电子病案管理存在问题与对策

■ 陈朝亮

在传统的纸质病历时代下，很多医疗纠纷有相当部分是由于纸质病案书写时质量书写不规范引起身份认证、药品辩另差错等引起的。随着电子信息技术的高速发展，城市高度的数字化，以及智慧城市到来，以及医疗改革的不断深入，电子病历应用于临床医学中成为数字城市、智慧城市的必然要求。电子病历不仅规避了医生手工书写的门诊病历存在患者不易辨认、医疗过程溯源性差、就诊信息难以共享、接诊效率低下等问题，也节约就诊中病历书写时间，让病历更加清晰规范，而且可以减少因书写质量问题引起的医疗纠纷。然而，直到2010年、2011年国家才颁布有关电子病历的规范文件，在此背景下，医生工作站从传统信息系统向电子病系统转变。在广西，电子病历还处于起步阶段，如南宁市第二人民医院是南宁市级首家三级甲等医院，直到2018年8月电子病历系统正式才在全院实现线上全覆盖运行。

与此同时，随着电子病历在广西各基层医院的推广使用，与之相关产生的电子病案的管理随之产生。由于电子病历在广西区内处于初步的应用阶段上，电子病历系统还不够完善，电子病案在管理还处于摸索的阶段，各相关规章制度还不完善，电子病案管理还存在诸多问题。

一、电子病案管理中存在问题

1.电子病案管理思想落后

电子病案管理不同于传统的纸质病历档案管理，电子病历作为一种数字信息，管理中更加注意元数据的原始性与真实性。由于电子数字信息具有可改写性，可任意删除、篡改而且不留下痕迹。电子数字元数据具有唯一性，一旦被改写，档案的原始价值就会失真，就失去了保存价值。当前，医院电子病案在管理思想普遍落后，还处于不成熟阶段，具体表现在，首先是医院主要责任者对电子病案信息化建设认识有偏差，对电子病案信息化建设认识不足；其次在现实的档案管理中，电子病案由各科室部门自行负责管理，院办部门只负责诸如文书档案、会计档案、影像档案、实物档案的管理，造成电子病案管理各自为政，各行其是；最后是档案管理者或是属于非专职档案管理人员，或是属于传统的纸质档案管理人员，对电子数字档案认识不足，管理思想和管理手段跟不上，电子病案管理模式落后，从而降低了电子病案的管理时效性与准确度，更别谈上对电子病案的信息开发为医院提供信息服务。

2.电子病案管理混乱

医院电子病案管理混乱，具体表现在：一是医院档案管理总体格局不规范，电子档案管理制度不健全，医院综合档案室对电子病案管理下放到各科室，但却没有明确各科室的具体管理权责与归档案管理制度，以致各科室在电子档案管理上，自行编号、自行归档，对电子病案的价值不加以鉴定，把有价值的没有价值的混淆归档案保管。由于缺少专门的监管制度，电子病案还存在电子病历系统在书写主诉、现病史、查体、处置等格式设置不合格或不规范的问题，这严重影响电子病案的质量。二是把传统的纸质档案管理经验与制度套用在电子病档案管理手段上，而不是从电子病案特点制定相应的管理制度：没有根据电子病案的特点制定相关的收集、归档、保管、利用等规范化的管理工作制度，缺少一套行之有效的管理标准。这加大了电子病历发生信息安全风险。三是电子病案在归档存储中，有些科室打印成纸质档案保管，有些科室是存储于计算机硬盘中，有些科室直接网上存储管理，这些混乱的管理方式，对电子病案信息安全存在巨大的风险中，如存储于计算机硬盘中，一旦计算机硬盘磁道损坏，信息将遇到毁灭的后果。

3.电子病案管理缺少专业管理人员

电子数字档案管理，不同于一般的纸质档案管理，而医院电子病案的管理，对管理者的素质要求更高。不仅要求管理者具备有一定的档案管理知识，而且还具备有一定的计算机软件开发与维护能力，还要求具备有一定的医学知识的复合型工程技术人才。虽然医院的HIS 系统都是面向专门的单位采购，而医院相关电子病案管理者经过专业的培训，但基本上只能做到维持现有的电子病历管理系统正常运行，对于系统的瘫痪或复杂的系统错识，缺乏相应的修复能力，在遇到这种情况，只能向HIS 软件开发者求救，严重影响了电子病历系统的运行，进而对全院工作运行造成严重的影响。同时，由于管理者能力不足，未能对系统运行中发现的错误进行有效地纠正，使得电子病历系统功能未能得到提高，导致电子病历只能沦为简单的书写工具，电子病案信息的开发与为科研究服务更无从谈起。

二、电子病案管理系统的改进对策

1.加强电子病案信息化建设与管理

加强对电子病案信息化建设与管理，首先是医院负责人要重视，确立由其或是副手主抓电子病案信息化的建设与管理，把电子病档作为医院档案信息化建设的重要一环来抓，在人才、技术、经费等方面上予以保障，把电子病历系统建成为集应用、教学、科研、服务一体的信息集成系统，对外不仅为了方便广大就医患者，对内为医院广大医务工作人员提供高效的服务。其次依据电子病案产生的特点，制定相关可行的管理制度、管理标准，对电子病历实行前段控制，实时归档案与全程管理，确保电子病案的信息安全，防止因落后的管理思想导致电子病案元数据被人为破坏。为此，电子病案的管理应由专门的综合档案管理部门实行对全院电子病案管理，确保电子病案管理制度与标准在执行中的统一性，防止各科室自行管理上各自为政现象，通过前段控制、实时归案与全程管理，确保元数据的安全。同时，推进电子病案PIN 密钥分配制度与签名制度，防止电子病案信息泄漏。

2.加强对电子病案的全程管理

首先是加强对电子病案的归档，制定统一的归档制度与标准，根据电子文件产生的特点与电子文件信息安全特点，按电子病案产生的环境，实现不同的归档管理方法，对于在电子计算机网络上产生的电子病案，按要求转存数据库或记录有归档的标识实行实时归档，对于以存储载体传递的电子病案归档，就必须做一些辅助和认证工作，要与相关的纸质病案结合归档。在归案管理上，依据不同的环境下产生的电子病案，采取不同的保存方法，对于网络环境下生成的大量电子病案，可直接采用备份的方法在网上进行，但不应该将备份病案和原电子病案存放在同一台服务器上，以免因为服务器故障造成电子病案信息丢失。对于以存储载体传递的电子病案，可采用打印纸质归案保管与服务器上备份保管的方法统一归档保管。其次，加强对电子归档电子病案的编号，实行全程管理，确保编号的连续性、完整性与唯一性，杜绝归档电子病案因编号产生的数据沉冗。为此，对各科室制定严格的电子病号制度，再把编号分配到各科室部门手中，并要求其严格执行，通过电子病案编号的前段控制，确保电子病案在各科室形成后就可以实行全程管理，使电子病案的全程管理中，电子病案一经产生，就按以产生的编号进行收集、整理、分类、鉴定、归档、保管等环节中对电子病案的全程管理控制。通过全程管理，确保电子病案在产生的环节中，因为人职责不明、制度不全、考虑欠妥而影响电子病案的原始性、真实性。再次，加强对电子病号的质量监控，成立专门的质控管理部门，各科室设置专门的质控专员，通过质控部门与质控专员的监督管理，对电子病历系统中的主诉、现病史、查体、处置等各项的监控评分。及时掌握电子病历的书写规范的情况，从而确保各科室电子病案的书写质量。

3.加强电子病案管理专业人才的建设

要做好电子病案管理，就要组建一支具有医学知识，又精通计算机管理与软件开发，还精通档案管理的专业信息管理团队。为此，医院要向外招聘专门的医学工程专业人才，构建偏向于医院信息系统方向的医学工程人才团队和梯队。对医院现有的管理人员，要定期或是不定期开展医学知识、计算机管理知识、档案管理知识的培训工作，提高现有管理人员的专业管理水平。

在广西一般的三甲等医院，对电子病案管理还是个新的课题，主要是由于广西电子病案推广大远远落后于国内发达地区，同时，受限于专业管理人才的限制等各种因素，电子病案的管理严重滞后于电子病案的发展。对电子病案的管理，是确保电子病案信息安全，确保电子病案原始性与真实性的客户要求，同时，通过对电子病案的管理，有利于开发电子病案信息资料，为医院医疗、科研、教学服务。