早期抚触干预对缺氧缺血性脑病患儿神经行为康复的影响

吴爱惜 陈玲娇 王丽珍

[摘要] 目的 探讨早期抚触干预对缺氧缺血性脑病（HIE）患儿神经行为康复的影响。 方法 选取2013年4月～2017年10月新生HIE患儿140例，采用随机数字表法分为抚触组（70例）和对照组（70例）。对照组患儿予以育儿指导、康复教育、病情监测及药物用法指导常规干预。抚触组患儿在对照组基础上加以早期抚触干预，连续干预28 d。观察两组患儿干预前与干预28 d后神经行为发育情况，并比较1年后神经系统损害情况。 结果 干预28 d后，两组患儿NBNA评分较干预前明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），且抚触组患儿明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;干预1年后，抚触组患儿神经系统损害的总发生率（11.43%）明显低于对照组（25.71%），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 早期抚触干预用于新生HIE患儿治疗具有一定的辅助作用，能加快神经行为康复;且其远期效果亦较确切，能有效改善患儿神经系统发育，减轻神经系统损害，改善预后。

[关键词] 新生儿;缺氧缺血性脑病;早期抚触干预;神经行为

[中图分类号] R473.74          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）27-0050-04

[Abstract] Objective To explore the effect of early touch intervention on neurobehavioral rehabilitation in children with hypoxic ischemic encephalopathy（HIE）. Methods A total of 140 neonates with HIE from April 2013 to October 2017 were selected and divided into the touch group and the control group according to randomly number table method， each with 70 cases. The neonates in the control group were given routine interventions such as parenting guidance， rehabilitation education， disease monitoring， and medication usage guidance. The neonates in the touch group were given early intervention on the basis of the control group for 28 days. The neurobehavioral development of the two groups before and after the intervention was observed， and the neurological damage was compared 1 year later. Results After 28 days of intervention， the NBNA scores of the neonates in the two group were significantly higher than those before the intervention， and the difference was statistically significant（P<0.05）， and witch in the touch group was ligher than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）; After 1 year， the total incidence of neurological damage in neonates in the touch group （11.43%） was significantly lower than that in the control group（25.71%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Early touch intervention has a certain auxiliary effect on the treatment of neonatal HIE patients， which can accelerate the recovery of neurobehavior; and its long-term effect is also accurate， which can effectively improve the development of nervous system， reduce nervous system damage and improve prognosis.

[Key words] Neonates; Hypoxic ischemic encephalopathy; Early touch intervention; Neurobehavior

缺氧缺血性腦病（hypoxicischemic encephalopathy，HIE）是新生儿在围产期窒息导致的中枢神经系统损伤，其发病率约0.3%，治疗后约有1/3的患儿出现神经行为障碍，严重者可造成永久性神经系统后遗症[1，2]。近年来我国新生儿HIE的发病率及死亡率虽有所降低，但其神经功能康复效果仍不理想，神经系统后遗症的发病率仍居高不下[3，4]。抚触训练是一种对婴幼儿健康有益的自然医疗技术，通过对婴儿全身各部位肌肤进行科学、有规则、有次序、有手法技巧的轻柔爱抚与温和的按摩起到治疗作用，但抚触训练用于新生儿HIE患者目前报道较少[5，6]。本研究观察了早期抚触干预对HIE患儿神经行为康复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年4月～2017年10月在我院住院治疗的新生HIE患儿140例。纳入标准[7]：（1）新生儿均有胎儿宫内窘迫史，且符合2005年中华医学会制定HIE的诊断标准[8]，经头部CT或MRI等影像学检查证实;（2）胎龄37～42周;体重2.5～4.5 kg。排除标准[9]：（1）先天性或代谢性遗传性疾病;（2）颅内出血或感染性疾病。采用随机数字表将入选的140例HIE患儿分为抚触组（70例）和对照组（70例）。两组患儿的性别、胎龄、出生体重、出生Apgar评分和临床分度等数据比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

对照组患儿予以育儿指导、康复教育、认知干预、病情监测及药物用法指导常规干预。抚触组患儿在对照组的基础上加以早期抚触干预，具体方法[6]：保持新生儿房间温暖和安静，温度保持在28℃～30℃左右;取患儿安静状态，双手进行皮肤抚触干预训练，顺序依次为头部、胸腹部、四肢、手掌手指、足底脚趾和背部，30 min/次，2次/d。抚触一般安排在患儿洗澡后，最好午睡或晚上就寝前或选择婴儿哺乳1 h后且处于清醒状态下抚触为宜，连续干预28 d。观察两组患儿干预前与干预后28 d后神经行为发育情况，并比较1年后神经系统损害情况。

1.3 观察指标

1.3.1 神经行为发育的评估[10]  采用鲍秀兰编制新生儿神经行为（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）评分法评估新生儿的神经行为发育情况，共20项，内容包括行为能力、主动肌张力、被动肌张力、一般反应和原始反射等，NBNA评分越高表示神经行为发育越好。

1.3.2 神经系统损害情况[11]  内容包括听力障碍、语言障碍、视力障碍、先天性斜颈、脑瘫和肢体功能障碍等。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0软件进行统计学分析处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿干预前与干预28 d后NBNA评分比较

两组患儿干预前NBNA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预28 d后，两组患儿NBNA评分较干预前明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），且抚触组患儿显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患儿1年后神经系统损害情况比较

干预1年后，抚触组患儿的神经系统损害的总发生率（11.43%）明显低于对照组（25.71%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

HIE主要是由于新生儿在宫内发生窒息导致患儿中枢神经细胞能量代谢紊乱，影响脑组织有氧代谢，增加无氧酵解，进而引起中枢性缺血-再灌注而造成神经元的坏死和凋亡，可导致神经系统、运动与智力等发育障碍，甚至遗留神经系统永久性后遗症，是造成新生儿死亡和致残的常见原因之一[12-14]。对新生儿HIE予以早期有效处理对其病情进行控制，是降低新生儿HIE死亡和致残的关键[15-17]。随着医疗技术的进步，近年来新生儿HIE的病死率呈明显下降趋势[14-17]。目前已知2岁以内的婴幼儿脑细胞发育最迅速，处于增殖期，可塑性最强，代偿能力最好，是脑发育的关键时期[18-20];而早期干预有利于神经元的再生和修复，防止其神经细胞代谢功能障碍，有利于脑细胞功能的代偿，大大促进受伤大脑的功能恢复，能发挥其最大的潜能[21-25]。

触觉是人体最原始的感觉功能，皮肤是中枢神经系统的外在感受器。对婴儿予以全身抚触干预可使婴儿得到大量的皮肤感觉刺激，通过感觉器将听觉、视觉、行为学等信息传至中枢，提高中枢神经兴奋性，刺激神经细胞的形成及神经行为学等传递，促进脑细胞修复与再生，改善神经行为障碍，促进HIE患儿神经行为发育[26];同时抚觸更是婴儿与母亲间情感的联系的纽带和感情传递的桥梁[27，28]。陈丽娟[6]研究发现早期干预联合抚触按摩用于HIE患儿的效果较肯定，能促进患儿的智能发育，提高智能水平。本研究中干预28 d后，抚触组患儿NBNA评分上升幅度较对照组更明显，差异有统计学意义（P<0.05），提示早期抚触干预用于HIE患儿治疗具有一定的辅助作用，能加快神经行为康复;同时本研究中干预1年后，抚触组患儿神经系统损害的总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示早期抚触干预辅助用于治疗HIE患儿的远期效果亦较确切，能有效改善患儿神经系统发育，减轻神经系统损害，改善预后。抚触干预用于HIE患儿开始时间应尽早，最好在新生儿期开始，因为受伤中枢神经只有在生长发育早期可变更性和代偿性最强，干预后神经神经系统损害最小。若超过了一定的敏感期，即使予以干预治疗，其神经系统损害缺陷将成为永久性的。如果早期予以抚触干预，在细胞发育关键期内给予神经系统良好丰富的外环境刺激，能减少或避免部分迟发性神经细胞凋亡，促进脑结构重组和代偿，利于患儿早日康复，减轻远期神经系统损害，这可能也是抚触有效的关键。

综上所述，早期抚触干预用于HIE患儿治疗具有一定的辅助作用，能加快神经行为康复;且其远期效果亦较确切，能有效改善患儿神经系统发育，减轻神经系统损害，改善预后。

[参考文献]

[1] Gulczynska E，Kesiak M，Kryszczynska J，et al. The first application of therapeutic hypothermia in Poland- selective head cooling（Cool-Cap）with whole-body moderate hypothermia in a newborn with features of hypoxic ischemic encephalopathy[J]. Ginekol Pol，2012，83（5）：384-387.

[2] Gunn AJ，Wyatt JS，Whitelaw A，et al. Therapeutic hypothermia changes the prognostic value of clinical evaluation of neonatal encephalopathy[J]. J Pediatr，2008，152（1）：55-58.

[3] 蔡清，薛辛東，富建华. 新生儿缺氧缺血性脑病研究现状及进展[J]. 中国实用儿科杂志，2009，24（12）：968-970.

[4] Selway LD. State of the science：hypoxic ischemic encephalopathy and hypothermic intervention for neonates[J].Adv Neonatal Care，2010，10（2）：60-66.

[5] Saugstad OD，Ramji S，Soll RF，et al. Resuscitation of newborn infants with 21% or 100% oxygen：An updated systematic review and meta-analysis[J]. Neonatology，2008， 94（3）：176-182.

[6] 陈丽娟. 早期干预联合抚触按摩对新生儿缺氧缺血性脑病智能发育的影响[J]. 中国医药指南，2015，13（9）：79-80.

[7] 况晓燕. 早期干预治疗对新生儿缺氧缺血性脑病智能发育的影响研究[J]. 中国妇幼保健，2010，25（27）：3903-3904.

[8] 中华医学会儿科学分会新生儿学组. 新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准[J]. 中华当代儿科杂志，2005，7（2）：97-98.

[9] 屈伟娇. 早期护理干预对新生儿缺氧缺血性脑病预后的影响[J]. 中国现代医生，2010，48 （26）：53，81.

[10] 史俊霞，曾国章. 20项新生儿行为神经测定应用研究[J].中国儿童保健杂志，2008，16（5）：620.

[11] 吴玉芹，黄体龙. 新生儿缺氧缺血性脑病的治疗现状与进展[J]. 中国优生与遗传杂志，2008，16（3）：137-138.

[12] Alvarez-Diaz A，Hilario E，De Cerio FG，et al. Hypoxic-ischemic injury in the immature brain-key vascular and cellular players[J]. Neonatology，2007，92（4）：227-235.

[13] 花少栋. 新生儿缺氧缺血性脑病研究进展[J]. 国际儿科学杂志，2011，38（2）：99-101.

[14] Mazur M，Miller RH，Robinson S. Postnatal erythropoietin treatment mitigates neural cell loss after systemic prenatal hypoxic-is-chemic injury[J]. Neurosurg Pediatr，2010，6（3）：206-221.

[15] Marin N，Valverde E，Cabanas F. Severe apparent life-threaten-ing event during skin-to-skin：Treatment with hypothermia[J]. An Pediatr（Barc），2013，79（4）：253-256.

[16] Benjamin Y，Castillo M. Hypoxic-ischemic brain injury：Imaging findings from birth to adulthood[J]. Radiographics，2008，28（2）：417-439.

[17] Titomanlio L，Kavelaars A，Dalous J，et al. Stem cell therapy for neonatal brain injury： perspectives and challenges[J]. Ann Neurol，2011，70（5）：698-712.

[18] Van der Worp HB，Sena ES，Donnan GA，et al. Hypothermia in animalmodels of acute ischaemic stroke：A systematic review and metaanalysis[J]. Brain，2007，130（12）：3063-3074.

[19] Kolb B，Gibb R. Brain plasticity and behaviour in the developing brain[J]. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry，2011，20（4）：265-276.

[20] Johnston MV，Ishida A，Ishida WN，et al. Plasticity and injury in the developing brain[J]. Brain Dev，2009，31（1）：1-10.

[21] Effgen SK，Chan L. Occurrence of gross motor behaviors and attainment of motor objectives in children with cerebral palsy participating in conductive education[J]. Physiother Theory Pract，2010，26（1）：22-39.

[22] 柴妍楠. 新生儿缺氧缺血性脑损伤神经功能障碍及神经再生新认识[J]. 中国儿童保健杂志，2015，23（1）：46-48.

[23] Nagel S，Papadakis M，Hoyte L，et al. Therapeutic hypothermia in experimental models of focal and global cerebral ischemia and intracerebral hemorrhage[J]. Expert Rev Neurother，2008，8（8）：1255-1268.

[24] Giguère S，Slade JK，Sanchez LC.Retrospective comparison of caffeine and doxapram for the treatment of hypercapnia in foals with hypoxic-ischemic encephalopathy[J]. J Vet Intern Med，2008，22（2）：401-405.

[25] 吴玉芹，黄体龙. 新生儿缺氧缺血性脑病的治疗现状与进展[J]. 中国优生与遗传杂志，2008，16（3）：137-138.

[26] 刘春阳，刘纪平，梁爱民，等. 抚触对正常婴儿生长发育的远期效果观察[J]. 中国儿童保健杂志，2004，12（4）：350-352.

[27] 郭建华，满立新，王东明，等. 不同时期开始抚触对婴儿智能发育的研究[J]. 中国全科医学，2004，7（1）：30-31.

[28] 吴碧霞. 循经抚触联合高压氧在缺血缺氧性脑病新生儿中的应用效果[J]. 中国当代医药，2012，19（31）：56-57.

（收稿日期：2018-11-22）