眶上裂综合征司法鉴定1例

李冯锐

（包头医学院，内蒙古 包头014060；包头市蒙医中医医院司法鉴定所，内蒙古 包头014040）

1 案例

1.1 简要案情

张某，男，28岁。2015年6月1日因琐事与他人发生肢体冲突，被筷子扎伤左眼，以“左眼被筷子扎伤1h”到当地医院就诊。

1.2 病史摘要

现病史:患者于1 h前被他人用筷子扎伤左眼，筷子自眼裂刺入，当时即感眼部疼痛、视物不见、睁眼困难、流血、流泪，伴同侧剧烈头痛、恶心、呕吐数次，均为胃内容物，家属立即拔出筷子后急来我院就诊。眼科查体:右眼视力1.0，左眼视力指数/1m。左眼球突出，眼睑高度肿胀、皮下淤血，上睑下垂，球结膜充血水肿，角膜清，瞳孔散大，直径6 mm，直接及间接光反射消失，眼球固定，各方向运动受限，眼底因患者配合差未查。右眼未见明显异常。诊断:左眼挫伤，左眶尖综合征可能性大。诊疗经过:给予营养神经、改善微循环及对症治疗，并于2015年6月2日在局麻下行 “左眼巩膜探查+球结膜裂伤清创缝合术”。

伤后 20d 复查:右眼视力 1.0，左眼视力 0.6。左眼睑无肿胀，无内外翻，睑裂宽度0 mm，提上睑肌肌力0 mm，球结膜无充血，巩膜壁完整、无黄染，角膜透明，房闪阴性，纹理清，瞳孔圆，直径约5 mm，对光反射迟钝，晶体透明，玻璃体无混浊，眼底未见异常，眼球固定。右眼未见明显异常（睑裂宽度9mm，提上睑肌肌力15mm，瞳孔圆，直径约3mm）。OCT:左眼后极部网膜未见明显异常。诊断:左眶上裂综合征，左眼动眼神经麻痹，左眼上睑下垂。

伤后 3 个月复查:右眼视力 1.0，左眼视力 0.8。左眼睑无肿胀及内外翻，睑裂宽度2 mm，提上睑肌肌力3mm，瞳孔圆，直径约5mm，对光反射迟钝，眼球内转及外转到位，上转欠1 mm，下转欠1 mm，余未见异常。右眼未见明显异常（睑裂宽度9 mm，提上睑肌肌力15mm，瞳孔圆，直径约3mm）。诊断:左眶上裂综合征，左眼动眼神经麻痹，左眼上睑下垂。

1.3 法医学检验

2016年3月25 日进行法医学鉴定。

查体:右眼视力 1.0，左眼视力 0.8。 左眼睑无明显受伤痕迹遗留，左眼上睑下垂，完全覆盖瞳孔，左眼球略突出，左眼球上转及下转略受限，余方向活动尚可，双瞳孔不等大，左∶右=5∶3，对光反射迟钝，角膜反射减弱，眼底未见异常。右眼未见明显异常。检查张某左眼上睑下垂程度时，用拇指提起上睑，嘱其眼球向四周旋转，分散注意力，突然松开拇指，见其上睑迅速下垂；嘱其双眼睑同时快速开闭，见其左眼上睑略可活动，提上睑时仍完全覆盖瞳孔。要求提供其伤前近期正面照片，示其伤前左眼上睑无下垂。

阅片:2015年6月1日眼眶CT片示:左眼眶诸壁骨质未见异常改变，左眼球较右侧突出，左眼球环周可见不规则高密度影，边界不清，视神经及内外眼直肌未见异常；右眼未见异常（图1）。2015年6月1日头颅CT片示:未见异常改变。

图1 2015年6月1日眼眶CT片

1.4 鉴定意见

被鉴定人张某损伤程度评定为重伤二级。

2 讨论

眶尖位于眼球后方，包括眶上裂和视神经管。眶上裂有动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经眼支和眼静脉通过；视神经管有视神经和眼动脉通过。外伤、炎症及肿瘤是引起眶上裂综合征（superior orbital fissure syndrome，SOFS） 及眶尖综合征（orbit apex syndrome，OAS）的常见原因。 眶上裂综合征表现为走行神经受损后的眼球突出、复视、眼球运动障碍、上睑下垂、眶后区疼痛、三叉神经眼支分布区感觉障碍、角膜反射消失、瞳孔散大或固定、对光反射减弱或消失等[1]。若视神经管同时被累及，则可导致视神经乳头水肿、视神经断裂等，临床表现为视力及视野的异常甚至失明，则称之为眶尖综合征。其中，外力作用致眶尖区骨质变形、骨折压迫、骨碎片刺伤、牵拉震荡、出血水肿是眶上裂及视神经管内走行的神经血管损伤的重要机制[2]。有明确外伤史的被鉴定人，若出现上述典型症状，通过进一步CT和/或MRI扫描及眼底检查等，一般可明确诊断。

眶上裂综合征及眶尖综合征的鉴定要点:（1）可能出现的临床表现及功能障碍较多，在法医临床学鉴定工作中容易遗漏，需鉴定人全面客观判断被鉴定人所累及的具体部位，甄别被鉴定人可能出现的临床症状及症状的真伪；（2）鉴定时机是影响鉴定意见的重要因素，因此需要对病历资料及相关检查进行动态且连续的审阅，以正确评估外伤对被鉴定人造成的后果及其预后，进而根据上睑下垂、复视、视力下降、视野缩小等眼部功能永久性障碍程度，全面分析综合评定[3]。

本例张某左眼有明确外伤史，伤后即感眼部及同侧头痛，入院检查见左眼球突出、眼球运动障碍、上睑下垂、瞳孔散大、对光反射消失等表现，眼眶CT检查示其左眼球环周血肿，眶壁骨质未见异常，笔者分析其临床表现可能为血肿压迫神经所致。需要特别说明的是，本例伤后未行眶上裂CT三维重建，不能明确其有无眶上裂的变形、细微骨折及游离碎骨片；伤后未行眶部MRI检查，无法了解有无神经受损或水肿[4]。经眼科复查，结合外伤史及临床表现，明确了因外伤致左眶上裂综合征，左眼动眼神经麻痹，左眼上睑下垂。伤后10月余进行法医鉴定，左眼视力有所恢复，接近正常，左眼上睑下垂完全覆盖瞳孔，左眼球略突出，眼球上转及下转略受限，左瞳孔散大，对光反射迟钝，存在典型的眶上裂综合征的临床症状及体征。依据《人体损伤程度鉴定标准》5.2.2 g（一侧上睑下垂完全覆盖瞳孔）之规定，张某的眼部损伤评定为重伤二级。