超声引导下双侧腹横肌平面阻滞对二次剖宫产产妇术后镇痛和早期泌乳的影响*

杨明敏， 张奇芬， 罗和国△， 罗丽丽， 邓建平， 刘玉娟

南昌市第一医院 1麻醉科， 3妇产科(江西南昌 330008)； 2南昌市洪都中医院内一科(江西南昌 330008)

剖宫产手术对解决难产和严重的妊娠并发症及合并症，降低母儿死亡率和发病率起了重要作用。世界卫生组织(WHO)调查统计，我国剖宫产率为54.5%，占全球首位，而剖宫产史已成为再次剖宫产的主要指征之一，占剖宫产的10.4%[1]。瘢痕子宫再次剖宫产使局部肌纤维组织再次受损、愈合差，比初产妇增加了对疼痛的敏感性；加上二次剖宫产产妇较强烈的子宫收缩痛比第一次严重，加重的术后疼痛严重影响产妇术后康复、泌乳及母儿早期接触[2-3]。传统单纯的静脉持续镇痛(PCIA)或者硬膜外持续镇痛(PCEA)可增加术后恶心呕吐、胃肠功能障碍以及术后尿潴留等并发症，研究显示联合腹横肌平面(transverse abdominis plane，TAP)阻滞可以降低PCIA或者PCEA的镇痛药物用量，降低不良反应发生率，为剖宫产术后提高良好的镇痛[4-5]。一项随机对照研究发现非甾体类抗炎药的使用能降低第二次剖宫产产妇的术后镇痛[6]，但是并没有对泌乳情况进行研究。目前尚少见TAP阻滞对二次剖宫产产妇术后疼痛及泌乳影响的报道，本研究旨在观察超声引导下双侧TAP阻滞对二次剖宫产产妇术后镇痛和早期泌乳的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获医院伦理委员会批准，并与产妇签署知情同意书。选择2018年2月至2019年8月我院择期或急诊行二次剖宫产产妇60例，根据随机数字表法分为TAP组(T组)和对照组(C组)，每组各30例。入选标准：年龄>18岁，单胎，足月(孕38～41周)，体重50～80 kg，ASAⅠ或Ⅱ级，无乳房发育缺陷，无严重心肺疾病和妊娠合并症，无药物过敏史，无慢性疼痛史，无椎管内麻醉阻滞禁忌证。两组产妇术前基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。

组别例数年龄(岁)身高(cm)体重(kg)孕周(周)C组3032.3±4.5161.4±5.568.5±6.438.5±1.7T组3031.2±4.7162.6±4.770.3±8.338.7±1.8

1.2 麻醉方法 所有患者入手术室后均开放外周静脉输注乳酸林格液10 mL/kg，给予监测心电图、血压、血氧饱和度、心率等，鼻氧管吸氧。两组患者均实施蛛网膜下腔阻滞，左侧卧位，腰麻针L3-4间隙穿刺，蛛网膜下腔注入0.5%盐酸罗哌卡因15 mg，麻醉平面在T6～S1。产妇仰卧，右侧抬高20°，预防仰卧位低血压综合征，术中血压下降超过基础值的20%或低于90 mmHg时静脉给予去氧肾上腺素40～60 μg，并加快输液。胎儿娩出后给予缩宫素20 U静脉滴注。所有产妇术毕连接静脉镇痛泵行PCIA，镇痛药配方为舒芬太尼1 μg/mL加托烷司琼4 mg溶于生理盐水至100 mL，参数设置为负荷量2 mL，输注速率2 mL/h，单次追加剂量2 mL，锁定时间20 min。

1.3 超声下TAP阻滞方法 C组不实施TAP阻滞。T组产妇于手术结束后即刻在超声引导下实施双侧TAP阻滞，所有操作均由同一高年资主治医师完成。操作方法：产妇取仰卧位，消毒铺巾，选择6～13 Hz的线阵探头置于双侧肋缘下、髂前上棘之上、侧腹壁腋中线水平位置上，超声显示腹壁由浅入深的三层肌肉：腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，通过调整超声仪增益和深度等参数获得清晰图像，采用50 mm长的22G Plexu-fix神经阻滞针平面内技术，在腹壁前内侧朝向后侧进针，抵达腹内斜肌和腹横肌筋膜之间注入0.33%盐酸罗哌卡因各25 mL。通过超声仪观察药液的扩散和渗透，有无血管损伤或穿透腹膜，并及时处理。

1.4 观察指标 采用疼痛模拟评分(VAS评分)评估产妇静息时和运动时术后6、12、24、48 h的镇痛效果(0分为无痛，1～3分轻度疼痛，4～7分中度疼痛，8～10分重度疼痛)；若VAS>3分，给予肌内注射双氯芬酸钠行镇痛补救。记录产妇术后PCA按压情况、术后24 h内舒芬太尼消耗量、镇痛补救药使用情况。记录术后48 h内产妇头晕、恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应发生情况。观察并记录产妇初始泌乳时间、术后48 h内泌乳量及泌乳充足率情况[7]。初始泌乳时间是指从胎儿、胎盘娩出至乳汁首次自乳头溢出的时间，以医务人员或家属用手轻挤乳晕，见黄色或清乳汁溢出为准。产后泌乳量测量采用估计评分法[7]：即泌乳量足够评3分(喂哺8次满足新生儿的需要)、泌乳量一般评2分(需增加哺乳2次)、泌乳量不够评1分(需增加代乳品)、无乳汁评0分(全部用代乳品)。

2 结果

2.1 术中一般资料比较 两组产妇术中一般资料及新生儿出生后Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

组别例数手术时间(min)出血量(mL)新生儿Apgar评分(分)出生后1 min出生后5 minC组3065.7±6354±329.1±1.19.6±0.5T组3069.5±4348±309.0±0.99.5±0.4

2.2 VAS评分比较 与C组比较，T组产妇术后6、12、24 h静息时和运动时VAS评分均明显降低(P<0.05)，但术后48 h两组产妇静息时和运动时VAS评分无明显差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组产妇术后各时点镇痛效果评分 分

*与C组比较P<0.05

2.3 镇痛药使用情况比较 T组产妇术后PCIA有效按压次数和无效按压次数均明显少于C组(P<0.05)，T组术后24 h舒芬太尼消耗量和双氯芬酸钠使用剂量均明显少于C组(P<0.05)，见表4。

组别例数有效按压次数(次)无效按压次数(次)术后24 h舒芬太尼消耗量(μg)双氯芬酸钠使用剂量(mg)C组307.4±2.36.7±1.568.8±3.4100±50T组302.3±0.7∗1.2±0.6∗48.2±1.8∗0∗

*与C组比较P<0.05

2.4 泌乳情况比较 T组产妇初始泌乳时间明显短于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组产妇术后48 h内泌乳量、泌乳充足率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

组别例数初始泌乳时间(h)48 h内泌乳量[例(%)]足够一般不够48 h内泌乳充足[例(%)]C组3038.2±3.813(43.3)9(30.0)8(26.7)22(73.3)T组3019.5±4.3∗16(53.3)10(33.3)4(13.3)26(86.7)

*与C组比较P<0.05

2.5 不良反应发生情况比较 两组产妇术后48 h内均未发生头晕、呼吸抑制、皮肤瘙痒及尿潴留。T组术后48 h内恶心1例(3.3%)、无呕吐发生；C组术后48 h内恶心5例(16.6%)、呕吐1例(3.3%)；T组术后恶心、呕吐发生率明显低于C组(P<0.05)。T组产妇均未出现局麻药中毒、出血、严重腹壁损伤及穿透腹膜等并发症。

3 讨论

二次剖宫产术后疼痛主要来源于伤口疼痛和产后宫缩痛，常在术后24 h内最为剧烈，产妇术后疼痛引起体内儿茶酚胺大量分泌，抑制催乳激素分泌，使乳汁分泌量减少，疼痛刺激使产妇失眠、焦虑，影响产妇休息及术后恢复，不利于产妇早期泌乳喂养[8]。术后提供有效镇痛能抑制疼痛引起的交感神经兴奋，利于产妇术后康复，促进产妇泌乳和哺乳，减少术后并发症[9-10]。研究证实，在相同的术后镇痛策略下，第2次剖宫产术后产妇的疼痛明显强于第1次剖宫产[11]。研究发现超声下TAP阻滞可以为第一次剖宫产产妇提高良好镇痛，减少PCIA的镇痛药用量，促进初产妇泌乳素分泌，促进早期母乳喂养[12]。因此,研究二次剖宫产术后选择合适的镇痛方式对减轻产妇术后疼痛和促进早期泌乳具有重要的意义。

超声引导下TAP阻滞[13]在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层注入局麻药，有效提高穿刺成功率，通过阻滞T7～L1前腹壁神经前支，阻断疼痛刺激的传导，避免中枢神经敏化，提高良好的腹壁切开镇痛。研究发现[14]单独的TAP阻滞对术后腹壁切口疼痛效果理想，但对内脏脏器子宫收缩的疼痛并无作用，而PCIA对切口疼痛和宫缩痛均有效，本研究T组将TAP与PCIA联合用于二次剖宫产术术后镇痛，能明显减少术后镇痛泵中舒芬太尼的消耗量，降低产妇术后疼痛VAS评分，大大降低PCIA引起的恶心呕吐等不良反应发生，更利于早期哺乳。

罗哌卡因是一种长效的酰胺类局麻药，低浓度用于术后镇痛具有时效长、毒性小的特点，并对中枢神经及心血管系统影响较小。有研究表明妊娠期高浓度罗哌卡因与血浆蛋白结合率增高，易增加剖宫产术产妇TAP阻滞后神经毒性反应的发生概率[15]。Kupiec等[16]研究发现0.25%的布比卡因40 mL行双侧超声下TAP阻滞能够显著减低剖宫产术后疼痛。本研究T组采用0.33%罗哌卡因每侧25 mL，在TAP阻滞的安全有效剂量范围内，镇痛效果良好，且无一例出现神经毒性反应，镇痛可持续时间长达12～24 h。

剖宫产手术是一种急性应激源，在一定程度上会通过影响下丘脑-垂体-肾上腺轴改变母体内分泌环境，进而影响到产后泌乳的启动时间及泌乳的质和量。来自中国的一项meta 分析[17]认为剖宫产术后切口疼痛等原因会在一定程度上减少产妇早期主动哺乳的次数，泌乳启动和乳房胀满感发生时间延迟，泌乳情况不如顺产产妇理想。研究报道[12]术后早期镇痛效果不理想可能导致剖宫产产妇初乳时间延迟和催乳素水平降低。本研究结果显示，术后TAP组产妇初始泌乳时间(19.5±4.3)h明显低于PCIA组(38.2±3.8)h，差异有统计学意义(P<0.05)；而术后48 h内泌乳量和泌乳充足率两组并无明显差异。这一结果说明TAP阻滞能够有效的缩短二次剖宫产产妇初始泌乳时间，使产妇尽早开乳，提高母乳的早期喂养，对新生儿健康亦有利。此外，由于本研究中纳入病例数较少，且没有与第1次剖宫产进行对比研究，存在一定的缺陷，其安全性和有效性需要多中心、大样本的随机对照临床试验进一步证实。

综上所述，二次剖宫产术后采用超声引导下双侧TAP阻滞能明显减少PCIA镇痛药物用量，减轻术后疼痛，降低不良反应发生率，促进早期泌乳，具有一定的临床应用价值。