经跗骨窦微创切口治疗跟骨骨折的临床疗效分析

陈华东，尚学红，赵宇

（大理大学第一附属医院创伤骨科，云南大理 671000）

伴随人们生活方式的转变以及生活水平的提升，在日常生活中遭受高能量损伤的概率逐渐增多，高空坠落、车祸等情况在每天的生活中都有发生，跟骨骨折的患者人数也随之增加，在治疗跟骨关节内骨折的传统手术中，采用L形切口复位钢板螺钉内固定治疗容易增加切口感染、皮肤坏死、渗液、肌腱粘连的发生率，从而使得患者恢复时间延长，治疗费用增加，关节活动受限，创伤性关节炎发生率增加，严重影响患者的生活质量。该文将以2013年10月—2018年10月间为研究根据对治疗前后的跟骨长度、高度、宽度、跟骨结节关节角以及跟骨交叉角对传统L形切口复位钢板螺钉内固定治疗和跗骨窦微创切口治疗进行比较，找出跗骨窦微创切口治疗在临床中的优势[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院接收治疗的96例患者，根数数字随机分为对照组与实验组，每组患者48例，对照组采用传统L形切口复位钢板螺钉固定治疗，男性患者38例，女性患者10例，年龄分布在19～64岁间，平均年龄为（38.6±11.32）岁，SandersⅡ型骨折 22 例，SandersⅢ型骨折17例，SandersⅣ型骨折9例，其中8例需要进行合并腰椎骨折手术。受伤到手术等待时间5～15 d，平均等待时间为8.4 d。采用跗骨窦微创切口治疗的患者中男性患者40例，女性患者8例，年龄分布18～65岁，平均年龄为（36.1±9.86）岁，其中 SandersⅡ型骨折20例，SandersⅢ型骨折 18例，SandersⅣ型骨折 10例，其中有5例患者需要进行合并腰椎骨折手术。受伤到手术等待时间3～11 d，平均等待时间为5.7 d。

1.2 治疗方法

1.2.1 切开复位内固定术 开放手术组给予切开复位内固定术，患者硬膜外麻醉后取侧卧位，跟骨外侧L形切口；将向上方牵开，显露跟骨外侧皮质及距下关节，用3枚克氏针分别钻入到骰骨、距骨及腓骨牵开全层皮瓣，撬拔复位跟骨后关节面，借助C形臂辅助检查跟骨复位情况，复位位置满意后钢板固定。

1.2.2 跗骨窦微创切口内固定术 在腓骨下方2 cm到第4跖骨做4～5 cm的切口，依次逐层切开皮肤及皮下组织，显露距下关节面，在跟骨结节处钻入一枚直径为3.5 mm的斯氏针，向后下方向进行牵引，通过牵引恢复跟骨的长度，再沿跟骨纵轴钻入一枚斯氏针，撬拔复位后关节面，助手挤压跟骨两侧恢复跟骨的宽度，同时纠正跟骨的内翻，利用X线透视骨折复位的情况，直至关节面和周围骨折块的复位情况达到满意，用2枚克氏针自跟骨结节下方置入，穿过骨折线及跟骨关节面直达距骨以维持复位，之后用跟骨微创钢板进行固定，如骨缺损较多则置入自体髂骨或同种异体骨[2]。

1.3 统计方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料均用（±s）表示，通过t进行检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

96例患者均获得了随访，随访时间8～24个月，平均随访时间（15.2±3.6）个月。采取经传统L形切口复位钢板螺钉内固定治疗的对照组患者有6例出现伤口延迟愈合，伤口换药后约3～9周才逐渐愈合；1例出现皮肤坏死情况；2例出现手术切口感染，加强换药后瘢痕愈合；2例通过腓肠神经营养皮瓣治疗后愈合，1例形成慢性骨髓炎，窦道形成，伤口迁延不愈。按Maryland足部评分系统[3]评价，优良率88.5%；采取经跗骨窦微创切口治疗的实验组患者在术后回访中切口均无感染，1例出现表皮坏死，经换药后伤口愈合，Maryland评分优良率为95.8%，通过2检验比较得到，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后跟骨长度、高度、宽度、跟骨结节关节角（Bohler角）以及跟骨交叉角（Gissane角）的复位值进行比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 手术后两组患者X光片测量比较（±s）

表1 手术后两组患者X光片测量比较（±s）

组别 跟骨长度（mm）跟骨高度（mm）跟骨宽度（mm）Gissane角（°）Bohler角（°）对照组（n=48）实验组（n=48）t值P值66.5±1.3 64.8±1.2 6.657＜0.05 35.2±1.9 36.1±2.1 2.201＜0.05 35.9±1.6 37.0±1.2 3.810＜0.05 118.6±9.15 114.1±11.8 2.087＜0.05 33.8±5.1 35.0±3.1 1.393＜0.05

3 讨论

跟骨骨折是最为常见的跗骨骨折，由于其解剖结构特殊，骨折常常涉及多个关节面，因此跟骨骨折治疗上要求较高，如早期处理不当容易出现疼痛、创伤性关节炎、行走跛行等后遗症，影响患者的生活质量[4-5]。以前的观点认为跟骨骨折手术的目的是恢复跟骨的长宽、高、关节面的对合关系及Bohler角、Gissane角[6-7]。现在认为恢复跟骨的力线更为重要。传统的外侧“L”形切口能充分的显露骨折及后关节面，从而进行有效的复位固定。但该入路损伤大，软组织剥离广泛，皮肤坏死、伤口感染、钢板及骨外露的发生率较高[8]，从而影响手术的治疗效果。而且患者住院时间长，治疗费用高，恢复时间较长。

随着影像学技术、对跟骨解剖结构、功能认知的不断深入及微创内固定材料的发展，微创跗骨窦切口治疗跟骨骨折逐渐被应用到临床实践中，其具有创伤小，软组织剥离少，对跟骨血供破坏小，有利于骨折的愈合，同时采用关节面下方排钉固定，固定更加稳定，利于患者早期康复训练直至肢体功能恢复[9]。

笔者通过研究发现，对于SandersⅡ、Ⅲ型骨折，跗骨窦切口能够直接显露关节面并进行有效复位固定，但对于SandersⅣ型骨折，由于其骨折比较粉碎，采用该切口不能对所有的骨块进行显露及牢固固定，复位及固定效果略差，但对于软组织条件较差、糖尿病、老年及开放性骨折患者，传统术式发生皮肤软组织感染坏死风险较高，相比于保守治疗，该方法不失为另一种比较折中的治疗方法。同时由于跗骨窦切口暴露范围小，技术要求较高，有一定的学习曲线，操作者需具有一定的传统开放手术的经验。

综上所述，微创跗骨窦切口治疗针对跟骨骨折临床治疗中具有一定优势，可以帮助患者更好地稳固患肢，减少创伤以及相应术后并发症，提高患者与医院的共同利益，在临床医学中值得推广。