影像学检查在肺结核诊治中的应用现状与展望

赵鸿鹏 路希维

众所周知，随着现代MTB分子生物学检测技术的成熟与普及应用，结核病的病原学诊断水平逐渐得到提高。尽管如此，现代影像学在肺结核诊断与治疗随访中仍发挥着不可替代的作用。笔者通过梳理影像学检查在结核病分类、活动性判断、并发疾病识别、新的发病机制，以及结核病防治等领域的应用现状与展望，进一步总结影像学检查在结核病防治领域的应用价值。

一、 影像学在结核病分类中的价值再认识

在1998年我国结核病五分类法中，强调了MTB检测在肺结核诊断中的重要性[1]。在临床实际应用中，我国结核病分类法仍以细菌学检测进行定性，依据影像学检查进行分型。实际上目前尚无准确甄别原发性与继发性肺结核的金标准。文献报道，淋巴结结核除见于90%～95%的儿童原发性肺结核之外，还有5%～10%见于继发性肺结核；结核性胸膜炎可发生在38%的原发性肺结核和18%的继发性肺结核[2]；粟粒性肺结核虽然发病率较低，但在原发性和继发性肺结核患者中均可见到。另外，并发HIV感染、营养不良或吸毒的肺结核患者其影像学表现多不典型，胸内淋巴结肿大也较多见[3]。所以，原发性肺结核与继发性肺结核在影像学上有较大的交叉和重叠，准确甄别十分困难[4]。多项结核病分子流行病学研究对原发性和继发性肺结核的影像学分类提出了质疑[5-6]。2005年，Geng等[5]利用限制性片段长度多态性聚合酶链反应(restriction fragment length polymorphism，RFLP)技术对456例原发性和继发性肺结核患者进行基因成簇性分析，并与影像学表现进行比较，结果发现两者的影像学表现差异无统计学意义，改变了对肺结核影像学分类的传统认识。我国是结核病高感染国家，发病的追溯更为复杂，结核病防治规划强调的是结核病患者的早发现、早治疗，而甄别原发性与继发性肺结核并非首要任务，有时可能造成观念上的误导。

2017年，我国实行了新的结核病分类法(WS 196—2017)[7]，将结核病分为结核分枝杆菌潜伏感染者、活动性结核病、非活动性结核病三大类，而将关于原发和继发的分类放到了肺结核的二级分类中，体现了观念的与时俱进。笔者建议应将影像学从肺结核分类中解放出来，充分发挥其在结核潜伏性感染、活动性判断和治疗转归评价中的作用，帮助临床制定更加精确与个体化的医学干预策略，这也是整合医学技术的必然发展趋势。

二、 影像学在判断肺结核活动性中的价值

肺结核活动性判断需要结合临床表现、病原学检查、影像学检查，并充分评价化疗方案的合理性和规则用药等因素。而对于细菌学持续阴性或阴转的肺结核患者，影像学在活动性判断上价值突出。研究表明， CT扫描较X线胸部摄影(简称“胸片”)对肺结核活动性判断价值更大。应用CT扫描可正确区分80%活动性肺结核和89%非活动性肺结核[8]。肺结核活动性判断就是要解决“是否需要治疗”和“治没治好”两个问题。现有研究表明：肺磨玻璃样影(GGO)、树芽征、边缘模糊的结节、支气管壁增厚、肺实变、空洞，以及细网状结构等间质异常，均可提示肺结核病灶处于活动阶段；而钙化、纤维条索、支气管聚拢迂曲、肺气肿，以及界限清晰的高密度结节多提示为非活动性或稳定的肺结核病灶[9]。

但是，CT扫描对肺结核活动性判断也存在局限性。活动性肺结核疗程结束后的CT征象表现为活动性病灶数量与种类均大幅减少，但仍有31.7%～50.0%可残留活动性CT征象，如树芽征、模糊结节和空洞等[10-11]，对细菌学治愈者行6个月随访仍有3.3%可检出“活动性CT征象”，提示肺结核病理学转归过程往往滞后于细菌学转归；细菌学检查判断为治愈后，肺部残留病变在6个月后随访仍可完成重塑和修复[12]。对未经治疗的肺结核活动性的检出与判断应更为谨慎，需先排除活动性CT征象，再观察非活动性CT征象，特别对一些不确定的病变需依靠高分辨CT(HRCT)和增强扫描等以进一步加以明确。国外学者应用正电子发射计算机体层摄影-CT(PET-CT)判断肺结核活动性也取得了一定进展，显示部分先前认为“陈旧性病变”或“治愈”的病灶仍显示氟代脱氧葡萄糖(FDG)摄取增高，表明这些病变仍可能存在活动性，但有待于深入观察与研究[13]。

活动性判断是一项复杂的临床工作，绝非影像学检查能独立完成的。在临床上对肺结核患者任意延长疗程的不正确做法时有发生，迫切需要结核科、影像科、实验室积极合作，从循证医学研究的角度为肺结核活动性的评价提供科学依据，期待出台肺结核活动性判断的临床评价标准，以更好地指导临床工作。

三、影像学在结核病慢性并发症防治中的作用

肺结核的细菌学检查判断治愈是临床关注的重点，但部分患者结核病临床治愈后发生的慢性并发症也不容忽视，其不仅降低了患者生存质量，甚至可能威胁生命安全[14]，尤其是耐多药结核病(MDR-TB)进展性的肺功能减损更应加以足够重视。基于影像学随访观察，肺结核临床治愈后的并发症主要包括[15]：(1)实质并发症，表现为残存空洞内曲霉菌球，肺结核瘢痕癌或与原发肺癌共存；(2)气道并发症，表现为支气管扩张、支气管结石、继发性淀粉样变、肺气肿等；(3)血管并发症，表现为假性动脉瘤及咯血、支气管动脉扩张性出血；(4)胸腔并发症，表现为慢性脓胸及脓胸相关肿瘤、纤维胸、支气管胸膜瘘、气胸等；(5)纵隔纤维化并发症，表现为食管受累，肺动脉狭窄、缩窄性心包炎等。且有研究表明，继发性肺结核导致肺功能减损程度高于其他肺部感染性病变[16]。

影像学是评估和诊断肺结核临床治愈后发生慢性并发症的重要手段，CT扫描较胸片可更加清晰地提供肺结核对肺脏的破坏程度与范围，以及解剖学上的准确定位。HRCT和数字减影血管造影技术(DSA)可提高对气道损伤、血管病变、空洞内曲菌球与恶性肿瘤的早期检出率；呼气末HRCT扫描对评价小气道病变具有明确价值，可作为气道残留损伤的初筛手段[17]。因此，影像学表现与临床资料充分结合，有助于评估肺结核临床治愈后慢性并发症发生的风险因素，帮助临床医生提高早期预警，并在治疗初期采取保护性措施，减少临床治愈后并发症的发生和提高患者的生活质量。

四、影像学促进了不典型肺结核的发病机制研究

不典型肺结核是临床和影像学研究面临的新的挑战，但同时也产生出新的发病机制与病理演变模式。尽管经过气道、血行或淋巴播散的肺结核主要影像学表现为肺渗出实变、小叶中心结节、树芽征、空洞、肿块、小叶间隔增厚、胸腔积液及淋巴结环形强化等常见征象；但也会出现特殊的CT征象表现形式，如：粟粒性肺结核并发弥漫性磨玻璃样密度影[18]，往往提示发生弥漫性肺泡损伤(diffuse alveolar damage, DAD)，为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的风险因素[19]；还有肺结核的间质样表现[9]、反晕征[20]和肺结核囊性变[21]等新征象揭示了肺结核病程特殊的发生、发展与病理演变规律。此外，影像学征象在肺结核并发糖尿病、HIV感染及MDR-TB等方面的研究结果，逐渐增进了对机体免疫状态与肺结核不典型影像学表现之间关联性的认识和理解[22-23]。影像学，特别是CT和HRCT技术的应用，发现了一些肺结核病程的特殊进展机制，为病理学和免疫学研究提供了方向。

五、影像学技术在结核病防治工作中的优选

现代影像学技术发展迅速，新技术层出不穷。在肺结核筛查与诊断、治疗和随访中对影像学技术的优选十分重要。MTB病原学检查(包括分子生物学技术应用)和胸片作为常规筛查手段可满足病原学阳性肺结核的诊断需求。由于CT具有较高的空间和密度分辨率，在菌阴肺结核的诊断和鉴别诊断中具有突出优势。另外，随着结核病诊治中整合医学技术的发展，由强调细菌学治愈模式必将向关注肺结核患者生存质量和预防器官不可逆性损伤的整体化医疗模式转变。在胸片检查的基础上，CT扫描、MRI、DSA、PET-CT等都会有用武之地。

在结核病暴发的现场流行病学研究领域，胸片在接触者筛查中发挥了重要作用，可及时发现患者并减少人群传播机会。研究表明，在结核暴发处置中，CT筛查可使密切接触者肺部异常阴影检出率显著提高[24]。Lee等[25]的研究指出，应用CT进行结核暴发接触者筛查可以发现更多的患者，从而减少对漏检患者实施预防性治疗而导致耐药结核病的发生。但此结论引起了争议，Marais[26]指出微病变可能出自于亚临床感染期，并不一定发展为临床上的活动性肺结核。还有学者指出：受限于辐射剂量等原因，CT筛查尚不适合大规模、频繁性在青少年中常规使用。在我国CT扫描应用于结核暴发筛查也是个颇具争议的问题，对胸片漏诊而被CT扫描检出的微小病变列为感染者还是患者仍存在不同意见[27]。 笔者认为，结核暴发处置应以发现具有流行病学意义的患者为原则，CT筛查虽能提高异常阴影检出率，但主要为无症状、菌阴和微病变者，其现场流行病学价值有限，其优势可被组织有序的X线复查和随访替代。同时，对CT检出微病变者开展不同干预策略的对照和队列研究，观察远期肺结核续发发病率的差异，为完善结核暴发防控策略提供循证医学依据。

综上所述，结核病的发生发展过程使得机体在经历潜伏性结核感染、活动性肺结核、非活动性肺结核及结核病临床治愈后慢性并发症损伤等复杂过程，影像学可以帮助临床进行科学的观察，并为临床制定整体化精准治疗策略提供支撑[28]。希望通过借助多学科合作模式和大数据时代的有利契机，实现结核病影像学诊断的快速发展。