机分成观察组及对照组，分别接受双带袢钢板技术关节镜下治疗和切开复位锁骨钩技术治疗，所有患者术前均行肩关节正位片、CT检查，记录两组手术时间、切口长度、术中出血量、术后并发症发生情况，所有患者采用VAS评分和CMS评分评估术后效果并做统计学分析。术前全面评价心、肺、脑、肝、肾功能，积极治疗内科疾病，以符合术前要求。患者术前、术后12 h均用抗生素预防感染。两组患者在年龄、性别、致伤原因、部位以及受伤因素等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：(1)两组患者年龄20～70岁，影像学检查均为治疗NeerⅡB型锁骨远端骨折；(2)受伤前伤肢肩关节功能正常，伤肢既往无外伤史及手术史；(3)闭合性骨折，受伤至手术的时间为1周以内；(4)无严重的血管及神经副损伤；(5)血、尿常规，肝、肾功能以及心电图、胸片检查结果正常，能耐受手术；(6)无其他影响术后康复的严重合并症；(7)所有患者均知情同意并获得有效随访。排除标准：(1)NeerⅠ、Ⅲ型骨折；(2)陈旧性骨折，慢性损伤(>6周)；(3)对肩关节活动功能要求低的患者；(4)伴有患肢其他部位的骨折、软组织损伤，如患肢周围多发骨折，不单一骨折，严重影响术后康复；(5)合并严重的副损伤，如臂丛神经损伤、周围重要血管断裂、肩关节囊破裂严重；(6)存在特别基础疾病，如脑出血后遗症(半身不遂)及小儿麻痹后遗症；(7)不能配合诊治者，如患有精神疾病或障碍等。

项目例数性别(例)男女年龄(岁)患肢侧别(例)左右受伤至手术时间(d)观察组2519643.32±14.3213124.40±1.00对照组25151044.80±13.8510154.68±1.112/t值0.087-0.3710.7250.111P值0.7670.7120.3950.912项目例数受伤因素(例)交通事故高处坠落摔伤重物压伤其他观察组25531223对照组257211322/t值0.977P值0.913

1.3 术前准备 本组患者住院后严禁烟酒，入院后完善相关检查(三大常规、肝肾功能、心电图、B超等)，对于上肢运动功能减退及桡动脉搏动减弱者需同时行患肢肌电图及血管超声检查以明确有无神经及血管副损伤。对于骨折端的情况、软组织损伤程度及最终术式的选择，均通过术前肩关节正斜位、肩关节“Y”位X线片、三维重建CT进行了解和评估。本组患肢均应用三角巾悬吊固定。对于疼痛明显的患者，对症给予止痛药物；对于肢体明显肿胀，甚至出现张力性水泡的患者，应用脱水消肿药物，局部电疗及理疗等对症处理，待肿胀基本消退，皮肤皱褶试验阳性后手术。术前30 min静脉滴注抗生素预防感染。

1.4 手术方式 观察组:患者行关节镜下双Endobutton袢钢板技术，患者取沙滩位，常规消毒铺巾，通常使用3个不同的入路：肩关节后侧入路(肩峰后外侧角内侧(1～2 cm)下方(1～2 cm)一个横指宽处建立后侧入路)，前侧入路(建立在肩胛下肌外侧部分的上方，肱二头肌肌腱悬带的内侧)及前上外侧入路(建立在肩峰前外侧角的外侧1～2 cm处)，先于肩锁关节处做长约2 cm手术切口，依次切开皮肤，皮下组织，显露锁骨远端，术中解剖复位骨折端，2 mm克氏针临时固定，术中C臂透视骨折复位满意。于喙突向外各旁开1 cm做一长约0.5 cm的皮肤切口，前上外侧入路关节镜观察，前侧入路进入刨削刀清理喙突周围组织，较好地暴露喙突下表面。撤出刨刀在前侧入路置入ACL股骨定位器，在锁骨距离肩锁关节3～4 cm处与喙突基底部用定位器打入2.0 mm克氏针，刮匙保护克氏针尖，用4.5 mm钻扩孔，测深器测量骨道长度，根据骨道长度加5 mm为袢的长度选取喙突侧袢钢板，导入PDS线环从前侧入路用抓线器引出体外。将5号肌腱线穿入袢中，袢钢板两侧孔分别穿2号肌腱线和5号肌腱线各一根，将穿入袢中的5号肌腱线末端穿入PDS线环，从喙突侧带入骨道，并用留置的2号和5号肌腱线翻转袢使钢板卡在喙突下缘。引出袢后在锁骨侧穿入另一块剪去袢的袢钢板并用5号线穿入袢中将锁骨侧钢板与袢固定，同时在锁骨侧袢钢板一侧孔内留置2号肌腱线，通过旋转锁骨侧袢钢板使骨道中的袢扭转变短进而固定肩锁关节，在留置2号肌腱线一侧锁骨上克氏针钻骨道，将其导入骨道中打结固定防止袢钢板旋转,拔除肩峰端固定克氏针，无异常活动及弹性固定，被动关节活动情况好，剪去多余的丝线。冲洗创口，拭干，检查无活动性出血，逐层缝合皮下组织及皮肤。对照组：患者行锁骨钩钢板内固定术。取患者仰卧位，并将其伤侧肩部垫高；从肩峰外侧沿锁骨远端表面做长约7～8 cm的弧形切口，充分显露锁骨远端骨折端及肩锁关节，清除血肿、软组织及碎骨片，将肩关节复位，复位过程中，尽量保留韧带的完整性及减少骨膜与肌肉的分离；复位成功后，根据肩关节大小选择合适的锁骨钩钢板，插入肩峰下，钢板紧贴锁骨，通过透视检查复位治疗合格后，使用螺钉固定。术后6～9个月，根据情况取出内固定物。

术后所有患者术后均复查 X 线片，均用抗生素预防感染，三角巾悬吊患肢于胸前两周。2周后待患者病情稳定随即开始行功能锻炼，从耸肩开始，逐步进行肩关节外展及前举的活动，并逐渐增加活动范围及力度。

1.5 术后随访 患者术后前3个月内每月门诊复查患肩活动及功能，拍摄并保存影像学资料，以后每隔3个月定期复诊，视骨折端愈合情况决定内固定取出时间，期间指导患者行患者功能锻炼。

1.6 评价指标 (1)手术指标：记录两组患者手术时间、切口长度和术中出血量。(2)术后并发症发生率：观察两组切口愈合、感染情况，记录肩关节肩峰下骨吸收、肩峰撞击综合征和内固定失效等并发症的发生情况。(3)治疗效果：①有效率=(优+良)例数/总例数×100%；②VAS评分采用10 cm的直线，两端标注有“0”和“10”，随着数值的增长，从无痛到最痛，从而表示患者的疼痛程度；③Constant评分用于评价肩关节功能，总分100分，分为4个部分：肩部疼痛(15分)，上肢肌力(25分)，功能活动(20分)及肩关节活动度(40分)，分数越高，肩关节功能越好。

2 结果

2.1 影像学资料 (1)观察组患者行关节镜下双Endobutton袢钢板内固定术，术后1周均取得良好活动度，远期复查无骨质吸收及骨折移位的并发症发生。见图1。(2)对照组行锁骨钩固定术，术后1周均患肩未取得满意活动度，二次手术取内固定后复查影像学发现原骨折端均有不同程度的骨质吸收及异位骨化。见图2。

A:患者术前影像学示右锁骨远端骨折，NeerⅡB型，可见骨折端分离移位；B：术后影像学示骨折端已解剖复位，可见带袢钢板固定在位，骨折端周围无明显骨质吸收征象

图1观察组术前术后影像学资料

A:患者术前影像学示右锁骨远端骨折，NeerⅡB型，可见骨折端分离移位；B：术后影像学示骨折端已解剖复位，可见锁骨钩钢板固定在位；C：患者拆除锁骨钩内固定后影像学可见骨折端周围存在明显骨质吸收、异位骨化征象

图2对照组术前术后影像学资料

2.2 两组患者各手术指标的比较 观察组在切口长度及术中出血量等方面均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者术后并发症发生率的比较 两组患者术后均未出现感染迹象，所有切口甲级愈合。两组患者术后均存在关节僵硬的并发症，但无内固定失效的并发症，观察组术后总并发症发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(2=4.500，P=0.034)。见表3。

2.4 两组患者治疗效果比较 两组患者术后均获得有效随访，随访时间8～24个月，平均(12.74±3.97)个月，所有骨折均得到解剖复位。两组患者在远期肩关节功能活动度上并无明显差异，但观察组在术后1个月肩关节功能评分高于对照组，在术后3个月的肩关节疼痛评分优于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表4～5。

3 讨论

锁骨远端骨折在上肢的骨折中较常见，但其却占全身骨折的比例不足1%，因此并不高发。但近年来，在交通事故、极限运动及高处坠落的患者中，锁骨远端骨折的患者越来越多[1]。主要临床表现为局部明显肿胀，皮下瘀斑，明显压痛，部分患者可见肩峰周围皮肤隆起等症状。由于锁骨远端对于稳定肩关节、发挥其正常功能中扮演者重要的角色，因此患者此处受伤后由于肩关节周围肌肉牵拉而使患肢弹性固定[2]。对于锁骨远端骨折的分型，常用Neer分型将其分为Ⅰ～Ⅲ型[3-4]，而对于喙锁韧带完好的骨折，由于骨折端相对稳定，大多可进行保守治疗，效果也较为理想。对于NeerⅡB型锁骨远端骨折，常常合并喙锁韧带的损伤甚至断裂，因此骨折后，由于肩关节周围肌肉各个方向的作用及上肢本身的重力导致骨折端及不稳定，若行保守治疗，极易因骨折端的微动致使骨折不愈合继而影响肩关节的活动功能[5]。因此对于这类骨折，建议行手术治疗[6]，手术方式多样，常见的有钢丝张力带固定、锁骨钩钢板固定及关节镜下双Endbutton袢钢板固定等。

钢丝张力带固定作为以前常用的固定方式，具有损伤小、费用低的特点，但其缺点同样明显，固定效果不满意，固定时间长，因此肩关节由于长时间的制动而导致关节僵硬、关节周围炎症等并发症的发生，同时在固定期间，仍有克氏针及钢丝断裂的风险，目前该方法已不常用[7]。除此之外，以前也有采用克氏针髓内固定、铆钉韧带止点重建、喙锁螺钉固定等方式，都因影响关节功能恢复或者单一应用效果不理想而逐渐被淘汰[8]。锁骨钩钢板的出现解决了固定刚度的问题，因此其越来越多地应用于肩关节周围的创伤修复[9-10]。

项目例数手术时间(min)切口长度(cm)术中出血量(mL)观察组2562.84±6.244.78±1.0849.40±10.44对照组2561.44±5.709.86±1.34103.00±10.20t值0.828-14.689-18.356P值0.4120.0000.000

表3 两组患者术后并发症发生率比较 例(%)

表4 两组患者VAS评分优良情况比较 例(%)

*与对照组比较P<0.05

表5 两组患者Constant评分优良情况比较 例(%)

*与对照组比较P<0.05

锁骨钩钢板是应用杠杆原理，其一端能较好地贴附肩峰下表面，另一端贴附锁骨上表面，通过螺钉向下加压稳定骨折端，起到了在复位骨折端的同时给予骨折端牢固固定，促进骨折及周围韧带的愈合[11]。因骨折端早期获得稳定、无微动，故可早期行患肩功能锻炼。但随着应用的增加，一些并发症也接踵而至，包括肩关节的疼痛、活动受限、肩峰下表面骨质吸收、肩峰撞击综合征等，故一旦骨折端愈合后需尽早取出钢板，但取出钢板的同时再次给患者增加痛苦及治疗费用[11-12]。对于本组行锁骨钩内固定的患者，随访1年后出现应力遮挡，其中3例出现肩峰撞击，二次手术取内固定时行了关节镜下肩峰成形术。随着关节镜技术的成熟及袢钢板的应用，韧带重建的理念被越来越多的骨科医师接受，因此关节镜下双Endobutton袢钢板技术也越来越多应用在肩锁关节脱位及锁骨远端骨折，其优点包括创伤小、复位好、同时能处理关节内软组织损伤，并发症少的优点，有利于肩关节的功能锻炼及早期康复，本组病例均能获得早期的初始稳定，但同时其学习时间长，并可能在操作过程中由于技术不成熟导致骨隧道劈裂及应力性骨折等并发症的情况[13-15]。故仍需要较长时期的临床观察研究。

综上所述，锁骨钩钢板及关节镜下双Endobutton袢钢板技术对于治疗NeerⅡB型骨折都有较高的治愈率，但是关节镜下双Endobutton袢钢板技术治疗NeerⅡB型骨折具有创伤小、复位好、同时能处理关节内软组织损伤，并发症少的优点，有利于肩关节的功能锻炼及早期康复，是一种有效可行的办法。