布比卡因和罗哌卡因局部浸润镇痛在膝关节置换中的应用效果比较*

张晓凡， 刘罡， 蔡云亮， 孙振和

1深圳市龙岗区第五人民医院麻醉科(广东深圳 518111)； 2深圳市龙岗区人民医院麻醉科(广东深圳 518172)

目前我国行人工关节置换术的患者逐年增加，其中人工膝关节置换(total knee arthroplasty,TKA)所占比重日益增长[1]。尽管TKA能显著改进关节炎患者的生活质量，但有研究表明，TKA术后疼痛是影响手术效果和膝关节功能恢复的重要原因，因此，TKA的围手术期镇痛是整个手术流程的关键一环[2]。多模式镇痛方案已经在近年来已经在TKA的手术中比较广泛地应用，包括术前镇痛、术中和术后多种镇痛药物的联合使用，其中关节周围注射的局部浸润镇痛在手术中应用方便，同时可促进术后早期恢复，改善关节的疼痛也减少了药物使用的不良反应[3]。局部浸润镇痛多采用“鸡尾酒”方案，其中所使用的药物可包括局部麻醉药和多种添加剂，如非甾体抗炎药药物和肾上腺素[4]。这些镇痛方案的应用效果仍有争议，且使用方案并未有统一标准。布比卡因和罗哌卡因均是“鸡尾酒”方案中的主要药物，有研究报道罗哌卡因的起效时间比布比卡因更快[5]，但目前的研究中，仍缺乏高质量的临床研究对比两种药物的具体临床效果。因此，本研究拟采用前瞻随机对照性研究，评价布比卡因和罗哌卡因局部浸润镇痛在膝关节置换中术后的镇痛效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1—12月于我院行初次单侧膝关节置换的患者共50例，纳入标准：(1)符合原发性骨关节炎诊断标准并具有手术指征[6]；(2)初次行TKA治疗；(3)年龄60～80岁；(4)能自行或在家属配合下完成问卷调查；(5)所有患者及家属签署知情同意书。排除标准：(1)合并免疫系统疾病的患者；(2)肥胖的患者(BMI≥28 kg/m2)；(3)合并由脊柱或脊髓原因引起的膝关节疼痛；(4)对布比卡因和罗哌卡因过敏；(5)合并有严重的心、肝、肾功能不全。本研究通过医院伦理委员会审核并批准。分组方法采用CONSORT 声明(2010 版)标准，随机化设置样本大小为25例，纳入研究的50例患者采用随机双盲原则分为布比卡因组和罗哌卡因组各25例。两组患者的年龄、性别比例、体质指数对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 处理方法

1.2.1 基本处理 所有患者均采用腰硬联合麻醉，单侧膝关节置换术均由本院高年资主任医师按照标准操作完成，手术返回病房清醒后即开始进行股四头肌收缩、踝泵活动等功能训练，术后36 h内拔除伤口引流管，同时给予相同的抗凝、预防感染等基本治疗方案。

1.2.2 镇痛方案 术前2 d给予每天凯芬200 mg进行超前镇痛，手术中采用局部浸润镇痛，用药方案为布比卡因组为0.75%布比卡因10 mL+1 mg吗啡+肾上腺1 mg，罗哌卡因组为0.75%布比卡因10 mL+1 mg吗啡+肾上腺素1 mg，均予生理盐水配制到50 mL后，分别在手术置入假体前于关节囊后方、内外侧副韧带、股四头肌及髌韧带进行注射。术后3 d内每8 h给予地佐辛5 mg静脉注射，3 d后给予凯芬50 mg，2次/d，直至术后4周，若患者自觉疼痛不能缓解，采用曲马多注射液100 mg肌内注射进行追加镇痛。

1.3 评价指标 记录两组患者的一般资料，采用膝关节(hospital for special surgery knee score, HSS)评分评价两组患者术前的膝关节功能，采用疼痛VAS评分对比术前术后6、12、24、48和72 h的疼痛程度，比较两组患者术前和术后3 d膝关节主动和被动膝关节屈伸的活动范围，对比术后6、12、24、48和72 h股四头肌肌力(0～5级对应0～5分，术前均为5级正常肌力)，记录所有患者的不良反应情况。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况对比 术前HSS评分、手术时间和术中出血量在两组之间的差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

项目例数年龄(岁)性别(例)男女体质指数(kg/m2)术前HSS评分手术时间(min)术中出血量(mL)布比卡因组2565.2±5.2193123.4±1.653.5±6.193.5±11.2342.7±65.2罗哌卡因组2566.1±4.4153523.1±1.852.9±6.994.9±12.7356.8±73.4t/2值0.9340.7130.8810.4610.5851.016P值0.3520.3980.3810.6460.5600.312

2.2 两组不同时间的疼痛VAS评分比较 布比卡因组和罗哌卡因组患者术前和术后6、12、24、48和72 h的VAS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 两组患者主动和被动膝关节活动范围比较 两组患者术前的主动和被动膝关节活动范围对比差异无统计学意义(P>0.05)，术后3 d罗哌卡因组的主动活动范围显著高于布比卡因组，差异有统计学意义(t=4.619,P<0.05)，两组患者术后3 d的被动膝关节活动范围对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 两组术后不同时间股四头肌肌力情况 两组患者术后6和12 h的股四头肌肌力对比差异均无统计学意义(P>0.05)，术后24、48、72 h中，罗哌卡因组的肌力显著高于布比卡因组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表2 两组术前术后不同时间的疼痛VAS评分比较 分

项目例数术前术后3 d主动活动范围被动活动范围主动活动范围被动活动范围布比卡因组25124.3±11.2126.2±8.453.5±10.284.7±12.6罗哌卡因组25122.6±13.5127.4±7.663.3±11.085.1±13.3t值0.6850.7494.6190.154P值0.4950.456<0.050.878

项目例数6 h12 h24 h48 h72 h布比卡因组252.4±0.72.6±0.82.7±0.73.1±0.73.8±0.9罗哌卡因组252.5±0.82.8±0.73.1±0.83.8±0.94.2±0.6t值0.6651.3302.6614.3412.615P值0.5070.1860.009<0.010.010

2.5 两组患者术后追加疼痛和不良反应比较 两组患者术后追加镇痛次数对比差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后出现的不良反应情况中，主要包括有恶心、呕吐和运动感觉障碍，两组各项不良反应和总不良反应的对比差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者术后追加镇痛和不良反应比较 例

3 讨论

目前TKA是治疗中末期膝关节骨关节炎的最主要的手段，其可以显著改善患者的膝关节功能和提高患者的生活质量。但对于TKA术后产生的疼痛是影响膝关节功能恢复的最重要因素，目前研究[7]表明，包括手术创伤、假体置入、术后的炎症反应等均是导致TKA术后疼痛的主要原因。目前临床指南中多推荐TKA进行围手术期的多模式镇痛方式，其中包括术前使用超前镇痛，术中采用局部浸润镇痛和术后的自控镇痛和多药物联合镇痛等[8]。其中目前研究[9]表明，术中采用多药物联合浸润注射的镇痛模式能显著减轻TKA术后早期的剧烈疼痛，可以显著提高TKA患者术后自我功能锻炼的能力，以促进膝关节置换术后关节功能的恢复。因此，目前临床上已经比较广泛地采用术中进行关节周围注射的“鸡尾酒”浸润镇痛。但目前对于“鸡尾酒”的具体镇痛方案目前仍未得到统一，其中主要的药物包括局麻药、非甾体抗炎药、吗啡、肾上腺素等多种药物的联合，除了肾上腺素等收缩局部血管减少出血、延长药物吸收时间和非甾体抗炎药抑制局部的前列腺素合成以减轻疼痛外，局麻药是抑制神经细胞兴奋传导以缓解局部疼痛的最主要药物[10]。对于具体布比卡因和罗哌卡因两药物在TKA的临床应用对比仍比较少，本研究拟探讨其在TKA局部浸润镇痛的效果对比。

本研究对比了两组患者在TKA术后的镇痛效果，两组患者术后不同时间点的疼痛程度对比没有统计学差异，这表明了布比卡因和罗哌卡因均具有良好的镇痛效果。罗哌卡因是长效的酰胺类局麻药，用于皮下浸润麻醉可以达到感觉——运动阻滞的效果[11]，严广斌等[12]研究指出，采用罗哌卡因进行局部浸润镇痛其可以达到镇痛和提高关节活动度的效果，布比卡因也是长效的局麻药，既往研究[13]表明，其同样可以提高TKA局部镇痛的具体效果，但其药理毒性容易出现中枢、心脏的不良反应。但在本研究的不良反应对比中，两组患者出现术后不良反应的比例没有统计学差异，这表明了两种药物在低剂量的使用下均是比较安全可靠的。同时本研究中结合的吗啡和肾上腺素进一步加强了镇痛和减少术后出血的效果，但两组配制药物的剂量是一致的，仍表明了布比卡因和罗哌卡两种药物在镇痛中效果是相当的。

进一步对不两组患者术后的关节活动度发现，虽然两组患者术前的主动和被动膝关节活动范围对比差异无统计学意义，但罗哌卡因其术后3 d的膝关节主动活动范围显著高于布比卡因，这表明了对于膝关节术后自我功能锻炼中，采用罗哌卡因其能更好地促进患者的膝关节功能恢复。由于被动活动主要是根据患者术后假体位置及手术操作有关[14]，但主动活动主要是依据患者肌肉活动进行功能训练，有研究[15]表明，罗哌卡因在低浓度下可以促进感觉运动分离的特点，以达到阻滞疼痛的同时也减少对运动功能的阻滞。因此，本研究中进一步对比两组患者的股四头肌肌力情况，其中术后24、48和72 h中，罗哌卡因组的肌力显著高于布比卡因组，这可能是由于麻醉药物作用过后，采用局部浸润镇痛中罗哌卡因低浓度局部浸润镇痛中促进了感觉——运动阻滞分离的效果，其对比布比卡因具对TKA术后功能康复更具有优势。

综上所述，布比卡因和罗哌卡因局部浸润镇痛在膝关节置换中术后的镇痛效果相当，两组药物安全性良好，罗哌卡因可更好地促进膝关节置换中术后的主动活动范围。