广东省结核病防治服务体系建设的发展历程与展望

王威 段煜 温文沛

当前，国家主导的“三位一体”结核病防治模式，即是由疾病预防控制中心、结核病定点诊疗医院、基层医疗卫生机构组成的医防合作体系，共同承担结核病防治工作的综合服务体系新模式[1]，正在全国各省(市、自治区)逐步推进。广东省是一个经济发展极不平衡的省份，有经济发达的珠江三角洲地区，也有经济欠发达的粤东西北地区，因而形成了多样的服务体系模式。随着社会经济的不断发展，原有的体系不完善、能力不足、衔接不到位等问题愈发突出。如何有效稳妥地推进服务体系的改革发展、适应不断发展的地区经济和疾病控制需要，成为新时代结核病防治事业发展的新课题。笔者回顾广东省结核病防治体系的历史沿革，讨论多种模式下的工作成果和利弊，为制定广东省结核病防控模式提供参考和指导。

广东省结核病防治体系建设的发展历程

新中国成立后，广东省结核病防治事业走过了近70年的发展历程[2]。1950年1月，广州市军管会接收新中国成立前的广州市肺痨防治院，1952年夏更名为广州市结核病防治院，1955年在广州市北郊横枝岗建立广州市结核病医院，设病床260张。

一、广东省结核病防治事业起步阶段(1956—1979年)

1956年3月，卫生部发布的《关于结核病防治工作的指示》提出了“在城市中结核病防治机构的组织形式是以结核病防治所为中心，结核病医院、结核病疗养院、综合医院、驻地部队医院及其他医疗卫生单位相互配合而组成的防痨网”。明确了结核病防治所的主要任务是研究所辖地区的结核病流行情况，分析发病相关因素，制定全面防治计划。1958年以后，全国各地级市及县逐步建立了结核病防治所，并在综合医疗机构内设立防痨科。在专业防治机构方面，设有结核病防治所、结核病医院、结核病疗养院等。除了这些专业机构之外，遍布城乡各地的综合医院、门诊部及其他基层医疗预防机构，都有积极参加结核病防治工作的责任。

总的来说，结核病防治机构的建立，坚持“专业机构和综合医疗机构”相结合的方针，经历从城市到农村、从省级到基层的发展过程，我国结核病防治的组织形式初步形成，这种形式坚持了“专业防治机构与一般医疗机构相结合”的原则，适合我国的国情。

1974年5月8日，为了加强农村防痨工作，解决农村防痨有人管的问题，广东省省委发出《关于将地、县麻风病防治站充实改为慢性病防治站(组)担负麻风、结核、精神病防治工作的意见》，到1976年底，全省已有40多个县将皮肤病防治站改建为慢性病防治站(把麻风病和结核病两病的防治工作放在一起抓)，结核病防治工作得到迅速开展，具有“广东特色”的防痨组织网络初步形成。

1979年1月5—20日，在广东省广州市举办了全国结核病防治工作研究班。各省、市、自治区结核病防治所(院)长或骨干和专家共51名参加。大家认真总结了我国近30年来的经验，结合我国当前的实际情况，拟出了《全国结核病防治工作条例(征求意见稿)》和《结核病防治工作参考资料(征求意见稿)》，制订了健全以结核病防治所为中心的结核病防治网的组织机构、任务、编制，以及各项防治措施的具体方法。

二、广东省结核病防治事业发展阶段(20世纪80—90年代)

1. 广东省结核病防治体系逐步建立健全：1981年，中华人民共和国卫生部(简称“卫生部”)发文(卫医[1981]3号)成立“北京全国结核病防治研究中心”(简称“北京中心”)和“上海全国结核病防治研究分中心”(简称“上海分中心”)。1983年8月，北京中心、上海分中心组织编写和出版了《全国结核病防治工作手册》和《结核病防治教材》。1984年2月20日，卫生部下发《关于加强全国结核病防治工作的通知》([84]卫防字第6号)，明确要求没有结核病防治所的县，结核病防治任务由县卫生防疫(病)站负责，设防痨科，行使县结核病防治所的职能，要求采用不同方式发现传染源患者，对发现的患者“查出必治，治必彻底”[2]。

2. 结核病防治机构体系建设有法可依：1984年5月10日，卫生部发布《全国结核病防治工作暂行条例》([84]卫防字第24号)文件，要求省、地、县在2年内建立结核病防治所，凡未建立结核病防治所的县，要在2年内在县卫生防疫站内设防痨科。还明确了结核病防治机构的性质和任务，确定以结核病防治所为主体的组织形式，指出各级结核病防治所是所在地区结核病防治工作的组织者和业务指导者，是从事结核病防治工作的专科性防治事业单位，并对各级结核病防治所的设置和人员编制提出了具体意见。同时附有关于县卫生防疫(病)站设防痨科的意见，即没有结核病防治所的县，在县卫生防疫(病)站设立防痨科，担负结核病防治任务。本次会议有力地推动了全国结核病防治机构的快速发展。

这是各地建设结核病防治所的政策依据，也是发展以结核病防治所为主要组织形式的大好时机。可是，在贯彻落实上述文件的过程中，要求建立结核病防治所的地方却遇到许多困难，进展缓慢，新建的结核病防治所屈指可数。

1984年8月，卫生部转发了《第二次全国结核病防治工作会议纪要》，明确提出各级卫生行政部门领导要下决心，力争在2年内解决并不断加强各级结核病防治机构的建设。1985年，卫生部组织了全国结核病流行病学抽样调查。组织全国结核病防治工作对口调查，重点检查省级和县级结核病防治机构的建设。1986年，全国结核病防治业务会议正式提出在全国范围内有重点地开展结核病监测工作，提高结核病防治工作质量。卫生部这些重大决策为各地开展工作给予了大力支持，各省积极落实，全国防痨工作开始振兴。

3. 世界银行贷款项目促进广东省结核病防治体系进一步完善：20世纪90年代，广东省获得实施世界银行贷款结核病控制项目，项目从1992年1月至2001年12月历时10年。省政府对结核病控制项目高度重视和支持，10年共投入配套资金近1.8亿元，有力地促进了全省结核病防治机构的建设和发展，全省21个地级市和79个县均组建了结核病防治所，部分机构改扩建了工作用房，充实了一批设备及督导车，工作条件比项目实施前有了明显的改善。综合服务能力和机构的知名度均大幅度提高。1998年12月，第五届卫生部结核病专家咨询委员会讨论了《结核病防治管理办法》(修改征求意见稿)[2]，建议各级政府部门领导结核病防治工作，并提供防治经费。1999年1月，第五届卫生部结核病专家咨询委员会全体委员致函李岚清副总理，提出要加强政府承诺，巩固和加强结核病防治机构的建设；对传染性肺结核患者，由政府财政提供免费抗结核药物实施治疗；以及完善法制管理、修改《结核病防治管理办法》、加强结核病患者的登记报告和归口管理等4点加强控制结核病的建议。

三、结核病防治事业高质量全面发展时期(2001年至今)

2001年，各级政府领域的观念发生了改变，对结核病控制工作的重视程度提高，逐年加强了对结核病控制工作的投入。长期以来，结核病防治专业机构未能获得全额经费预算，需靠创收以弥补财政拨款的不足；以及结核病患者因无经济能力支付医药费用而延误医治或中断治疗的状况得到明显改善。通过政策调整，政府对结核病防治工作的投入明显增加，扭转了防痨系统长期处于经费欠缺的困境，大大加快了结核病防治工作步伐，促进了防痨事业的发展。这是新中国防痨事业得以加快发展的又一条重要的成功经验。

目前，广东省各级结核病防治机构包括省级1所(独立结核病防治所)；地(市)级结核病防治机构21所，其中独立结核病防治所5所，隶属市级疾病预防控制中心0所，隶属慢性病防治机构10所，其他机构模式(隶属市级专科医院)6所；县(区)级结核病防治机构112所，其中独立结核病防治所6所，隶属县(区)疾病预防控制中心18所，隶属慢性病防治机构73所，其他机构模式(隶属县级医院)15所。多次机构改革中，我省均保留了结核病防治机构。因当地政府投入经费不足，结核病防治机构基础设施落后，难以满足结核病患者的就诊需求。然而，广东省的结核病防控事业已走过了近70个年头，在广大防痨工作者的努力下，“十一五”期间我省发现活动性肺结核患者达343 468例，治愈率达到91.8%；率先实现了全球DOTS策略覆盖率100%、患者发现率70%及治愈率85%的第一目标。“十二五”期间我省发现活动性肺结核患者达308 394 例，治愈率达到93.8%；在全国范围内率先实现患病率和死亡率双下降50%的全球结核病防治第二目标。2010年我省活动性肺结核患病率为247/10万，涂阳患病率为40/10万，分别较1990年下降50%和65%，结核病防控实现了高发现率和高治愈率的策略目标，在全国率先实现了全球结核病控制千年发展目标[3]。

广东省防痨事业取得了辉煌的成绩。其中，广东省颇具特点的结核病防治(慢性病)体系发挥了巨大作用。同时，各级结核病(慢性病)防治机构逐步发展成为当地广大群众保健和诊疗服务的供给方和防痨工作的组织者、指导者。

事业发展中诸多问题催生体系模式改革

广东省是我国经济和人口大省，常住人口1.12亿，全省下辖21个地市，120个县级行政区，省级扶贫县21个。社会经济发展不平衡、不充分的问题突出，存在医疗卫生资源投入相对不足、地区差异大、体制机制不完善等问题，加上流动人口众多等技术性因素影响，结核病防治事业发展的困难重重。部分市级结核病防治所设施与国家现有传染病防治机构建设要求差距较大，传染病病房设置、配套设施建设不符合现有传染病防控工作规范。多数县(市)基层结核病防治机构经费不足、设备陈旧，有的甚至没有合格的X线射线仪和合格的检验设施；部分县级结核病防治人员的工资无法得到有效保证。因市级定点医疗机构经费不足，一些单位靠医疗业务“创收”维持生存的情况较为普遍。各地市政府对结核病防治事业的投入参差不齐，差距很大[2]。

根据2010年全省第五次结核病流行病学抽样调查结果，全省活动性肺结核患病率为230/10万，较2000年下降34.6%，结核病疫情呈明显下降趋势[4]。然而，由于我省流动人口多，人口总数较高，依然是全国结核病负担较重的省份之一，每年新登记治疗肺结核患者约6.5万例，患者总数约占全国的1/13，居全国首位。目前，全省结核病疫情呈现以下特点：一是疫情呈现下降趋势，但患病人数仍多。广东省结核病流行病学抽样调查分别于1979、1984、1990、2000和2010年进行，结核病患病率先后从1979年的863/10万下降到2010年后的186/10万；估算我省现有患者17万例，其中传染性肺结核患者3万例。二是疫情存在地区差异，经济欠发达的地区高于经济发达地区。三是疫情随年龄增长呈上升趋势，以老年人群的疫情为最高。四是新发患者多，发病率高于全国平均水平。五是耐多药患者较多，估计全省每年将产生耐药患者约6500例[3]。

从全国形势看，目前结核病防治服务体系已不能完全满足新时代结核病防治任务的需要，主要存在三方面问题：一是人力资源不足，我国现行结核病防治人力资源还不能满足新形势下防治工作的需要，尤其是基层防治人员不足。二是服务能力有限，大部分县(区)级结核病防治机构基础建设滞后，所能提供的医疗服务水平有限，仅能为患者提供痰涂片和胸部X线摄影检查，有限的诊疗服务已不能满足患者，特别是耐多药和耐多药并发HIV感染等患者的医疗服务需求。三是实验室网络薄弱，81%的县(区)级结核病实验室不具有结核分枝杆菌分离培养的能力；70%的地市级结核病防治机构不能开展结核分枝杆菌的药物敏感性试验。全国3/4的地市不具备开展耐多药结核病诊疗的条件和能力[5-6]。

新型结核病防治服务体系的提出与政策导向

针对如何加强当前结核病防治服务体系现有资源的优化利用，加强防、治、管综合质量尤其是诊疗质量的提高，依法履行结核病防治职责，促进我国结核病防治事业高水平高质量发展的问题，国家提出了改革政策，要加强省、市、县三级结核病防治网络建设，逐步构建定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构分工明确、协调配合的防治服务体系。

《国家卫生计生委办公厅关于开展结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作的通知》(国卫办疾控函〔2016〕672号)[7]中指出：为推进落实国家分级诊疗制度建设和《结核病防治管理办法》而开展试点工作；总目标是通过推行新的“三位一体”体系建设，发挥引领作用，加快推进信息化、保障政策、创新策略等；具体目标：一是基本建成结核病分级诊疗制度；二是显著提高患者发现和规范管理水平；三是进一步规范肺结核诊疗服务；四是提高肺结核患者保障救助水平。

新的《结核病防治管理办法》[简称《管理办法(2013)》](卫生部令第92号)[8]自2013年3月24日起施行。该《管理办法(2013)》明确了结核病防治机制是坚持预防为主、防治结合的方针，实行政府组织领导、部门各负其责、全社会共同参与的防治机制；并明确了各级卫生行政部门、疾病预防控制机构、结核病定点医疗机构与非结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构等各方机构的职责。《管理办法(2013)》是全国实行“三位一体”防治服务模式的最高法规性文件。

从政策导向看，目前政府对结核病防治机制仍是坚持“预防为主、防治结合”的指导方针，在新的形势下以改革的精神创新推进“三位一体”综合防治服务体系(也称为“定点医院模式”)改革，其优点是结核病防控、诊治、管理、协调等各部门各施所能、各展所长、各负其责，可以全面提高对患者的综合服务质量。其目标是解决长期以来结核病防治机构诊疗能力不足(人民群众对结核病诊疗服务供给方不满意)、服务质量不高、患者发现不足等问题，并引领我国结核病防治事业走上一条高质量发展的道路[9-11]。

新模式的实践经验：“逐步推进”应因地制宜及因势而谋

近70年的广东省结核病防治体系发展历程告诉我们，服务机构体系发展变迁与政府政策的引导变动密切相关；正因为我省不平衡、不充分、差异大的经济发展状况，孕育出我省结核病防治(慢性病)体系的多样化；“三位一体”的国家模式是国家政策，大势所趋；其有效实施是需要政府的投入作为基础条件，在此基础上优化资源利用，严格履行职责才能实现国家推行“三位一体”的目标。结核病防治机构及其能力建设受政府投入力度的决定性影响，而政府投入水平要与当地经济发展水平相适应[12]。其风险是打破了过去结核病防治机构“防治一家”局面后，医防(两家)合作是否衔接顺畅成为新问题！究其原因，失去“业务创收”补偿机制的防、管机构能否得到足够的资源保障，以及在政府补偿机制不足的条件下各级定点医院能否投入足够的人力去履行公共卫生责任，这些都会成为新的问题[13]。回顾历史，实践证明在政府投入不充分的条件下，防治分开(院所分开)后普遍存在医防衔接不力的问题，这个矛盾激化到一定程度后，将导致防治重新结合(院所合并)。

近年来，国内其他省在实行“三位一体”的模式上取得了一定经验。徐守先等[14]认为，“三位一体”模式对云南省罗平县疑似患者的转诊到位、总体到位及涂阴肺结核的诊断(质量)具有明显的优势。李燕平等[15]总结了福建省龙岩市的经验，认为“定点医院”模式的初诊率、总体到位率和涂阴肺结核年登记率均高于“疾控模式”；但存在问题是定点医院和结核病防治机构衔接不顺，定点医院诊疗不规范，结核病防治人员资质参差不齐等。浙江省陈松华等[16]认为，“三位一体”结核病防治体系作为目前重要的服务体系，在转型或者运行中需要当地卫生行政部门建立对定点医院结核病门诊必要的补偿机制，加强并规范化临床诊疗质量的控制，做好疾病预防控制机构、结核病定点医疗机构的职能定位，强化社区卫生服务机构的能力建设，有效控制患者的疾病负担，建立结核病诊疗事故保障机制等。同时，充分发挥综合性医院诊疗优势， 加强医疗和预防之间优势资源整合，以满足日益增长的人民群众对结核病防治服务技术的需求。可见，有效实施“三位一体”模式需要的条件为：一是政府必须充分投入资源以保障结核病防、治、管三方机构的服务能力；二是当地的工作人员的工资水平达到或接近同类机构人员。历史昭示，在政府投入不充分的条件下，防治分开后普遍存在医防衔接不足的问题，这个矛盾激化到一定程度后，将导致防治重新结合。

体系模式创新要与广东省当地经济发展水平相适应

广东省是我国改革开放的前沿阵地。2018年12月18日，习近平总书记在庆祝改革开放40周年大会上的重要讲话，发出了新时代改革开放再出发新的动员令。我们务必要发扬科学求实的精神，实现广东省结核病防治事业的高质量发展。国家推行的“三位一体”模式是要求各地逐步推进的，在向这个目标推进的过程中，我省开展了一些探索性实践，找出适合广东省的“广东模式”。近年来，广东省阳江市提出的“阳江模式”，是目前比较适合我省作为“过渡性”示范模式的实例。

阳江市在2012年开始探索，市政府在充分调研论证的基础上，整合市慢性病防治站、市复员军人医院和市人民医院感染内科等资源，建设了全国首家地市级公共卫生医院，承担全市突发公共卫生事件应急医疗救治，以及传染病、精神病和慢性病的防、管、治及科研等工作。通过资源整合，推进医防融合、以医促防，增强了公共卫生机构的权威性与公信力，提高了患者依从性，改善了公共卫生服务质量与效率，医疗服务能力大幅提升。到2018年，医院业务收入较建院时提升约600%，职工收入提升约400%，人员支出占医院支出的44%以上；阳江市活动性肺结核登记率由2015年的73.3/10万下降到60/10万，成功治疗率达到87.9%；病原学阳性率由2017年的26.0%上升到37.5%。医德医风建设持续向好。同时通过临床诊疗收入填补公共卫生经费不足，实现了“政府投入最小化，社会效益最大化”的目标，使医院的防控、医疗、科研、管理等共同发展，形成了良性循环机制。在职能上实施全市艾滋病、结核病、肝炎、性病皮肤病、严重精神障碍的“防、治、管及科研”一体化管理。在投入机制上实施“公益一类财政供给，公益二类事业单位管理”。形成了具有借鉴意义的“阳江模式”，并得到了省级主管部门的认可。建议将此实例的成果经验加以完善，以作为政府支持的创新型模式加以推广。

综上，“广东模式”应具备以下内涵要点：总的是政府要加大行政推动力(包括财政投入与政策优化)。对结核病防治服务体系各方单位尤其是定点医院，实行“公益一类财政供给，公益二类人员管理”的政府支持机制，这是模式的核心机制。要有效实施这一机制，需保证以下几个条件：首先，当地政府按当地经济发展水平增加政府投入(主要是人员编制和用房等硬件设施的投入)；允许机构在完成公共卫生任务基础上开展延伸服务、自力更生；政府应随着经济发展不断加大投入。二是业务管理上实行“医防整合、资源优化、优质服务、科学激励”的措施，并实施县(区)级区域化融合发展战略。推行防治结合，大力提高医疗临床服务能力，坚持优先完善公共卫生职能任务为先，发展延伸服务和提高业务效益为次的大局意识，防和治“两手抓，两手都要硬”，促进结核病防治事业两个效益的“双丰收”。

目前，我省大多数县(区)至少有一家慢性病防治机构(含定点医院)，对县(区)级有一定技术优势的慢性病防治机构通过加强以基础设施、专科能力为核心的能力建设，将之建成县(区)级区域化(慢性病)防治中心，承担起周边多个县(区)结核病急危重症救治(住院)、耐多药肺结核治疗管理和高新技术检查等任务，以带动周边落后地区快速协调、融合发展。

总之，我国结核病防治事业体系建设必须与地区经济发展相适应，以经济发展、扶贫战略推动体系建设发展。探索与实践“广东模式”要在国家“三位一体”模式引导下逐步推进我省结核病防治服务体系的改革发展，任重而道远。“阳江模式”是否适合其他地市，还要在以后的实践中进行讨论和探索。