电子病历在医院病历档案管理中的应用研究*

2019-12-16汤霞

山西档案 2019年1期

汤霞

(正阳县人民医院病案室河南驻马店 463000)

病历档案当中记录着患者的个人信息，包含患者疾病的发生、发展、诊断、治疗、护理、转诊等多项细节，客观地反映了患者的就诊情况，比较系统地展现了出患者目前所处的状态。

一、电子病历的应用逻辑

对于患者来说，医院的病历档案当中记录着患者的个人信息，是病人就诊过程当中的重要依据。如果病历档案丢失，或者病历档案受到人为的修改，很可能会影响患者就诊的及时性；对于医院来说，患者的病历档案是患者在医院当中接受治疗的依据。在日常的诊疗当中，医生可以凭借病历档案，了解患者的过往病史、就诊记录、诊疗状况、疾病的发展状况等等；而在出现医疗纠纷时，病历档案则是最关键的证据。例如，2017年4月1日开始实施的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项指出：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害之间不存在因果关系及不存在医疗错承担举证责任。可以看出，病历档案的有效保管，无论是对于患者来说，还是对于医院来说，都是非常必要的。但是，很多医院在进行病历档案管理的过程当中，都遇到了许多棘手的问题。[1]

（一）公共资源浪费

医院每接收一个病人，都会产生一系列的新的诊疗记录，也就是说，医院每年都会产生大量的病历每年产生的病历数量甚至会超过十万、百万，尤其是一些大型城市的三甲医院、区域中心医院以及在某一领域具有权威性的著名医院。这对于医院的档案管理场地来说，是一个巨大的挑战，尤其是在城市用地越来越紧张的当下，医院要首先满足患者的就诊需求，较少有多余的土地资源可以用于纸质档案室的建设。

（二）纸质档案容易发霉变质

纸质病历在保管的过程当中，对环境的要求非常严格。如果保管地区发生火灾，或者是雾霾天气内较容易进入了大量的灰尘，这都会对纸质病历的保存效果造成严重的负面影响。还有一些地区由于空气湿度的变化比较大，例如我国的岭南地区等等，纸质病历容易在梅雨天气等时间段内受到潮湿空气的污染，发生发霉现象。而且在这些地区，纸质病历还有可能会受到昆虫的咬蚀从而影响病历的完整程度。

（三）纸质档案保管的不可控性因素过多

我国的法律规定，门诊急诊病历由医疗机构保存，保存时间自患者最后一次就诊之日起不得少于15年。对于住院患者来说，这个期限要延长到30年以上。也就是说在15到30年之内，医院要对源源不断涌现出来的新病历，进行长期的保存。随着我国城市化进程的加快，很难有医院可以对如此大量的纸质病历进行良好地保存。这些病历在医院翻新建设或者搬迁到新地区建设的过程当中，很有可能会丢失损坏。还有一些地质灾害比较频繁的医院，如果受到洪水、地震、台风等自然灾害的影响，病历很容易就会氧化变质，损坏、丢失，难以再次利用。

（四）纸质档案容易丢失

从过去的医院管理案例来看，很多病例档案都没有复制本，也就是说每一个病人的档案都是孤本，一旦发生丢失就无法再生，医生和患者再也无法通过病历来对患者的就诊情况进行查询，一旦发生医疗事故，这个重要的证据就会丢失。但是从档案管理的实际情况来看，一些患者由于就诊的次数比较多、病程比较长、纸质病历档案的厚度比较大，需要反复装订。患者再次来到医院之后，需要对装订之后的纸质档案进行拆装才能够重新利用。这样不断拆装、复印的过程，很容易造成纸质档案的彻底损坏或者是丢失。这种档案管理的实际效果受到人为操作空间的影响非常大，一旦管理人员不够细心细致，就非常容易造成档案的缺页，甚至整本丢失。

二、电子病历在医院病历档案现代化管理当中应用的优势

电子病历档案主要是指通过现代化的电子信息技术，采用数字化的一体微缩处理方式，通过OCT高清微缩技术，将传统的纸质档案病历，通过现代化的扫描设备，转换为数字信号的形式。这种数字信号的病历数据可以直接存储在电脑档案当中，也可以通过图像压缩技术、DVD刻录技术、数字转换技术等等转化为可视的数字档案信息，并通过现代化的数据读取模式、人工智能分析模式、病案缩微、数码影像技术等等对病历进行分类、识别和归档。通过这种方式，所有的纸质病历，都可以转化为CUR高清数字化信号的方式。医院可以根据自身的科室和病人的病程记录，实现优化分类，方便管理人员对病历档案进行数字化管理。总的来说，电子病历的应用，具有以下几方面的优势：

（一）在医疗纠纷当中可以作为有力证据

作为医疗事故处理当中的重要鉴定文件，病人的病历档案在医疗诉讼官司当中具有举足轻重的作用[2]。尤其是2002年我国修订了《医疗机构病历管理规定》以来，越来越多的医院通过数字化的信息管理方式，对传统的病历档案管理进行优化。进入到新时代，我国的很多公立医院和私立医院，都根据《加强病历档案管理》做出了相关的尝试。

医院按照国家的相关档案管理要求，从法律上，对目前医院的门诊病历和住院病历进行管理优化，明确各个部门在病历档案电子化管理过程当中的相关职能。例如，《医疗机构病历管理规定》（2013）第十条当中，就明确的规定：“门诊病历原则上由患者负责保管，医疗机构建有病历档案史和已经建立电子病历的，经患者或其法定代表人同意，可以由医疗机构负责保管这一新的规定。”[3]因而，医院的电子病历管理制度建设，符合新时代医院病历管理的相关发展需求，有利于进一步优化病历档案科室的工作效能。也就是说，在新时代，医院要不断通过建立电子病历的方式，优化管理效能，提高病历档案的管理实际效果，为病人提供更好的病历档案服务。提高与病人的配合程度，预防由于病历档案丢失而造成的医疗纠纷。

（二）节约医院的公共管理资源

新时代以来，随着我国城市化进程的不断加快，人们对于健康的需求越来越高，人们基本上已经摒弃了传统的“讳疾忌医”的观念，在发现自己身体不舒服的时候，经常会在第一时间选择到当地的医院就诊，这就给医院的档案管理带来了更大的难度。由于患者的档案信息越来越多，医院必须要通过建立电子病历来提高病历管理的实际效能。

例如，在2017年最新修订的《医疗机构管理条例》实施细则第四条当中就明确规定，医院可以根据不同形式的病历诊疗记录，将病历记录为电子形式和纸质形式。也就是说，根据这条规定，医院的电子病历与纸质病历具有同等的法律效力。这一规定也延续了国家2002年《医疗机构管理条例》的相关管理原则。例如，医疗机构的门诊病历保存期限不得少于15年，住院病历保存期限不得少于30年。应用这种电子病历的管理方法，医院可以比较轻松地完成这种保存期限上的要求，而不占有医院的其它公共资源。[4]

（三）电子病历的存储空间更小

相对于纸质档案病历，电子病历是一种效能更高、存储容量更大的存储方式。这种病历通过数字化的微缩技术，对原有的病历信息进行加工，病历数据通过电子化的方式记录在光盘或者是硬盘当中。通常来说，光盘或者是硬盘容量可以达到10t以上，可以记录超过5万个病人的病历信息；还有一些三级甲等医院的电子病历光盘容量已经超过了50t，可以记录超过100万个病人的病历信息。这些大容量的光盘只需要一到两个存储柜就可以全部存放起来，占用的面积更小。

这对于现代化发展过程当中的公立医院来说，是一个极大的好消息。也就是说，医院可以运用更少的土地资源，不断地提高档案室的实际管理效率，将所有的病人病历信息长期的保管起来。但是在这个过程当中，医院要注意将原本档案室存储的数万本病历档案，通过优化扫描技术转化成为胶片形式、光盘形式和硬盘形式，这就需要对人力资源进行优化调配，以及对原有病历档案进行有序整理。

（四）电子病历的安全性能更高

电子病历相对于传统的纸质档案来说，安全性能非常高。

一方面，硬盘不会受到虫蛀发生破坏，也不会由于受潮而发霉，对于自然灾害的抵抗能力相对来说也更强，在面对一些小型火灾和小型洪水的过程当中，电子档案历存储光盘更容易被抢救出来，从而减少病历档案室的损失。而不像传统的纸质档案那样，哪怕是一个火星、一桶水，就可以导致病历档案受损，无法修复。

另一方面，很多电子病历档案都可以通过备份的形式制作成为副本，一些医院在对传统的病历档案进行数码影像化处理的过程当中，通过互联网机构对这些病历档案进行了云端备份。即使在光盘丢失的情况下，管理人员也可以通过云端访问的形式，对光盘当中的具体数据进行查询。也就是说，即使光盘发生了损坏或者是丢失，也不会影响医院的实际病历档案管理效率。

除此之外，电子光盘往往拥有访问密码，管理人员可以通过密钥的形式对光盘的访问信息进行人为限定，通过人脸识别、指纹识别、虹纹识别的方式，对访问光盘的具体人员进行身份限定。这种方式可以有效地防止光盘被盗，避免病人的病历档案外泄。即使有心之人偷盗得到了医院的病历档案，没有相应的登录密码，也无法对病历档案当中的具体内容进行查找，这无疑增加了医院病历档案的安全管理等级。

（五）电子病历的应用价值更高

相对于传统的病历档案来说，电子档案的利用价值更高。管理人员在病历档案当中对病人的信息进行查找，可以根据预设的搜索引擎指导办法，根据病人的姓名、身份证号、就诊时间、用药内容等等，快速的找到病人的病历信息，避免传统检索过程当中，由于纸质档案浩如烟海影响了实际的解锁效率。

通过这种电子病历的方式，可以最大程度避免病人的档案成为“死案”。虽然病历档案库当中记录了病人的就诊信息，但是查找的难度过大。通过这种微缩技术，对传统的纸质档案进行处理之后，管理人员可以在医院的病历档案数据库当中，一键搜索到相关的病历信息。不仅可以大大降低工作人员的工作量，还可以为病人提供更加优质的档案信息服务，提高了病人在转诊过程当中的方便程度，促进医院现代化管理水平与服务水平地提高。

三、医院病历档案管理效果的优化对策

（一）创新电子化病历档案管理思路

1.优化电子病历档案管理体系

目前，根据电子病历系统和病历档案管理的电子化系统我国多个地区，采用集成技术，建立了线上的电子病历管理平台。例如北京的回龙观医院、大连的海兴医院、沈阳的医大附属医院都建立了现代化的电子病历档案管理系统。在这个过程当中：

首先，医院要转变管理思路，按照现代化的电子病历管理体系和系统集成方式，树立现代化的电子病历档案管理的思想。运用大数据技术、线上集成技术、共享平台技术等等，对原有的病历档案管理体系进行升级。

其次，医院要建立一支具备现代化电子信息档案管理技能的操作团队。既要提高工作人员的电子档案管理意识，也要提高档案管理能力，通过加强培训教育等方式方法，引导工作人员在处理电子档案的过程当中，树立职责意识与职能意识，不怕辛苦，更有耐心地投入到电子化信息管理过程当中。

最后，医院要认识到病历档案的电子化建设涉及到的人员非常多，因而要确立长期任务目标，科学地安排整个电子病历档案建立的周期，对涉及到的方方面面的资料进行有条理的分类。通过科学的归档、工作人员调派、工作资源协调工作等等，提高病历档案电子化建设的具体质量，优化全员归档能力与归档意识，提高整个电子化档案管理的实际工作效率。

2.充分利用计算机集成技术

系统集成技术是电子化档案管理当中的关键技术，因而，医院要提高对于系统集成技术的重视，建立现代化的系统集成平台。

第一，医院要将系统集成技术与传统的纸质病历档案管理系统充分结合到一起，利用现代化数据挖掘技术、数据存储技术，对传统病历档案管理过程当中的病案系统进行优化。在充分了解患者病历信息的基础之上，对电子病历系统的建设流程进行升级。

第二，医院要实现病历基本信息、电子病历在线归档功能，就要建立起现代化的辅助线下归档体系。对原有的病历档案管理体系当中的纸质文件，进行优化管理[5]。例如，北京市回龙观医院，在建立电子病历档案系统的过程当中，通过参数元分析方法，建立了病历基本信息管理模块和电子病历在线归档模块。通过这种数学模型的运用，对原有的纸质病历档案系统管理流程存在的问题，进行了深入的分析。该医院通过这种系统集成方式，提高了病历档案的数字化管理水平和电子化管理水平。该医院的系统建设过程周期为2年，涉及到全医院25个科室。通过这种电子系统的建立，该医院基本实现了电子病历系统的有效建设，极大地提高了现代化病历管理水平。

3.建立线上线下双重管理体系

建立现代化的电子病历管理系统，最终的目的是实现电子病历线上线下的双重运用，提高医院的病历档案管理系统，因而在建设的过程当中，医院要遵守存量数字化，增量电子化的管理思路与管理原则。[6]

首先，要对传统的纸质病历档案进行微缩图像影视化处理，尽可能地获取全面的病历档案信息，不要有遗漏，也不要有错误。例如，大连市星海医院，在建立电子病历系统的过程当中，通过tprk参数控制办法对于整个电子系统的容错机制进行了优化管理。该容错机制可以通过数据挖掘技术、数据清洗技术，对电子病历系统当中的重复数据和冗余数据进行去除。通过这种方式，整个电子病历体系的体量大大降低。医院可以应用更小的管理光盘，实现对全部电子病历信息的优化管理。

其次，要建立线上补充系统，对历史病历档案数字化管理过程当中存在的一些漏洞与疏忽进行补足。通过在线归档的形式，实现整个病历档案数字化应用管理的全面数据抓取，避免由于数据漏洞而造成整个病历体系不够完善。

最后，医院可以通过开放整个病历体系的管理源代码，提高整个系统的自动化数据抓取能力，实现整个医院内数据资源的共享利用。方便医院的工作人员通过VPN等外部网络访问电子病历信息，从而实现电子化借阅登录管理，拓展电子病历的应用范围，提高整个电子病历数据化系统的应用价值。

（二）加强电子化管理实践

长期以来，医院一直采用纸质档案管理的方式，对病人的病历进行管理，因而在现代化的新时代，利用电子表格的方式，对病人的病历信息进行信息化管理，是一个比较长期的系统工程。管理人员要加强实践，遇到问题、解决问题，从制度创新、实践优化的角度，提高电子档案管理的有效性。

1.加强对电子病历制度创新的宣传

在新时代，人们已经习惯了通过各种各样的社交媒体和网络渠道来获取信息。医院的工作人员也是这样。因而，医院在进行电子病历管理制度创新的过程当中，要善于利用社交媒体和网络平台，广泛地宣传电子病历管理制度，提高医生对于电子病历管理制度的重视程度。

第一，医院要通过下发线下的宣传手册、推送线上的微信、微博信息等方式和渠道，向医生宣传有关病历档案的相关法律法规和政策，提高工作人员对于电子病历的重视程度。[7]

第二，医院要通过召开专题会议线上视频等方式，帮助工作人员认识到现代化的信息技术对于医院人员工作方式的改变。并且引导管理层重视档案相关的法律制度建设，增强职能部门尤其是档案管理部门的档案法制意识。

第三，医院可以通过专题案例分析会议等方式，根据典型的医疗事故纠纷等等相关的案件，提高工作人员对于档案工作的了解程度。从而提高工作人员在制度建设过程当中的主动性、积极性，引导工作人员建立现代化的职能意识与责任意识。例如，北京市某医院在进行相关制度创新的实践当中，将医院原有的工作历史信息进行优化，整理出台了病历电算化管理规定，对所有职能部门的病历档案规范程度，进行了严格的限制与管理，保障工作人员可以按照规定当中的优化程序，严格执行档案信息归档——保管——利用——鉴定——销毁等各个流程与环节，保障所有的档案管理工作有章可循。

2.利用网格化管理原则提高电子病历制度的覆盖范围

在现代化都档案管理制度当中，医院要加强对于档案管理的层级规定，按照病区——病案室——分管领导小组这样的现代化三级管理模式，提高对于归档工作的数据支撑。

（1）医院的工作人员要成立相关的负责组，对于历史数据库当中的相关病历档案工作进行有效的整理，深入到各个病区和科室当中，将档案工作的具体记录工作进行细化。做到病区与档案工作室工作同步，科室管理工作与档案工作室工作同步。

（2）医院要按照布置——检查——总结——验收的管理流程，对所有的档案收入信息、档案归档信息、档案总结信息、档案利用信息进行严格的审查与验收，将所有的病历档案工作内容，纳入到具体科室的日常工作任务当中，并通过定岗定责的岗位责任制度，和现代化的薪酬绩效制度，提高员工对于档案工作的重视程度。

（3）医院要通过定期考核办法，对于档案的完整程度和归档质量进行检查，针对一些工作效果好的科室，进行物质与精神方面的奖励，对于完成情况不佳的科室，予以通报批评等相关的处理。并将奖励与惩罚的结果纳入到对员工的工作绩效考核过程当中，提高员工对于病历管理的重视程度。例如，北京市某医院通过这种协同管理方式，对所有档案的布置、验收流程进行了优化管理，2018年度，该医院共评出三个优秀档案管理科，两个不良档案管理科室。针对不良档案管理科室，所有工作人员要在闲暇时间，重新学习电子档案管理制度的相关操作办法。这种方法既不损伤工作人员的感情，又可以大大提高工作人员的主动性和积极性。

3.建立线上线下联动的信息协调机制

医院的病历档案管理是一项非常复杂的工作，要从档案验收——整理——编目——归档——利用——复印等系统角度入手，对病历档案的具体信息进行综合管理。

一方面，在建立电子病历档案管理流程的过程当中，医院要整合相关科室的有效资源，保障医生可以参与到病历收集与质量监督的过程当中，避免档案室的工作人员由于实际工作经验不足，而出现归档类目错误等比较低级的失误。要派出专门的科室负责人，协助档案工作室的工作人员对病历进行收档工作，并做好质量监督工作，提高对于病案管理的标准化程度。

另一方面，医院要善于通过线下科室的配合，做到档案收档工作与书写工作过程当中有项必填、有缺必补、有漏必查。通过这种层级化的管理与控制方式，提高对于档案管理的质量控制检查效果，及时进行档案错误纠正以及档案质量评分。

除此之外，医院还要档案收档工作的质量进行抽查管理，及时发现工作人员的懈怠情况和不仔细情况，对工作当中存在困难的部分进行及时的指正，对于错误部分进行及时的纠错，提高整个电子病历档案管理系统建设的标准化程度。

4.压缩电子病历管理工作量

各个医院开展的电子病历建设体系工作量非常大，尤其是很多医生在日常繁忙的工作当中，还要抽出一定的时间进行档案归档工作，这无疑增加了一线医生的工作量，为了提高整个档案收档工作的效率，减轻病区医生的工作压力，医院可以采取如下办法，进行电子病历的系统集成：

第一，利用病案系统信息集成技术，保障电子病历和传统的纸质病历在衔接的过程当中，没有时间差和内容差。通过远程扫描技术和自动复印技术，实现对纸质病历的无缝扫描[8]。

第二，医院要抓出一个重点，仅对纸质档案进行系统收入，或者仅对电子档案进行系统收入，再通过转化技术，优化纸质档案和电子档案之间的移交手续，减少病区医生的工作量。通过这种系统的意义对接，提高整个转化工作的实际效率。

第三，医院要通过系统调查等方式，了解病区医生的实际工作内容，按照每一个医生的工作量来进行相关的档案收集整理工作。通过医院的线上平台倾听医生的反馈和相关的管理意见，通过云端集成系统，方便病区医生在工作的过程当中，随时随地的上传电子病历，并通过数据库当中的有效数据，对一些基本的病历信息进行查找。

第四，医院要善于利用人工智能的学习功能，通过代码编写将医院病历的收档工作，有条不紊地记录到电脑系统的学习模块当中，对其他的病历信息转化功能进行自动的模仿，减少工作量。

（三）HIS系统在医院档案管理当中的应用

1.HIS系统概述

HIS系统的全称为“医院信息管理系统”，是指通过电子化的信息管理方式，对医院的行政管理与诊疗实践开展过程当中的病历信息，进行一体化的存储、编辑、查询和修改。将医院信息管理系统应用在电子病历档案管理的过程当中，可以方便工作人员在日常管理的过程当中，提取有效的病历信息，通过电子化的数据分析，对需要加工的病历信息进行一体化的处理，并对病历信息当中的缺失部分进行及时的补充，为临床患者提供更加精确的诊疗服务，方便患者通过这种一体化的病历管理模式，获得更加高质量的优秀服务。

2.HIS系统档案设置

HIS医院信息管理系统可以通过对病历档案的扫描、编目、查询、保密、打印输出等等，在医院的日常行政管理、科室管理的过程当中，自动化的获取诊疗信息，生成电子病历信息。这种自动化的获取方式，可以避免医生手工录入的方式，产生一些信息的漏洞。同时，这种自动化的费用生成方式可以减少医生和患者之间的不信任。HIS医院信息管理系统可以与现代化的物联网技术相结合，及时的追踪到病案确切位置，从而方便医生根据具体的病按工作量，进行相关的诊疗方案优化。

3.应用HIS的优化对策

电子病历的优化运用，可以最大程度的保存、汇总患者的诊疗信息，方便患者根据这个可携带的电子病历，进行不通地区的转诊与就诊，实现医生对于病人状态的全面管理与动态化追踪。

一方面，在应用医院信息档案管理系统的过程当中，医院要不断改善电子病历档案的利用环境和管理环境[9]。通过便捷的查找口令与操作引擎等等，提高医生利用电子档案的便捷程度。另一方面，医生要通过管理数字化实现医院信息档案管理系统的精细化建设，通过对门诊挂号、门诊管理、患者管理、病案管理、医疗统计等若干子系统的精细化设置，方便医务人员根据自己的工作内容，对病历档案当中的相关数字信息进行一体化的采集、整理、传输。

4.建立专用HIS通道

优化医院电子病历信息管理系统。医院需要拓展专用的归档途径，健全归档方式，根据专属通道，保障医院信息管理系统的优化建设。

首先，医院要加强宣传，提高每一个工作人员对于HIS病历档案管理信息化建设的重视程度。医院可以举办各个科室的相关归档技能比赛和技术方案交流，通过一体化的编目整理，帮助医生了解到，如何通过电子病历档案传输路径，将自己工作过程当中的病历信息传输给档案室。

其次，医院要组织专题学习会议等等，帮助医院的病区工作人员掌握电子病历档案管理软件的各种操作法则。实现HIS档案管理，使掌握的数据在各个病区科室内部相互共享，优化对接流程。

最后，医院要通过建立统一的管理格式，对新增的病历档案信息进行相关的内容鉴定和目录编排，保障HIS系统当中的电子病历档案信息永远处于最新鲜的状态。[10]