保险人迟延给付与请求权人索赔中受损利益的保护

张爱琳 西南财经大学保险学院

保险索赔，是指保险事故发生后，保险金请求权人根据保险合同的约定，向保险人要求履行赔偿或者给付保险金的行为（麦锐，2016）。保险索赔的一般程序包括出险通知、索赔申请等环节。出险通知在《保险法》第二十一条中有明确规定，索赔申请在《保险法》第二十二条有提供资料义务的规定，但尚有不足。保险理赔，是保险事故发生后，保险人根据被保险人或受益人提出的索赔请求，按照保险合同约定，对保险标的遭受损失或者损害的情况进行调查核实，并予以赔付的行为。理赔一般程序包括出险受理、事故调查、单证审核、责任核定、赔款给付、争议解决等环节（麦锐，2016）。其中，单证审核在《保险法》第二十二条有关于补充资料的规定；责任核定在《保险法》第二十三条有核定时间的规定；赔款给付在《保险法》第二十三条有支付保险金和赔偿其他损失的规定，在第二十五条有先行赔付的规定。

一、索赔时请求权人提供资料义务条款的问题

我国《保险法》不仅规定保险事故发生后投保人、被保险人或者受益人的通知义务，也规定其具有提供资料义务。投保人、被保险人或受益人应当提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，但是若超出其所能提供的范围，保险人不能以此为由拒绝赔付。

参见相关案例（李冉，2015）进行分析。

2014年8月15日，赵某驾驶车辆发生交通事故，造成车辆损坏，赵某当场向投保的保险公司报案。2014年10月15日，赵某向保险公司索赔。保险公司以保险合同存在“被保险人应当在交通管理部门出具事故认定书之日起10日内向保险人提供能够证明事故原因、性质、责任划分和损失确定的各种必要单证。否则，保险人有权拒绝赔偿”的条款为由拒绝赔偿。

在此案中，保险公司这一做法明显缺乏依据。根据我国《保险法》第十九条和《合同法》第四十条关于格式条款无效的规定，“免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的”或“排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”条款无效。此外赵某也满足《保险法》第二十六条关于诉讼时效的规定。综上，赵某作为被保险人，依法享有请求赔偿的权利，且在两年诉讼时效内，而保险公司企图以排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的无效格式条款作为依据拒绝赔偿，是得不到法院支持的。

考虑到实务中的纠纷，保险公司作为信息资源和专业知识较为丰富的一方，可能会就请求权人提供资料义务这一条款，对请求权人提出不合理或不恰当的要求，或者是没有及时一次性通知请求权人，导致请求权人时间被占用，从而给请求权人带来经济利益或其他利益的损失。

纠纷之一在于证明资料的可获得性。虽然《保险法》第二十二条规定了请求权人需提供资料。但是提供资料义务是否与获得赔偿权利相对等仍值得探究。保险公司是否能够以请求权人提供资料不全为由进行拖延，其要求补充的证明和资料请求权人是否有能力和义务提供，证明资料是否具有可获得性，如果在合同中并没有对证明资料进行明确约定，此时就会发生纠纷。

纠纷之二在于保险人通知的及时性、一次性。对于保险人的通知义务，有两个看似非常严格的限制：第一，需要及时通知，不能拖延通知的时间；第二，应当一次性通知，而不能分次分批地通知。这样规定看似可以避免保险人以此为拖延理由，损害保险金赔偿请求权人的合法权益，但其实仍有不合理之处。在实际中，可能存在请求权人对保险人所发出的通知理解不到位，从而提供资料不完善的情况，保险公司一次通知可能不能完全到位，且当案件复杂时，请求权人获得资料可能随时间发展而更新，保险公司也可能根据进展有新的资料需求，这一时间内请求权人因未得补偿而造成的损失无人负担。及时通知的“及时”需要有明确的时间规定，因此又引发对核定期间的思考。

对因上述可能的实务纠纷带来的请求权人利益受损的具体界定和赔偿方案尚缺乏。这样的不足，不利于敦促保险人及时核保理赔和促进其服务理念的提升，可能会助长其拖延懈怠之风。

二、事故保险责任的核定赔偿条款中核定期间规定的问题

《保险法》第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。”可见，对于核定期间，有约定的从约定；没有约定的及时作出核定；情形复杂的三十日内作出核定。

暂不讨论合同约定是否合理，也不讨论“及时作出核定”中怎样判定“及时”，只考虑“三十日”如何计算。三十日核定期间，应当自保险人初次收到索赔请求，且请求权人提供了有关证明和资料之日起开始计算。如果需要补充证明资料的，补充资料期间应当予以扣除。《保险法解释（二）》第十五条规定：“扣除期间自保险人根据《保险法》第二十二条规定作出的通知到达投保人、被保险人或者受益人之日起，至投保人、被保险人或者受益人按照通知要求补充提供的有关证明和资料到达保险人之日止。”

由于寻找资料作为请求权人的一项义务，该时间的扣除给保险公司一个缓冲的时间，可能存在保险人拖延的风险。在此前的合同中就必须对保险索赔时需要补充提供的资料进行明确的说明，但是由于风险事件的后发性，事先对于资料的规定不可能面面俱到，保险公司在要求提供补充资料时就有可能提出不易满足或不恰当的请求，致使请求权人在寻找资料过程中耗时过长，这种耽误也可能带来一定损失。

三、保险人先行赔付条款的问题

《保险法》第二十五条先行赔付条款规定：“保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。”但对于该确定数额的确定方法，一是保险人与赔偿请求权人已经达成共识的部分数额，二是未达成共识情况下保险人根据有关证明和资料自行确定数额并先予支付，等于说是将该数额的确定权大部分给了保险人，更没有继续对最终确定赔偿的时间进行约定。

这一条款的规定看似是为了防止保险公司拖延，但可能导致实际上保险公司还是不受管制，只赔付少量确定数额，而将其余部分划为不确定数额，拖延赔付。而且最终赔付何时确定，也没有再受到限制。这样，对于请求权人来说，无形中负担被加重，其资料收集成本和被延误的时间带来的成本也无法得到补偿。

四、保险人迟延定损与迟延给付问题：基于案例分析

在整个的索赔、理赔程序中，保险当事人各方所负义务如下：一是被保险人一方在事故发生后的通知义务；二是被保险人一方提出索赔时负有的提供证明和资料义务；三是保险人一方认为需要补充材料的负有及时一次性通知被保险人方补齐的义务；四是保险人作出核定结果并及时通知对方的义务；五是核定不属于保险责任的，保险人一方负有三日内发出拒赔通知的义务；六是核定属于保险责任的，保险人一方负有达成赔偿协议后十日内履行给付的义务。

通过上述分析得出，我国《保险法》的三个相关条款均存在对保险人核保理赔应当满足的时效规定不明的问题，且对于保险人不能及时处理问题的后果没有提出明确的处罚措施。这样的漏洞会带来迟延给付问题，现行法律中缺乏因迟延给付带来损失的补偿措施的规定。《合同法》中第九十四条规定迟延情形可解除合同，但显然合同的解除对投保人来说极为不利，应当有其他规定来保障其受损利益。

与德国的给付障碍体系相比，我国违约责任体系有两个方面不够合理，分别是对不同违约形态和法律后果没有分别规定（顾乡，2014）。在德国给付障碍体系中，区别了给付不能与给付迟延，对于给付迟延规定了特别的构成要件——催告。我国仅将给付迟延适用《合同法》第一百零七条。德国给付障碍体系中，根据不同的违约形态，规定了不同的法律效果，损害赔偿请求权主要包含与给付并行的损害赔偿请求权、替代给付损害赔偿请求权（哈里·韦斯特曼著，张定军、葛平亮、唐晓琳译，2013），我国的规定过于笼统，无法适应现实中多样损害情况的发生。我国《合同法》第一百一十三条借鉴融合德国、美国的法律，将损失区分为实际损失与可得利益损失，使得损失赔偿范围界定较为混乱。

在此，结合迟延给付的相关案例［（2014）赤商终字第83号］进行分析。

2010年3月19日，韩川革在人保财险公司昆都仑支公司（简称“人保财”）为其拥有的挖掘机投保财产保险综合险以及附加第三者责任保险。2012年4月14日被保险标的在施工过程中发生事故，韩川革报案，人保财当日出场查勘。2013年5月31日，人保财公估报告书载明定损完成。2013年7月2日，韩川革向人保财提供了发票、合格证、还款证明等材料。2013年7月23日，人保财赔付韩川革保险金。

本案一审判决人保财赔偿韩川革保险金及利息损失，但人保财以韩川革2013年7月2日才提交理赔材料为由主张自己并无迟延，申请二审。此案争议点就在于“核定期间”起算点，由此引发迟延给付的问题。

（一）“核定期间”起算点

本案中保险公司在格式条款中将提供技术鉴定证明、事故报告书等义务均归于被保险人，加重被保险人的义务，有违公平原则。该格式条款主张以韩川革提交其他材料的时间即2013年7月2日开始计算赔付保险金义务期间。

实际上，2012年4月14日韩川革报案后，人保财于当日出险并查勘取得相关资料及保险物的损失情况，即为韩川革已满足《保险法》第二十二条的提供资料义务。人保财出具“财产保险出险通知（索赔申请）书”也表明韩川革提出索赔。故2012年4月14日应为“核定期间”的起算时间点。另外，根据《保险法》第十七条，保险人应当向投保人说明格式条款的内容，人保财没有证据证明其履行了告知义务，所以该项格式条款主张以韩川革提交其他材料的时间即2013年7月2日开始计算赔付保险金义务期间不被采信。

（二）迟延给付

依据《保险法》第二十三条对核定时间的规定，人保财应当在最长合理期限30天内完成定损。若人保财认为提供资料不完整，应当及时一次性通知韩川革补充，但其不能证明自己履行通知义务，故韩川革提交索赔资料的时间不构成《保险法解释（二）》第十五条规定的期间扣除。人保财构成迟延定损。依据《保险法》第二十三条，“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”，本案判定挖掘机的停产损失属于间接损失，韩川革的损失为迟延定损的直接损失，即迟延给付利息。人保财按照中国人民银行同期贷款利率，依据《保险法》第二十五条先行赔付的规定，赔偿利息损失期间（2012年6月15日起至2013年7月23日人保财支付之日止）的实际保险金的利息。

补偿利息损失的确是一种弥补损失的方式，但赔偿利息的支付不一定能够赔偿被保险人因迟延给付而遭受的额外损失，达不到投保人期待的保障效果，不能满足保险合同当事人的真实意图，损失发生时能及时得到赔付应当是投保人的合理期待。此外，只承担利息损失也可能因惩戒力度不足助长保险公司低效之风。

五、保险人迟延给付问题的国外经验借鉴

（一）英国经验

英国普通法否认了被保险人对未及时支付保险金的任何损害赔偿要求，并将被保险人权益限制在单纯的利息（Merkin R.等，2015）。这出现在Sprung v.Royal Insurance案例中，经营困难的Sprung先生由于没有得到保险公司及时的赔付，也筹措不到贷款，最终破产。尽管迟延给付导致Sprung先生无法继续经营并失去出售机会带来其业务损失，被保险人却因为“无害”原则无法获得超出规定金额的补偿。法律规定延迟支付赔偿金的唯一补救办法是根据法规酌情裁定利息。这是由于保险公司在理赔阶段及时赔付的保险义务是隐含的。

对此，Professor Eggers（2013）提出：“这可以通过假设损失后的第二天，被保险人获得对保险公司的判决，从而将保险公司的合同责任合并到判决所产生的责任中进行检验。如果保险公司不履行该判决，被保险人无权追回超过判决金额（利息除外）的间接损害赔偿金。”即一旦诉讼开始，就有两种主张：一种是根据合同提出的赔偿要求，另一种是根据保单隐含条款，因违反诚信义务而引起的索赔（Liu，Riyao，2016）。英国新修订的《企业法》（2016）也承认该隐含的合同后诚信义务（duty of post-contractual good faith）。

Sempra Metals在一起事件中一致同意如果能提出请求并得到证明，法院将给予一般和特别损害赔偿。不足的是，只限制对拖欠债务损害赔偿的权利而没有扩大到其他迟延给付损害赔偿金，且强调“可证明性”。迟延给付利息可以使用复利，迟延给付损失补偿金只能使用单利。

根据英国《企业法》（2016）第29条的规定，消费者保险合同中及时付款和迟延给付赔偿成为保险人严格义务。非消费类保险合同可以由双方达成共识，前提是不利用隐含术语误导被保险人并对被保险人尽到足够的说明通知义务，允许市场作出调整，将其转化为商业行为。

英国《企业法》（2016）对第28条进行修订，规定每个条款的隐含条款保险合同，如果被保险人根据合同提出索赔，保险公司必须在合理时间内（隐含条款）支付与索赔有关的任何款项。“合理时间”的概念包括调查和评估的时间，取决于所有相关情况（包括保险类型、索赔的规模和复杂程度，遵守任何相关的法律或监管规则或指导，保险公司无法控制的任何因素，以及保险公司的行为）。违反隐含条款的补救措施包括损害赔偿等（Franziska Arnold-Dwyer，2017），如果保险公司有合理理由对索赔提出异议，则可以对延迟违反隐含条款作出具体辩护。另外，对于迟延给付的损害索赔增加了期限（一年）的规定被纳入英国《企业法》（2016）第30条也是一大进步。

（二）澳大利亚经验

澳大利亚规定，如果被保险人“接受拒付”，不受保单条款的约束，其赔偿金额（包括间接损失），将由关于损害偏远性的规则管辖。如果被保险人“确认合同”，保单条款继续适用，保险人的赔偿仅关于保险财产的损失或损坏，以及保单中规定的任何附加利益，除此之外的损失不可追回。

澳大利亚对保险公司要求及时付款的要求比加拿大和美国更为严格。在布雷西亚诉QBE案中，企业因火灾受损，由于保险人延迟付款，被保险人的业务中断超过12个月且失去购买新大楼的良机。法院更倾向于通过使用主观测试来理解风险，即保险公司必须证明被保险人不仅意识到风险，而且还故意采取导致损害的行动或不作为。尽管保险人辩称被保险人财力雄厚，未能购买新的建筑物和获得恢复不是由于保险人迟延给付造成的，被保险人还是获得了因火灾和业务中断造成的损失补偿。因为如果保单得到及时履行，被保险人自行处理其财产资源是合理的，保险公司应当为进一步损失负责。由于保单针对商业中断风险，迟延给付造成的利润和机会损失是可以预见的。当然，还有关于迟延给付带来被保险人精神损失的衡量的相关讨论也可以深思，但此处不展开。

（三）国外经验与启示借鉴

尽管英国的存在“合理时间”规定比较模糊；隐含条款的引入可能迫使保险公司支付未经充分调查的索赔，也可能会给再保险市场带来挑战；迟延给付条款与《保险法》其余条款关联性不够、较为孤立（例如与欺诈性索赔条款相互作用）等不足，这一修订还是可以给我国以启发，即对及时支付义务和法律后果及时限都尽可能作出法律规定，更多关注赔偿责任承担，更加规范保险人行为，保障被保险人利益。

澳大利亚对保险公司责任的严格限定和对及时付款的严格要求使得保险公司无法轻易为自己迟延给付开脱，这补偿了请求权人因保险公司对商业中断风险迟延给付造成的利润和机会损失。我国也应当明确保险公司在及时给付方面的责任，并适当往迟延给付带来的请求权人精神损失的衡量方向思考。

六、结论及建议

借鉴国外经验，结合国内实际，本文得出以下结论及建议：

第一，请求权人提供资料义务条款中，对保险人提出的要求的合理性和恰当性缺乏明确规定，也没有对其及时一次性通知行为的约束和惩罚措施。建议规定保险合同应对请求权人索赔需要提供证明和资料的范围进行一个较为明确的说明，防范保险人以增加请求权人额外义务的无效格式条款为由要求请求权人提供额外资料。

第二，事故保险责任的核定赔偿条款的核定期间规定中，由于补充资料期间在核定期间内扣除，潜藏保险公司提出不当要求而耽误请求权人获得赔偿进而给请求权人带来额外损失的风险。需规定保险人对于格式条款进行充分说明的义务，且对于因保险人依据不合理格式条款要求请求权人提供额外资料占用请求权人时间致使迟延给付并导致请求权人损失的情况，应当预先设立相应的惩罚措施。

第三，保险人先行赔付条款中，将先行赔付数额的决定权大部分交予保险公司且没有继续对最终确定赔偿的时间进行约定，无形中增加请求权人资料收集成本和延误时间成本。建议可以对先行赔付条款的最终确定赔偿的时间适当进行触及条件和期限的限定。

综上，我国《保险法》的三项相关条款均对保险人核保理赔应当满足的时效规定不明，对保险人迟延给付的界定比较笼统混乱，且对迟延给付的后果没有提出明确的处罚措施。这一漏洞致使请求权人的受损利益界定困难且得不到较好补偿，目前采用的补偿利息损失方式也有其不足，又缺乏其他赔偿方案。

笔者认为，应当将及时付款纳为保险人严格义务，同时增加迟延给付判定的统一条款，并相应补充迟延给付的法律效果及补偿措施条款。具体而言，区分损害赔偿请求权的种类，明确在给付迟延的情况下应适用何种请求权的法律效果，更多关注赔偿责任承担。此外，对于迟延给付的损害理赔，也可借鉴英国增加相应期限的规定。