重大疾病保险中限制治疗方式条款的认定与解释——以涉及终末期肾病保险合同纠纷的司法裁判为例

沙孝能 上海交通大学法学院/上海市嘉定区人民检察院

重大疾病保险中关于承保范围的条款常以限制治疗方式为条件。各地法院对此类条款的认定和解释方式不一。以终末期肾病为例，不同地区不同审级的法院对其中限制治疗方式的条款或认定为免责条款，或认定为无效，或运用疑义利益解释原则，或按照合同文本进行解释。本文认为，后两种裁判思路较为可取，但裁判结果并非评判标准，重要的是论证过程。

一、案例

（一）案例一：宋艳秋与太平洋人寿徐州中心支公司保险合同纠纷案（以下简称宋案）

2000年，宋艳秋在中国太平洋人寿保险股份有限公司徐州中心支公司（以下简称太保徐州支公司）处投保太平盛世·长健医疗（A）保险。该保险合同中约定的重大疾病范围包括“慢性肾衰竭（尿毒症）”，其中第23条第9款第4项为：“慢性肾衰竭（尿毒症）：是指两个肾脏慢性且不可复原的衰竭而必须且已进行定期透析治疗者。”2006年初，宋艳秋经诊断患有系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、慢性肾衰竭、肾功能不全（尿毒症），且两肾功能不可逆转衰竭。医生建议透析治疗，但宋艳秋未遵医嘱。2010年，宋艳秋申请理赔遭拒，遂向江苏省邳州市人民法院提起诉讼。

一审法院认为，前述保险合同条款是对医疗专业术语“慢性肾衰竭（尿毒症）”进行症状上的解释和描述，以进一步明确保险责任范围，其中关于“慢性肾衰竭（尿毒症）：是指两个肾脏慢性且不可复原的衰竭”即属于解释性内容。现宋艳秋的诊断结果与上述解释一致，属于合同约定的重大疾病的保险范围。相关条款关于“必须且已进行定期透析治疗”的表述显然不属于对疾病症状的解释和描述，而是对疾病治疗方式的限制。该内容系由保险人提供的格式条款，排除了被保险人依法享有的对疾病治疗方式的选择权。保险人以治疗方式限定重大疾病范围实际上免除了保险人依法应当承担的保险责任，限制了投保人获得理赔的权利。根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十九条的规定，该条款应认定无效。据此，一审法院判决：太保徐州支公司赔偿宋艳秋保险金5万元［参见（2010）邳商初字第0107号民事判决书］。一审宣判后，双方当事人均未提出上诉。

（二）案例二：高建忠与新华人寿吉林分公司保险合同纠纷案（以下简称高案）

2013年，高德祥以其母宋秀梅为被保险人、其父高建忠为受益人，在新华人寿保险股份有限公司吉林分公司（以下简称新华人寿吉林分公司）处投保祥和万家两全保险（分红型）以及附加08定期重大疾病保险。保险合同载明，重大疾病是指“下列疾病、疾病状态或手术：终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术”。2016年，宋秀梅因病被送至桦甸市人民医院急救，后不治身亡。死亡诊断为：休克原因待查，腹水合并感染，肺炎，肾功能衰竭，低蛋白质，低血糖反应。死亡原因系呼吸循环衰竭。高建忠申请理赔遭拒，遂向吉林省桦甸市人民法院提起诉讼。

一审法院认为，被保险人死亡诊断为肾功能衰竭，死亡原因系呼吸循环衰竭，并且被保险人是在急救中死亡，如按保险条款规定的治疗程序进行治疗已不客观。新华人寿吉林分公司以被保险人的死亡诊断内容与其提供的格式条款的具体内容不符来抗辩高建忠的诉讼请求，按照《合同法》第四十一条的规定，其抗辩理由不能成立，应按合同条款约定进行理赔。综上，一审法院判决：新华人寿吉林分公司给付高建忠保险理赔款3万元。

新华人寿吉林分公司不服一审判决，向吉林省吉林市中级人民法院提起上诉。二审法院确认了一审法院所查明的事实并认为，涉案保险合同所指的重大疾病不仅通过列举方式对重大疾病的名称予以限制，还对重大疾病所处的状态及治疗情况加以限制，明显减轻了保险人的责任。对该部分内容，保险人并未举证证明其已就该部分内容对投保人作出了提示和明确说明。根据《保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》［以下简称《保险法解释（二）》］第九条之规定，有关终末期肾病条款内容对投保人不产生效力。原审法院就此部分的论述有所不妥，予以调整。但鉴于其判决结果正确，故二审法院判决：驳回上诉，维持原判［参见（2016）吉0282民初2912号及（2017）吉02民终189号民事判决书］。

（三）案例三：吴小远与中国人寿贵港市分公司保险合同纠纷案（以下简称吴案）

2014年，吴小远在中国人寿保险股份有限公司贵港市分公司（以下简称中国人寿贵港分公司）处投保国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）。该保险合同载明：“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）：指双肾功能慢性不可逆衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。”2016年，吴小远被贵港市人民医院初步诊断为患有慢性肾衰竭尿毒症期并住院接受治疗。后该医院修正诊断为梗阻性肾病慢性肾衰竭尿毒症期。吴小远的《出院记录》中“住院诊疗经过”部分载明：“……转我科后于2016年3月14日在麻醉下行膀胱镜下输尿管逆行留置支架管术……留置双J管后肾功能有所好转，暂时不需血透治疗，现患者病情好转，暂时不宜手术……”吴小远申请理赔遭拒，遂向广西壮族自治区贵港市港北区人民法院提起诉讼。

一审法院认为，根据医院诊断证明，吴小远的肾功能发生了慢性肾衰竭并达到尿毒症期。符合保险合同中约定的重大疾病“终末期肾病”的情形，而该条款中的“经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术”属于保险人在该病情基础上增加的情形。根据《合同法》第三十九条及《保险法》第十七条规定，对治疗方式、天数进行了明确限制，并据此拒绝理赔，本质上也应认定为免责条款。根据到案证据，保险人未能证实就涉案保险条款向投保人作出了清晰、明确的提示和说明义务，故相关条款的限制、免责部分对吴小远不产生效力。由此，一审法院判决：中国人寿贵港分公司支付吴小远保险金5万元。

中国人寿贵港分公司不服一审判决，上诉至广西壮族自治区贵港市中级人民法院。二审法院确认一审法院查明的事实属实并认为，涉案保险合同明确定义了保险责任范围的重大疾病，并指明各项疾病、疾病状态或手术的符合条件，属于赔付范围、条件的约定，并非一审法院所认定的免责条款。相关条款明确约定赔付范围内的“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”所应达到的条件为“双肾功能慢性不可逆衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术”。吴小远在保险期内虽被诊断患有慢性肾衰竭尿毒症期，但其病情不符合保险合同约定的“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”的理赔条件，故不在保险赔付范围之内。依据《保险法》第二十四条之规定，保险人不应支付保险金。一审法院将该条款视为免责条款，适用《合同法》第三十九条和《保险法》第十七条的规定，属于适用法律错误。因此，二审法院判决：撤销原判，驳回吴小远的诉讼请求［参见（2017）桂0802民初1302号及（2017）桂08民终1529号民事判决书］。

二、评析

重大疾病保险亦称重疾险，是指以被保险人出现保险合同约定的重大疾病为给付保险金条件的保险。然而，被保险人（疾病保险的被保险人和受益人在大多数情况下是重合的，故本文不作区分）与保险人对“重大疾病”这个不确定概念的不同理解往往会导致争议，进而诉诸于司法裁决。“终末期肾病”属于中国保险行业协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称《重大疾病定义规范》）中明确要求应当提供保障的六种“重大疾病”之一。然而，这还是不足以统一对“重大”二字的解释，也无法消解“疾病”二字在特定语境下的歧义。于是在司法实践中，有相当一部分保险合同纠纷案件的争议焦点系归结于“终末期肾病”定义条款中关于限制治疗方式的表述。

（一）限制治疗方式条款是否属于免责条款

保险合同绝大多数为格式合同。格式合同的基本含义是一方当事人为重复使用而预先拟定，并在立约时未与对方协商的合同。另一方当事人对此只能表示同意或不同意，即一方当事人纯粹被动地接受另一方所提出的合同条件，要么从整体上接受合同条件，要么不订立合同（范健、王建文、张莉莉，2017）。

保险合同的条款在经年累月的反复实践后得以不断完善达到规范化、定型化的程度，同时也能较科学地反映整个行业的运营状态和客户需求。格式合同在保险业中的广泛使用有利于减少磋商时间，提高缔约的效率，促进保险业的发展。但是，格式合同的不可协商性也容易导致保险人利用资本、信息、知识、地位等方面的优势，订立排除投保人对合同内容协商决定权利的所谓“霸王条款”。对此，《保险法》第十七条作了规制：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”前述案例中，高案二审及吴案一审判决都以该条款作为论证依据。

《保险法》第十七条第二款要求保险人对保险合同中免责格式条款，既要作提示，还应作明确说明。这是在保险合同双方当事人缔约时对格式条款的程序控制。不难发现，相关判决中对于保险人未履行“提示和明确说明”义务的认定并非论述核心，实为顺承于将限制治疗方式条款视为“免责条款”后的当然推论。故在此不对前者作过多讨论，而重点关注后者。高案二审法院认为：“结合本案保险合同，其所指的重大疾病不仅通过列举方式对重大疾病的名称予以限制，还对重大疾病所处的状态及治疗情况加以限制，明显减轻了保险人的责任。”吴案一审法院认为：“该条款中的‘经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术’属于保险人在该病情基础上增加的情形，对治疗方式、天数进行了明确限制，并据此拒绝理赔，本质上也应认定为免责条款。”显而易见，两家法院在认定限制治疗方式条款的性质时，采取的是“限制即免责”的判断方法。申言之，只要符合保险合同中关于重大疾病名称的表述——“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”中的核心要素“肾功能衰竭”，即构成了保险人承保的“重大疾病”，而关于满足治疗方式的条件则是保险人单方免责的托词。如此认定固然使被保险人的利益得到了最充分的保障，但不免有免责条款认定泛化进而加重保险人责任之虞。就案件所涉“终末期肾病”，两家保险公司的保险合同均采用了《重大疾病定义规范》中的表述，这既是该行业规范载明的要求，亦反映了保险业者在承保时普遍认可的可保风险外延，因而对于重大疾病的定义事实上是对承保的风险的限定。这些条款不在“责任免除”项下，其存在的目的不是为了免除保险人的责任，而是明确保险人在何种情形下需要承担责任。

“保险是分散危险、消化损失的一种经济制度。换句话说，也就是将不幸而集中于个人的意外危险以及由该危险而产生的意外损失，通过保险而分散于社会大众，使之消化于无形。”（李玉泉，2003）保险人从中起到了聚合忧虑风险者，帮助其组成风险共同体，进而归拢风险，在风险现实化时代共同体行扶危救困之作用。由此，“保险人经营的动力和利润来源主要是对特定风险的承担。厘定和区分不同类型的风险，对售卖的保险商品的承保范围通过责任范围的约定进行限制是保险经营的常态。”（潘红艳，2013）那么，免责条款存在的意义是将本身应当由保险人承担的风险在特定情形下加以限制，而非对是否属于保险责任范围进行判断。重大疾病保险中对于某一疾病的定义，归根到底是对保险责任的划定，哪怕认为有不合理之处，也只是发挥着限定承保范围的作用，故不宜认定为免责条款。如果将疾病定义中涉及关于疾病状态、治疗方式等表述均视为免责条款，则会造成保险人的提示说明义务过分繁重，无端增加经营成本并且在一定程度上影响缔约效率。

值得注意的是，高案二审法院先否定了一审法院的论证方式，再以保险人未对免责条款尽到提示说明义务为由判决其担责。与之形成对照的是，吴案一审法院的判决思路与高案二审法院相同，却被吴案二审法院直接认定为“各项疾病、疾病状态或手术的符合条件，属于赔付范围、条件的约定，并非一审法院所认定的免责条款”。可以想见，审判实践中对于限制治疗方式条款的性质认定上存在较大分歧。

（二）限制治疗方式条款是否属于无效条款

正如前文所述，保险业发展至今，保险合同已鲜有自由协商的空间，其中的条款业已成为格式条款的典型。同时，现代商业保险行业均由营利性公司组成，其股东斥巨资设立公司之根本目的在于获取利润。基于利益驱动加之风险的或有性因素、交易信息的不对称性及保险合同的附和性，保险人有着利用优势谋求超额利润的冲动（温世扬、武亦文，2016）。因而，保险合同中可能存在着严重损害被保险人利益、有失公平的格式条款。为此，《保险法》在2009年进行修订时，增加了第十九条关于无效格式条款的规定，即“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”。从内容上来看，该条文系对《合同法》第四十条的重申。从类型化的角度分析保险合同的格式条款是否属于上述情形，无外乎从“免除应承担的义务”“加重责任”以及“排除权利”三方面入手。

1.关于限制治疗方式条款是否免除了保险人应承担的义务

《保险法》第十九条与《合同法》第四十条同为对格式条款的内容控制审查。相比较而言，两者在“加重合同相对人责任”的表述上是一致的，《保险法》强调了保险人所免除的义务及被保险人被排除的权利的法定性。就《合同法》第四十条而言，其适用范围过于宽泛，与《合同法》第三十九条和第五十三条存在矛盾之处，应当将其中“免除其责任”作字面语义的限缩，解释为“免除其主要责任”（韩世远，2018）。事实上，这种冲突在《保险法》第十九条与《保险法》第十七条之间亦存在，类比《合同法》第四十条的解释方式，应当将《保险法》第十九条中的“依法应承担的义务”同样理解为“依法应承担的主要义务”。

那么，其中的“依法”依据的是什么法，换言之，依据的是何种效力等级的法？按照《合同法》的立法逻辑——违反法律和行政法规的效力性强制性规定，合同全部或部分无效。“之所以将国务院部委的规章以及地方法规排除在外，主要因为《合同法》是市场经济的基本大法，是市场交易的基本规则，统一的大市场的建立要求交易规则的统一，要求合同法制的统一，因此不允许不同的部门及不同的地方设立不同的交易规则。”（韩世远，2018）保险合同作为《合同法》调整的对象之一，在认定整体或者部分无效时，适用《保险法》的基本逻辑应该是与《合同法》的立法目的相一致的。所以，《保险法》第十九条中的“依法”应当限于法律和行政法规。进一步而言，法律对格式条款的内容控制是针对保险人免除了法律和行政法规规定的主要义务的情形。

按照上述理解，对终末期肾病限制治疗方式的条款是对履行主要义务的条件限制，而保险人在履行保险合同过程中的主要义务是在保险事故发生后根据被保险人的理赔申请给付保险金，故限制治疗方式条款的存在只是限缩了保险人的承保范围。如果认为该条款免除了保险人的主要义务，那就意味着被保险人的理赔申请不可能得到实现，而实际情况是被保险人一旦按约接受治疗，完全有可能获得理赔款。即便认为限制治疗方式条款是免除了保险人在被保险人患有特定重大疾病而未接受指定方式治疗时的给付义务，也不宜对其进行内容上的规制。因为这仍属于合同的核心给付条款，即描述和确定具体的给付与对待给付内容的条款。格式条款效力审查制度的初衷不是为了对所有合同条款进行普遍的正当性审查，其审查的内容限于那些不合理的权利义务的不均衡。核心给付条款决定了合同的内容和性质，除受显失公平制度规制外，一般认为应由市场来调整（贺栩栩，2018）。更何况保险合同具有射幸性，其权利义务双方不需要建立均等的个别给付关系——“要么出现只有给付而没有反给付的情况，要么出现接受的反给付比给付更多的情况”（韩长印、韩永强，2010）。这本身就处于公平、等价有偿原则的射程之外。职是之故，保险合同的核心给付条款过分苛刻、缺乏合理性自然会在市场环境中丧失竞争力而导致产品的“改进”或者“消亡”，对于该部分条款的法律规制有越俎代庖之嫌。

2.关于限制治疗方式条款是否加重了被保险人责任

对于格式条款的争议，主要源自对合同提供者凭借自身优势造成利己而不利人的境况的担忧。重大疾病保险合同中的限制治疗方式条款客观上的确收缩了被保险人的理赔口径，至于是否加重其责任则不能一概而论。

首先，保险人虽然针对不同的可保风险设计了不同的保险产品，但这并不能框定保险责任的范围。于是，保险人一般在技术上采取了正反两方面的做法，“于正面，尽可能地列明保险灾害的样态及其定义；于反面以免责条款进行排除。无论正面规定还是反面排除，其内容从性质上看，无外乎两类，即风险种类和损失补偿范围。”（窦玉前，2018）可以说，保险责任的范围及其确定性直接影响了保险产品的定价。前者基于对价平衡原理直接作用于保费。后者则因为保险责任的不确定性，尤其是司法介入后对无效条款的认定导致的承保风险计划外的扩张，使保险人不得不考虑将此成本摊入保费。在此种意义上而言，限制治疗方式条款下的可保风险实际是投保人所付保费的对价。

其次，当判断限制治疗方式条款的效力时，实际进入了合理性判断而非合法性判断的范畴，即《合同法》第三十九条对于格式条款的宣示性要求“遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务”所指引的判断标准。《保险法》第十九条中“加重投保人、被保险人责任”的情形的重点必然落在“加重”二字之上。“所谓加重，意味着合同双方责任义务的不平衡、不对等，加重投保人、被保险人责任意味着该条款给投保人、被保险人设定的责任或义务超出正常合理要求，对投保人、被保险人构成显失公平的负担。”（刘学生，2009）既然谈及“公平原则”，就很难通过抽象的审查某一保险合同条款，用来对照该原则的实质内涵或者细分标准，进而认定是否“公平”，因为“公平”二字本身是一个捉摸不透、见仁见智的概念。此时，判断某一保险合同条款的效力不得不依赖于具体的案情。

最后，宋案中的限制治疗方式条款与其说是对被保险人责任的加重，倒不如说是对终末期肾病的严重程度的辅助性判定方式。根据医学常识，尿毒症不是单纯的一种疾病，而是各种肾脏疾病发展到最后阶段的症状描述。根据国内现有的医疗技术条件，透析是主要治疗手段，事实上也是维持生命的手段。假设绝大多数人都是爱惜身体、珍惜生命的，那么，在患有如此严重疾病且治疗方式相对单一的情况下，采取定期透析是合情合理的治疗方式。况且人们投保重大疾病保险的动机就是担心将来可能出现身染重病却无钱医治的困境，进而希望在那一刻获得经济保障用以维持日常生活和后续治疗。《重大疾病定义规范》对终末期肾病（慢性肾功能衰竭尿毒症期）之所以作治疗方式的限制，既是基于对社会现实和医疗水平的观察，亦是希望借此精确理赔那些病情达到需要定期透析治疗程度的“真正的终末期肾病”患者。

当然，不可否认，被保险人在法律之限内对自己的财产包括身体有自主决定权，是否接受治疗是其意志自由的体现。但是，按此逻辑，限制治疗方式条款亦未剥夺其选择的自由，因为选择何种治疗方式以及是否选择治疗的决定权仍在被保险人手中。相应的，人们也应该为自己的选择负责，而在现有条件之下，保险人对终末期肾病限定治疗方式至少是合情合理的。因此，被保险人应当接受自己的选择所带来的后果。这绝非“加重”了被保险人的责任，而仅是一种基于普遍情形作出的大体上合情合理的指引和规范。

3.关于限制治疗方式条款是否排除了被保险人依法享有的权利

在法治国家，权利与义务总是相伴相生、如影随形的。“没有无义务的权利，也没有无权利的义务。”这在双务合同中尤为明显，而保险合同是否属于双务合同，学界持有不同观点（温世扬、武亦文，2016）。依《保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”，并结合《保险法》第二条之规定“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为”可知，投保人负有向保险人支付保险费的义务，并享有在发生约定保险事故或事件时请求保险人给付保险金的权利，而保险人则享有向投保人收取保险费的权利，并负有在发生约定保险事故或事件时向被保险人给付保险金的义务。换言之，被保险人欲实现合同权利须有保险人履行合同义务为保障。排除被保险人依法享有的权利实则等于免除了保险人依法应承担的义务。所以，关于限制治疗方式条款是否排除了被保险人依法享有的权利，前文已论及，此处不再赘述。

（三）限制治疗方式条款是否可运用“疑义利益解释原则”进行解释

格式合同是商品经济发展到一定程度的必然产物，并且伴随人类社会的不断发展，被越来越广泛地应用于现代生活的方方面面。格式合同的使用免去了双方当事人字斟句酌、逐条谈判之繁复环节，但也给格式合同起草者假借天然优势制定损人利己的条款以可趁之机。现今保险合同的起草者几为保险人，其在缔约时的优势不言而喻，而被保险人处于弱势地位则是不争之事实。为了实现合同正义——平衡合同双方力量，使强势一方不至于借自己的强势地位压迫相对弱势的一方，故需要强化对弱者的利益保护，同时适当限制强者的自由（董桂文、王晓琼，2011）。《合同法》第四十一条要求格式合同起草人负有使条款清晰明了、准确无误、众目昭彰之责任，否则应承担不利后果。该条文规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”这便是不利解释原则，而转换看待问题的视角，从格式合同非起草人的角度出发，《保险法》以“疑义利益解释原则”表述该项制度。二者并无本质区别。

1.适用前提

疑义利益解释原则又称不利解释原则、反作者解释原则，是指对保险合同的格式条款具有两种及以上之理解时，应当采纳对被保险人或受益人有利的解释。《保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”概而论之，保险合同格式条款的疑义利益解释原则系基于格式合同之附和性事实上限制甚至剥夺了投保人对具体条款进行协商之意思自治的考量，故而“法律有必要对双方之间的不平等交易地位进行司法调整而实现公平交易，并体现对保险交易中的弱势群体——被保险人倾斜性保护的价值关怀”（王静，2006）。

适用疑义利益原则以“疑义”存在为根本前提。此处的“疑义”不等同于《合同法》第四十一条及《保险法》第三十条中的“争议”。“争议”一词在词义上更倾向于“持不同意见者各抒己见，互相辩论”。在合同法语境下反映的是一方当事人认为对方当事人违背约定，双方对此难达共识的情境。这更多地是一种对“各执己见”状况的外在描述，对于争议挑起者是否有合理的依据，即争议是否客观存在，在所不问。“疑义”一词侧重表达“因不理解而产生疑问，难以断定含义”。在合同法语境下揭示的是条款本身的含混不清、意义不明、模棱两可的状态，是经由解释后仍难以消除可疑之处的歧义。两相比较，“争议”与“疑义”在上述语境之下实则是上下位概念的关系——争议包含疑义，疑义属于争议。从争议到疑义的“桥梁”就是“解释”，申言之，所有的“疑义”都是在“按照通常理解予以解释”后仍存在的“争议”。

至于何谓“通常理解”，法律未作规定，学界亦无定论（樊启荣、王冠华，2010）。与之相关的是《合同法》第一百二十五条第一款的规定：“当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。”有观点认为，“通常理解”就是上述法条确立的合同解释原则（程兵、严志凌，2004；王静，2006）。笔者认为，这个观点欠妥。保险合同格式条款的解释不同于解释一般条款时探寻当事人内心真意的目标，而是将条款置于一个潜在的使用环境中探知具有一般智力、理性的人对其含义的理解。“合同一方的主观想法并不重要，重要的是当事、当地的环境下，一个从事这种行为的合理人员（reasonable person）所理解的含义。”（陈欣，2000）“通常理解”仅表明了一种解释合同格式条款的标准，而不涉及具体的方法指引，也并非只有能称之为“方法”的解释方式才能为其所涵摄。人类具有的信念、想象、喜恶甚至偏见都有可能归属于“通常理解”。如果按照《合同法》第一百二十五条第一款理解“通常理解”，则不免窄化了理解的范围，其最多只是进行“通常理解”的参考方式而已。由此，《合同法》第一百二十五条与保险合同格式条款的解释无关。因为“格式条款既不像解释‘个别商议契约’，必须探求当事人的真意；也不像解释‘法律’，必须寻求全国性客观一致的稳定疑义，而是探求使用对象群或使用对象圈对格式条款的一般合理了解，并且以该一般合理了解为标准予以解释。”（樊启荣，2011）同时，由于进行“通常理解”作业之人实际上是法官，因此，法官的理解实则与“通常理解”是划等号的。“至于法官适用何种解释方法寻求‘通常理解’，在所不问，留待个案法官予以斟酌，而‘将关注点集中于法官裁判的实质性正当化理由’”（樊启荣、王冠华，2010）。

2.专业术语解释

上述案件中高案一审判决适用《合同法》第四十一条之规定，案件涉及对专业术语“终末期肾病”的理解，其争议焦点实则集中于医学专业术语能否适用“疑义利益解释原则”。对此，《保险法解释（二）》第十七条规定：“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。”可见，对于非保险术语，保险人作出的解释达到专业意义程度，则排除“疑义利益解释原则”的适用，即便被保险人提出的是上文所述的“疑义（歧义）”——当然，此处暗含的前提是假设专业术语的专业意义是唯一的；若存在两种及以上的专业意义，适用“疑义利益解释原则”并不违反立法本意。

那么，保险人未对非保险术语作出专业意义上的解释时，该如何适用法律呢？专业术语从社会生活的使用普及度上区分，可分为常用术语和非常用术语（刘建勋，2011）。

常用术语泛指在特定科学领域有明确定义，但该定义并非难为公众所知晓，且在日常生活中被经常用到的概念。人们对于这类术语已经形成了通识化、约定俗成的理解——可以认为是“通常理解”。此时，人们在订立保险合同时，已经基于普通社会大众的共同认知对相关术语所表达的含义产生了期待利益。这当然是值得保护的。如果出现关于格式条款中不符合专业意义的常用术语理解上的疑义时，应适用“疑义利益解释原则”。

非常用术语泛指在特定科学领域有明确定义，但该定义仅为业内人士在特定场合使用，公众不易知晓且在日常生活中鲜有接触的概念。人们对于这类术语鲜有耳闻、过目即忘、不明就里——可以认为普通人的“通常理解”不存在或者仅存在业内人士的“通常理解”，即专业意义。人们在签订保险合同时，很难及时充分理解该类术语所表达的含义，更难形成较为具体明确的期待。此时，保险人只要清晰明确地表述该类术语在保险合同项下的定义，就不容易使投保人产生误解，应当视为无疑义，自不适用“疑义利益解释原则”。

综上所述，高案一审法院适用“疑义利益原则”判决案件，本质上就是认为“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”在保险合同中的解释未达专业意义程度，且该术语的“使用对象圈”对于该术语的普遍含义理解较之专门含义占据优势。然而，该院在论证过程中忽略或者省略了上述两个条件，径行适用“疑义利益原则”，正如该案高案二审法院认为的那样，属于“论述有所不妥”。与之相对的是吴案二审判决，在否定一审判决的理由后，对被保险人所患疾病是否属于承保范围进行了“明示条款必须遵守”的实质性的审查，进而得出被保险人所患疾病不符合保险合同约定的结论。由此可见，该院对于保险合同中关于终末期肾病的定义是否符合专业意义是持肯定态度的。这种在司法实践中对于相同格式条款专业术语的矛盾裁判并不存在谁对谁错之分，而是因为它们触及的争议焦点“涉及在解释该术语时是普通含义占优还是专门含义占优的价值判断问题”（樊启荣，2002）。

三、小结

纵观上述案件，对于终末期肾病中的限制治疗方式条款的认定和处理存在四种观点：（一）无效条款说：宋案一审判决；（二）免责条款说：高案二审和吴案一审判决；（三）不利解释说：高案一审判决；（四）专业意义说：吴案二审判决。就裁判的逻辑起点而言，总体呈现出保护被保险人利益的倾向。这并非不可取，因为在审理重疾险合同纠纷时，法官面对的往往是以“弱者”形象示人的被保险人，很难无视自己的同情怜悯之心，进而易于萌生“打抱不平”的想法。但是，作为客观中立、冷静理性、定分止争的司法人员，作出裁判应当严格法律适用，严密说理论证。

前两种观点在运用时具有便捷性，甚至可以在所有涉及限制治疗方式的重大疾病保险纠纷中推而广之。可是，这两种裁判方式始终摆脱不了为了达到特定结果而反向寻找理由的嫌疑。

第三种观点实际是审判实务中偏好使用疑义利益解释原则的缩影。但就所列举判决被上级法院纠正的情况来看，也从侧面说明了司法机关适用该原则时存在一定的随意性。依此观点作出的判决结果对被保险人固然是极为有利的，亦能防止不稳定因素的产生。然而，保险案件的个案正义应当与风险共同体的整体利益相结合，不能带着有色眼镜去看待保险人，因为它既是个案的被告，也是其他更多人的风险承担者。

第四种观点与第三种观点都可以作为裁判的思路，但推理过程应当明示公开。