古氏纤毛菌致脑脓肿1例

黄赛林，黎宇华,李锐祥

(广东三九脑科医院：1.检验科；2.神经外科，广东广州 510000)

纤毛菌属包括口腔纤毛菌、古氏纤毛菌、霍氏纤毛菌、香港纤毛菌、夏氏纤毛菌、特氏纤毛菌和韦德纤毛菌，该菌属为革兰阴性无芽孢厌氧杆菌，是人类正常菌群之一，常定植于人体口腔及女性生殖道中，作为条件致病菌，可引起牙髓感染、牙周感染、菌血症、阴道和宫颈等感染[1-3]。与人类疾病密切相关的是口腔纤毛菌，而古氏纤毛菌引起人类颅内感染的病例鲜有报道。现结合相关文献对本院1例古氏纤毛菌感染导致的脑脓肿患者临床资料进行分析，报道如下。

1 临床资料

患者，女，32岁，因“间断头痛、头晕4 d。”于2018-11-09入院。患者于入院4天前无明显诱因出现头痛、头晕。头痛为间断性钝痛，以前额部及后枕部疼痛较重，每次持续时间约十几分钟，能自行缓解，伴头晕，非天旋地转感，无恶心、呕吐，无肢体乏力，无步态不稳等，患者遂到本院就诊，给予行颅脑磁共振成像(MRI)检查，见图1。检查提示:(1)右侧额叶脑表占位性病变，累及邻近硬脑膜，考虑肿瘤性病变(疑似多形黄色星形细胞瘤或胶质母细胞瘤)，建议补充弥散加权成像(DWI)、氢质子波谱(MRS)及光纤磁共振三维动脉自旋标记(ASL)检查；(2)右侧筛窦少许炎症；(3)半球磁共振血管成像(MRA)未见明显异常。门诊以疑似“颅内占位性病变”收入本院，起病以来，患者智力无明显下降，近期精神、睡眠、胃纳一般，大小便未见明显异常，体质量无明显变化，查体合作。术前查头颅MRI提示:右侧额叶病灶，结合DWI、ASL及MRS，病变短时间内范围增大、坏死增多，考虑感染性病变(脓肿)可能性大。完善术前相关检查，于2018-11-14在手术室全麻下行右侧额部占位病变切除术+脑室型颅内压(ICP)探头置入术，术中切开皮层后见白色脓液流出，伴有黄绿色脓液，取标本送微生物室涂片可见革兰阴性杆菌和少量革兰阳性球菌，手术过程中沿病变周围给予全部切除，术后患者病情平稳，头痛较前明显改善，病情稳定，未诉头痛、恶心呕吐、发热畏寒等不适。术后第6天，患者出现反复发热，考虑颅内感染扩散及血液感染可能，建议复查头颅MRI，行血培养检查，明确发热原因，继续给予抗感染、神经营养、改善循环等对症支持治疗，复查头颅MRI未见脓肿扩散，见图2。因感染控制效果不佳，考虑术后其他部位感染可能，甲硝唑及头孢曲松抗感染调整为美罗培南+万古霉素抗感染治疗，2018-11-29患者调整抗菌药物后体温较之前明显下降，抗感染有效，2018-12-04患者无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，未诉头痛、恶心呕吐、肢体抽搐等不适，一般情况良好，头部伤口愈合佳，体温正常，继续该抗感染治疗方案，转回当地医院继续治疗。2019-2-18复查，康复良好，见图3。

图1 2018-11-09入院时检查MRI

图2 2018-11-18术后复查MRI

图3 2019-2-18术后复查MRI

2 微生物学检查

术中脓液涂片检查，革兰染色镜检见到大量脓细胞和革兰染色阴性杆菌和少量革兰阳性球菌，见图4。同时脓液接种于血平板(广州市迪景微生物科技有限公司生产)和厌氧瓶(生物梅里埃公司生产)，5%CO2条件下血平板生长缓慢，72 h培养后出现微小、不规则、干燥的白色菌落形态。挑取菌落进行革兰染色涂片可见阴性长杆菌；梅里埃血培养仪(BacT/ALERT 3D)厌氧瓶7 h报阳后抽取中培养物进行革兰染色，镜下见革兰阴性长杆菌。因实验室条件限制，采用Vitek2 Compact15全自动细菌鉴定仪无结果，送检广州市金域医学检验中心，用基因测序进行鉴定，结果为古氏纤毛菌，未对该菌进行药敏试验，建议临床经验治疗。

图4 脓液革兰染色(油镜)

3 小 结

脑脓肿属于颅内感染性疾病，在临床上具有较高的致残率和致死率。随着抗菌药物使用、CT和MRI等影像技术不断进步及显微手术技术的不断发展，脑脓肿患者的治疗和预后都已经得到了非常明显的改善[4-5]。脑脓肿大多数是由细菌感染导致的，比如创伤、手术及全身感染，或者存在免疫低下等基础疾病，导致血脑屏障破坏造成感染。有文献显示，在脑脓肿的感染的原因中，隐源性感染占33%，血源性感染占33%，邻近部位感染占50%[6]。而纤毛菌常定植于人体口腔及女性生殖道等，为正常菌群，属条件致病菌，常能从细菌性阴道炎患者标本分离得到该菌[1]。也有个别临床病例报道，在粪便、血液等分离得到该菌株，特别是免疫力低下者[7-9]。本文中的患者一年前曾有过三个月内两次流产的经历，患者此前无颅脑外伤史或者急性感染等较明显的感染原因，因此两次人流手术后未彻底做好后续抗菌消炎治疗可能是此次纤毛菌入进入血液继而通过血脑屏障侵犯颅内的最大可能因素。本菌是革兰阴性无芽孢厌氧杆菌[2]，但是在5%CO2条件下血平板也能出现缓慢生长，可见该菌不属于严格意义的厌氧菌，镜下宽约1.0～1.5 μm，长约5～15 μm，两端钝圆或尖锐，镜下与梭杆菌在形态上相近，革兰染色反应也不稳定，衰老的细菌可见菌体内有阳性着色的颗粒，因此术中脓液涂片可见混合感染的形态。因为厌氧菌药敏试验条件要求严格，故未对该菌进行药敏试验，建议临床以经验用药治疗。

对厌氧菌感染的治疗多以经验用药为主，因为厌氧菌的耐药率较需氧菌低，尽管不同菌株对抗菌药物的敏感性存在差异，但能对敏感性作出总结[7]。通常甲硝唑除阳性厌氧菌外，对其他各种厌氧菌均有作用；青霉素类、β内酰酶类和包括美罗培南在内的碳青霉烯类抗菌药物具有很好的抗菌活性；氟喹诺酮类抗菌药物有广谱的抗菌活性，但是不同厌氧菌对不同抗菌药物的耐药性具有差异[10-12]。随着抗菌药物的广泛使用，厌氧菌的耐药谱一直在变化，欧洲、美国、加拿大和韩国等报道了厌氧菌耐药的问题[13-14]，但是中国缺乏大规模的流行病学数据。因此，了解不同厌氧菌的耐药性对于合理使用抗菌药物和制定预防策略非常重要。由于厌氧菌标本的收集、运输、培养条件等要求较高，而且药敏试验操作复杂，限制了其检测在临床微生物实验室的常规开展。因此，若从临床标本中分离出该菌应尽量完善实验室条件加做药敏试验，建议临床经验治疗的同时应注意避免抗菌药物耐药性问题的产生以及患者后续的降阶梯治疗。