横纹肌肉瘤患者列线图预后模型的构建*

软组织肉瘤约占儿童癌症的7%，成人癌症的1%。软组织肉瘤患儿中约有50%为横纹肌肉瘤[1]（rhabdomyosarcoma，RMS）。由于RMS起源于胚胎间充质，几乎可以在身体任何部位发病[2]。根据国际疾病分类肿瘤学第三版（ICD-O-3），RMS主要的亚型有腺泡型RMS（alveolar rhabdomyosarcoma，ARMS）和胚胎型 RMS（embryonal rhabdomyosarcoma，ERMS）两种，其他包括混合型RMS（mixed type rhabdomyosarcoma）、梭形细胞RMS（spindle cell rhabdomyosarcoma）、伴神经节分化型RMS（rhabdomyosarcoma with ganglionic differentiation）、多形型RMS（pleomorphic rhabdomyosarcoma）以及不明病理类型（rhabdomyosarcoma，not otherwise specified，NOS）。治疗方案通常为包括手术、放疗以及化疗在内的综合治疗[3]。据已知文献，横纹肌肉瘤预后因素主要包括年龄、肿瘤大小、可切除性、组织病理亚型、分子分型等[4]。监测、流行病学和结果数据库（Surveillance，Epidemiology and End Results Program，SEER）是北美最具代表性的大型肿瘤登记注册数据库，收集了大量的循证医学数据，可为临床及基础研究提供系统的数据支持。列线图是Logistic回归或Cox回归的可视化表现，可用来预测个体患者的预后。本研究通过对SEER数据库中1975年至2016年的RMS患者资料进行回顾性分析，提取预后独立影响因素并构建列线图预后模型，为患者预后评估及临床决策提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象及方法

通过SEER*Stat（8.3.5版本）软件搜集SEER数据库中1975年至2016年间的RMS患者资料。具体纳入标准 如下：1）ICD-O-3 Hist/behave=“8900/3：rhabdomyosarcoma，NOS”，“8901/3：pleomorphic rhabdomyosarcoma，adult type”，“8902/3：mixed type rhabdomyosarcoma”，“8910/3：Embryonal rhabdomyosarcoma，NOS”，“8912/3：spindle cell rhabdomyosarcoma”，“8920/3：alveolar rhabdomyosarcoma”，“8921/3：rhabdomyosarcoma with ganglionic differentiation”；2）病理分型、分级明确的RMS患者；3）随访信息完整；4）总分期明确。排除标准如下：1）30天内死亡的病例；2）随访信息不完整的病例。根据以上标准，862例患者符合标准，但是由于伴神经节分化型RMS只有1例，故将其删除，最终861例患者纳入本项研究。本研究纳入的生存时间为总生存（overall survival，OS）时间。

1.2 统计学方法

为了更好地设定连续性变量年龄的截断值，使用X-tile软件进行相关分析；通过Kaplan-Meier法展示相关因素对于RMS患者生存率的影响，并将与总生存率相关的影响因素纳入Cox比例风险模型进行多因素分析，然后将其纳入并绘制列线图；采用Bootstrap法对模型进行内部验证，计算C指数值，C指数越接近于1表示模型可信度越高。以上统计均通过SPSS 20.0软件、Graphpad Prism（8.0.1版本）软件、R（3.5.2版本）软件分析完成。检验水准α=0.05。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 年龄截断值的确认

X-tile软件分析结果显示，在RMS患者中年龄的最佳截断值为19岁及64岁，由此将患者年龄分为三组（0～19岁，20～64岁，≥65岁，图1）。

2.2 RMS临床病理学特征

患者临床病理学特征见表1。患者随访时间为1～225个月，中位随访时间为22个月。

2.3 RMS患者总体生存率的影响因素

在单因素分析中，除了种族和性别因素之外，其他所有因素（年龄、病理分型、分化程度、总分期、手术、放疗及化疗）均与RMS患者总生存率存在显著相关性（P＜0.05），根据Log-rank法，性别因素与患者总生存率无显著相关性（P=0.057），但采用Breslow法检验患者性别与总生存率存在显著相关性（P=0.016），提示性别因素在RMS患者早期生存率中具有统计学意义，故将包括性别因素在内的8种因素纳入Cox回归模型；其中腺泡型、梭形细胞型、多形型RMS总生存率之间无明显统计学差异，故将此3种病理类型合并后再将病理类型纳入Cox回归模型（图2）。Cox回归模型结果显示，年龄、病理分型、分化程度、总分期、手术、放疗及化疗7个因素均与总生存率存在相关性（表1）。

2.4 列线图的构建及验证

将与RMS患者总生存率有相关性的因素包括年龄、病理分型、分化程度、总分期、手术、放疗及化疗在内的7个因素纳入到列线图的绘制，得出RMS患者1、3、5年总生存率的预测图（图3）；根据每一变量的不同分类向上投射到小标尺（points）即可得出每一项的分值，分值相加即为总分值（total points），根据总得分值向下投射即可得到该患者的1、3、5年生存率；总分值向下投射至线性预测值（linear predictor）轴亦可得到该患者死亡事件发生的风险。

然后，使用Bootstrap法对列线图进行内部验证，自抽样次数B=1000，结果显示，内部验证的C指数为0.776，模型的校准图显示通过该列线图得出的生存率预测值与实际观测值之间具有良好的一致性（图4）。9

图1 X-tile软件分析SEER数据库RMS患者最佳年龄截断值

表1 SEER数据库RMS患者总生存率的单因素及多因素分析

表1 SEER数据库RMS患者总生存率的单因素及多因素分析（续表1）

图2 各独立风险因素对于RMS预后影响的Kaplan-Meier曲线

图3 RMS患者的1年、3年及5年OS的列线图预后模型

图4 列线图的校准曲线（分别为1年、3年和5年生存率）

3 讨论

好的预后评价模型对于各类肿瘤患者的治疗、监测及预后评估具有重要意义和价值。列线图为Logistic回归或Cox回归的可视化表现，将影响患者预后或者复发的各种因素综合并纳入预测模型，然后可视化地展示出来。诸多肿瘤的列线图都展示了良好的预测价值，包括肺癌[5]、乳腺癌[6]及宫颈癌[7]等。列线图可以辅助临床医生更加直观对患者预后做出判断，而且对于肿瘤患者个体化诊疗策略的制定有重要意义。SEER数据库包含了美国18个州和地区的统计数据，覆盖了大约28%的美国人口，记录了肿瘤患者的人口学特征、肿瘤特征及生存预后数据，数据可信度较高。SEER数据库能够为列线图的建立提供充分的数据支持，有利于增加模型的精确度及可信度。

根据总生存率相关因素有：单因素及多因素分析结果可见，1）种族。据本研究结果，种族与患者总生存率无显著相关性，但本研究黄种人占比甚少，并不能确定黄种人的总生存率与其它人种无差异，尚需大样本黄种人病例进行研究验证；2）性别。在单因素分析结果中，性别与RMS患者总生存率有边缘相关性（P=0.057），采用Breslow法检验患者性别与总生存率存在显著相关性（P=0.016），但是将性别因素纳入Cox回归模型后，性别因素并未显示出与患者总生存率的显著相关性，究其原因，可能是因为RMS并非是一种性激素相关的肿瘤；3）年龄。年龄在单因素及多因分析中均显示出与总生存率的显著相关性，0～19岁的RMS患者预后最好，20～64岁的患者预后较差，65岁及以上的患者预后最差，这与之前的研究结果符合，且随着年龄的增长，RMS患者预后更差，这可能跟成人及儿童主要的RMS病理类型不同有关；也有相关研究表明，这可能跟成人RMS患者治疗没有跟儿童RMS选择同样的多学科模式治疗有关[8]；4）病理类型。根据表1可见，胚胎型及腺泡型RMS主要见于婴幼儿及儿童等低龄患者，多形型RMS主要见于成年人，胚胎型RMS和腺泡型RMS是婴幼儿及儿童等低龄RMS患者最主要的两种病理类型，其中胚胎型RMS患者预后更好；从遗传学角度看，RMS主要包括PAX-FOXO1融合阳性和PAXFOXO1融合阴性两种亚型[9]，融合阳性RMS为t（2；13）（q35；q14）或t（1；13）（p36；q14）染色体易位导致PAX3-FOXO1或PAX7-FOXO1融合，因此统称为PAX-FOXO1融合，这两种亚型与腺泡型RMS和胚胎型RMS的组织学亚型有大量重叠，其中PAX-FOXO1融合阳性存在于大约80%的腺泡型RMS中，其余病理类型则不存在PAX-FOXO1融合，且PAX-FOXO1融合阳性的RMS患者比PAX-FOXO1融合阴性的患者预后要差，因此部分研究者考虑将PAX-FOXO1融合状态作为RMS分型依据以及考虑因素及预后影响因素，欧洲小儿软组织肉瘤研究组（European Paediatric Soft Tissue Sarcoma Study Group，EpSSG）拟 将PAX-FOXO1融合状态在下一次RMS研究中纳入患者分层，并将加强对PAX-FOXO1融合阳性肿瘤患者的治疗；5）分期。目前国际上常用的分期是RMS的TNM分期，本研究由于数据库TNM分期相关信息不完全，故将总分期纳入研究，根据研究结果，远处转移的RMS患者预后较无转移的局部、区域RMS患者预后更差；根据国际横纹肌肉瘤研究组（IRSG）的IRS-Ⅳ研究结果显示[10]，TNMⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的3年无事件发生率（EFS）分别为86%、80%、68%和22%。IRS-Ⅴ研究中，根据肿瘤病理、分组及分期，将RMS分为低、中和高危3级，并分层进行治疗[11]；在IRSG-Ⅵ研究中，所有Ⅳ期患者都归为高危组，并且取消了年龄因素，但相关文献尚未发表，这与本次研究结果符合。6）手术情况。RMS的治疗主要是多学科综合治疗，手术是较为重要的一环，根据本研究可知，手术对RMS患者的预后具有积极意义；但是根据患者肿瘤部位的不同，如眼眶部位等头颈部位的RMS，手术可能导致器官功能障碍或者毁容，且放化疗疗效不劣于手术，故多采用放疗或者化疗作为首选治疗方式[12，13]。7）放疗。RMS对放疗很敏感，化疗后同期放化疗，是不可切除RMS的标准方案。术后放疗适用于肿瘤术后残余、切缘阳性、淋巴结转移及病理为腺泡型的患者[14，15]，本研究结果显示，放疗对RMS患者总生存率具有积极意义。8）化疗。目前IRSG推荐VAC（长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺）作为RMS化疗的首选及标准治疗方案[10]，IE（E依托泊苷，I异环磷酰胺）方案则用于高危或复发RMS治疗；本研究结果提示化疗能给患者总生存率带来积极影响。

本研究纳入了上述所有预后影响因素，并对各个指标对于预后的影响效能进行量化，构建了一个较为系统完善的评价模型。通过进行内部验证，本研究构建的列线图的C指数为0.776，绘制出的校正曲线也表现出了良好的一致性，表明该列线图对于RMS患者1、3、5年的预后具有较高的预测价值。

本研究仍存在以下不足：1）本研究为回顾性研究，一些未知因素导致的偏倚无法避免；2）无法从SEER数据库获取手术具体方式、放化疗方案等详细治疗信息，患者肿瘤大小、放化疗及手术顺序信息不完全，缺乏RMS患者复发及再治疗的信息；3）肿瘤标记物、基因突变等信息无法从SEER数据库获得而未纳入最终模型中。在今后的研究工作中，我们将结合既往研究进一步筛选RMS患者预后的独立影响因素，优化列线图预后模型，以期为临床工作提供更加详细、准确和便捷的预测模型，为RMS患者制定个性化治疗方案以及预后的评估提供参考。