血清D-二聚体水平对急性主动脉夹层患者预后的预测价值

张刘燕，施有为，薛社亮，蔡高军，肖建强，顾君

急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）指内膜撕裂或溃疡导致主动脉腔内血液通过内膜破口进入主动脉中膜，或主动脉滋养血管自发破裂导致血液聚集在主动脉中膜，进而造成主动脉扩张或破裂［1］。目前临床上AAD较少见，但AAD具有发病急、病情进展快、病死率高等特点，若未及时采取治疗措施，患者发病2 d内病死率达37%～50%，2周内病死率达65%～75%，且1年生存率仅约为5%［2］。D-二聚体是临床常用于诊断肺栓塞（PE）、深静脉血栓形成（DVT）、肿瘤及弥散性血管内凝血（DIC）等的重要指标。ASHA等［3］研究表明，血清D-二聚体水平可作为诊断和排除AAD的生物学指标，且可鉴别诊断AAD与动脉瘤。有研究表明，D-二聚体与AAD患者夹层撕裂范围及不良预后呈正相关［4］。本研究旨在分析血清D-二聚体水平对AAD患者预后的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月—2017年7月江苏大学附属武进医院收治的AAD患者49例，均为首次发病并经主动脉CT血管造影（CTA）检查确诊，排除既往主动脉夹层再入院复查者。所有患者中男30例，女19例；年龄28～85岁，平均年龄（62.2±10.3）岁；Stanford分型［5］：A型（主动脉夹层累及升主动脉，甚或主动脉弓、降主动脉和腹主动脉）15例，B型（动脉夹层累及左锁骨下动脉起始部远端的降主动脉但不累及升主动脉）34例；治疗方法：介入或手术治疗21例，保守治疗28例。根据住院期间存活情况将所有患者分为死亡组（n=10）和存活组（n=39）。本研究经江苏大学附属武进医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属对本研究内容知情并签署知情同意书。

1.2 观察指标 比较两组患者年龄、性别、吸烟情况、高血压发生情况、Stanford分型、介入或手术治疗情况及实验室检查指标〔包括总胆红素、血尿酸、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、D-二聚体、心肌肌钙蛋白I（cTnI）〕。所用患者入院后即急诊采集静脉血6 ml，使用KDC-1044低速离心机3 000 r/min离心10 min（离心半径12 cm），留取血清。采用重氮盐法检测总胆红素，采用尿酸氧化酶-过氧化物酶法检测血尿酸，采用酶法检测总胆固醇，采用过氧化物酶法检测三酰甘油，采用直接法检测HDL-C、LDL-C；所用仪器为AU5800全自动生化分析系统（美国贝克曼库尔特有限公司生产）。采用免疫比浊法检测血清D-二聚体水平，所用仪器为Sysmex CA1500生化分析仪（日本希森美康公司生产）；采用化学发光法检测血清cTnI水平，所用仪器为VITROS 5600全自动生化免疫分析仪（美国强生公司生产），血清cTnI水平参考值≤ 0.034 μg/L。

1.3 统计学方法 应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（x ±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验；AAD患者预后影响因素分析采用单因素及多因素Logistic回归分析；绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）以分析血清D-二聚体水平对AAD患者预后的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察指标 死亡组患者年龄、Stanford A型占比、血清D-二聚体水平、cTnI异常发生率高于存活组，行介入或手术治疗率及血清总胆固醇、LDL-C水平低于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者男性比例、吸烟率、高血压发生率及血清总胆红素、血尿酸、三酰甘油、HDL-C水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 AAD患者预后影响因素 将年龄、性别、吸烟率、高血压、Stanford A型、介入或手术治疗及实验室检查指标作为自变量，将预后作为因变量（变量赋值见表2）进行单因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、Stanford A型、血清总胆固醇水平、血清D-二聚体水平及cTnI异常是AAD患者预后的影响因素（P＜0.05，见表3）；进一步行多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、Stanford A型及血清D-二聚体水平是AAD患者预后的独立影响因素（P＜0.05，见表4）。

2.3 ROC曲线 ROC曲线显示，血清D-二聚体水平预测AAD患者预后的曲线下面积（AUC）为0.781〔95%CI（0.592，0.970）〕，最佳截断值为16.47 mg/L，灵敏度为70.0%，特异度为92.3%，见图1。

表1 两组患者观察指标比较Table 1 Comparison of observational index between the two groups

表2 变量赋值Table 2 Variable assignment

表3 AAD患者预后影响因素的单因素Logistic回归分析Table 3 Univariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis in patients with AAD

图1 血清D-二聚体水平预测AAD患者预后的ROC曲线Figure 1 ROC curve for predictive value of serum D-dimer level in predicting prognosis in patients with AAD

表4 AAD患者预后影响因素的多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis in patients with AAD

3 讨论

近年来随着影像技术的快速发展及普及，AAD患者检出率逐年升高。AAD发病急、病情进展快且病死率高，因此快速诊断、准确评估AAD病情具有重要意义。有研究表明，早期识别AAD患者不良预后危险因素有利于降低其死亡风险［6］，高龄（＞70岁）、低血压/休克、肾衰竭、心电图异常（如ST段抬高等）是AAD患者死亡的危险因素［7］。本研究结果显示，死亡组患者年龄高于存活组，提示年龄可能是AAD患者预后的影响因素。Stanford A型主动脉夹层主要累及升主动脉，若夹层撕裂至心脏可引发心包填塞，因此多数Stanford A型主动脉夹层患者病死于急性期，较少患者病情可迁延至慢性期，故Stanford A型主动脉夹层患者需及时采取外科手术或介入治疗，以降低死亡风险。本研究结果显示，死亡组患者Stanford A型者所占比例高于存活组，行介入或手术治疗者所占比例低于存活组，提示Stanford A型、行介入或手术治疗可能是AAD患者预后的影响因素；经多因素Logistic回归分析结果显示，Stanford A型是AAD患者预后的独立影响因素，与相关研究结果一致［8-9］。

D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，与机体纤维蛋白溶解酶活性及凝血功能有关，临床常用于诊断血栓相关疾病［10］。有研究表明，AAD患者血清D-二聚体水平升高可能与主动脉夹层撕裂所致血管壁受损而引发纤维蛋白溶解系统亢进有关［11］。D-二聚体可反映凝血纤维蛋白溶解过程，其水平与血栓形成大小、血栓与血液接触面积有关［12］；既往研究表明，D-二聚体对急性胸痛具有鉴别诊断价值［13-14］；此外，D-二聚体临床检测快速、简便，因此多数AAD患者入院后即行急诊血清D-二聚体水平检测。相关研究表明，D-二聚体预测主动脉夹层患者预后的最佳临界值为5.67 μg/ml［6，15］。本研究结果显示，死亡组患者血清D-二聚体水平高于存活组；经多因素Logistic回归分析结果显示，血清D-二聚体水平是AAD患者预后的独立影响因素，且血清D-二聚体水平预测AAD患者预后的最佳截断值为16.47 mg/L，与田力等［16］研究结果一致，但与上述研究结果不一致，分析其原因可能与本研究对象纳入、排除标准有关。

综上所述，血清D-二聚体水平是AAD患者预后的独立影响因素，并对AAD患者预后具有一定的预测价值。因此，临床应对AAD伴血清D-二聚体水平升高患者予以高度重视并积极干预以降低其病死率；但本研究纳入样本量较小、缺乏长期随访数据，因此结果结论还需联合多中心、扩大样本、长期随访研究进一步验证。