主动脉夹层动脉瘤破入心包致心脏压塞死亡一例

王 进 王启阳 吕 成 徐 勇

1.贵州通鉴司法鉴定所，贵州 遵义 563000；2.贵州中一司法鉴定中心，贵州 贵阳 550000；3.贵阳市公安局白云分局，贵州 贵阳 550000

一、案例

(一)简要案情

死者李某，男，27岁，于2018年11月14日因感胸部不适就诊于当地某医院门诊，经一般检查未见异常，遂予普通感冒常规处置，缓解后回家休息。次日18时许，李某与朋友外出聚餐后感胸部不适加重，被朋友送到就近酒店开房休息；当日20时许，朋友开房门查看时发现李某已经死亡。

(二)尸体检验

尸表检查：青年男性尸体一具，尸长190cm，无力体型，发育正常，营养一般；眼结膜充血，口唇、十指甲床重度发绀；其余检查未见特殊。

尸体解剖：心包完整，膨隆饱满，呈蓝色改变。“人”字形剪开心包见：心包腔内大量血性液体及血凝块、量约1000ml，心外膜大量脂肪包裹；取出心脏检查：称重357g，心外膜光滑完整，主动脉根部距主动脉瓣口1.0cm处有一大小为5.0cm×1.0cm的灶性出血区；沿血流方向剪开心脏，观察、测量：左心室壁厚1.4cm，右心室厚0.5cm，三尖瓣周径12.5cm，二尖瓣周径12.0cm、瓣膜增厚、质较硬，肺动脉瓣周径10.5cm、瓣膜见散在黄色粥样斑块附着，主动脉瓣周径10.0cm、瓣口周径增大，升主动脉后上壁外膜见两处各长1.0cm的破口、探及贯穿全层，内膜见一破口、沿主动脉纵轴形成夹层、延伸长度为6.0cm，冠状动脉开口、走形正常，左前降支距开口1.0cm处见灶性黄色粥样斑块沉积、管腔I度狭窄，右冠状动脉未见异常。双肺浆膜光滑完整，色暗红，质软，边缘稍钝；取下双肺检见：浆膜下大量散在出血点，肺切面淤血，挤压见血性泡沫样液体流出。胃壁光滑完整，胃内残留暗红色粘稠食糜、量约100g，未嗅及酒精等刺激性气味，胃黏膜弥漫性出血。其余检查未见特殊[1]。

(三)法医病理组织学检查

心脏：左心室心肌增粗肥大，排列轻度紊乱，右心室心肌纤维排列轻度紊乱伴脂肪组织增生；心肌间质、血管中度扩张充血，组织轻度水肿；冠状动脉粥样斑块形成I级；主动脉起始段高度扩张，管壁变薄，内膜变性，广泛充血出血并见多灶性破裂口，中膜组织破坏并大量凝血块积聚，外膜组织变性坏死并多灶性破裂口形成，主动脉周围组织广泛出血并局部血肿形成[2]。

肺：肺泡壁毛细血管重度扩张充血及出血，部分肺泡腔内见大量水肿液、炎细胞、心衰细胞；肺间质血管重度扩张充血伴少量炎细胞侵润，组织重度水肿；部分支气管粘膜变性坏死脱落伴炎细胞侵润[3]。余脏器组织检查未见明显异常。

(四)法医病理学诊断

(1)主动脉夹层破裂，破入心包；(2)冠状动脉粥样硬化，左前降支I度狭窄；(3)双肺淤血水肿；(4)脂肪心，心脏增大。

(五)毒化检验

对李某心血、胃内容物及胃壁进行常见毒/药物筛查及乙醇检测，未检出常见毒/药物成分及乙醇成分。

(六)鉴定意见

李某系主动脉夹层动脉瘤破入心包致心脏压塞死亡。

二、讨论

本例死者李某由于发病时疼痛症状不明显，未能引起重视，医院的心电图、胸片及一般的常规检查很难有阳性发现，最终导致患者突发主动脉夹层破入心包，造成心脏压塞猝死[4]。

主动脉夹层(aortic dissection，AD)也称主动脉夹层动脉瘤(aortic dissective aneurysm，ADA)或主动脉夹层血肿(aortic dissecting hematoma，ADH)，是最复杂、最危险的心血管致死性疾病，过去是较为少见的疾病[5]。随着法医学司法鉴定的推广，在病理解剖中由该疾病突发导致猝死的案例已较为常见。有研究表明，任何能够引起主动脉中膜层病变或缺陷的原因，都是导致该疾病发生发展的危险因素和病理基础，因此该病易感因素有高血压、动脉粥样硬化、梅毒性主动脉炎、马方综合征等[6]。

本病常因缺乏明显的临床症状或体征而突发破裂致人死亡，是主动脉疾病中最危险的心血管急症。其病理机制是主动脉腔内的血液通过破裂的内膜进入主动脉壁囊样变性的中膜层而形成夹层血肿，随着血管内血流压力的不断灌注，逐步在主动脉中膜层内分离、扩张，形成主动脉壁真假两腔的分离状态；少数主动脉夹层无动脉内膜破裂口，可能源自中膜层病灶内滋养血管破裂形成[7]。主动脉夹层常见致死原因是夹层外膜破裂造成心包填塞或纵隔内积血危及生命。主动脉夹层分离临床分为三型：Ⅰ型夹层起自升主动脉并远至降主要动脉；Ⅱ局限于升主动脉；Ⅲ型夹层起自降主动脉并向远端延伸[8]。

在实际检案中此类案例不多，在尸检过程中应注意排除外伤及其他疾病导致的死亡，并排除其他出血因素后仔细寻找出血来源，找到出血来源破口后，沿破口上下方探查主动脉有无分层，由于近心端血压高，内膜破口多在近心部位，仔细观察内膜破口周围是否存在粥样硬化，炎性坏死等改变，提取相关检材进行病理组织学检查，并提取心血、胃内容物进行毒化检验排除中毒致死[9]。

本案通过后期的追踪，了解到死者李某生前常感胸部不适有半年。此案例警示我们：在鉴定过程中，除了要详细了解基本案情、发病时的具体情况，更应了解其既往史、个人史、家族史等，同时全面、细致的进行尸体检验，最终通过科学分析、综合评定得出鉴定意见。