孙东东：要将法律转化为医生的诊疗行为规范

文/本刊记者 徐书贤

程序规范是很重要的，技术有高有低，不可能全部同质化，但是程序没有差异，这就是法律。

=《中国医院院长》 =孙东东

医患纠纷是每一位医院管理者最头疼的问题。随着社会大众的法律意识日益增强，“每一位医生每天面对的每一位患者都是一位潜在的原告。”在这种严峻形势下，作为医院管理者，如何防患于未然，将医患纠纷在源头进行控制，保护好医生，北京大学法学院教授、北京大学卫生法学研究中心主任孙东东说：“维权的基础是自律。”近期，《中国医院院长》就医院管理者关心的与法律相关的问题对孙东东教授做了专访。

要把患者当成“文盲”去沟通

院：您认为当下中国医务人员的法律意识总体情况怎么样？这对于医疗纠纷的产生是否有特别重要的影响？

孙：经过近十几年的普法教育，从医院领导到基层医务人员，中国医务人员的法律意识明显比以前提高了。当然这也跟医院的级别有关系，比如大型三甲医院、大学附属医院明显高于其他医院，发展好的医院普遍要好于发展相对差的医院。

虽然医务人员的法律意识比以前增强了，但是在实际执行过程中，将法律转化为诊疗行为规范，这个衔接的还不够好。法律培训的课也听了，考试也过了，但是真正操作的时候，法律意识却仍然没有那么强，这是什么原因呢？一方面是医学本身的问题，另一方面是医生这个群体心地太善良，遇到紧急抢救患者的时候，会本能地冲上去做一些操作，在这个过程中可能会忽略一些法律规定或制度，可恰恰一旦出了问题，患方可能会找这方面的毛病，包括律师和社会媒体等，尤其是早期一些南方媒体，出现了很多负面报道。所以，法律和医学的衔接还是存在问题。像我现在有时候出去讲课，就是把枯燥的法条展开，掰开了，揉碎了，讲给大家听。但即便如此，还是会出现一些问题。所以，我们的医生要注意把法律和临床工作结合起来。比如术中变更术式，没有及时跟家属签字等情况。现实中，有时候医生跟患者谈手术，总是担心患者不做手术，怕风险说太多，把患者吓跑了怎么办？有的医生可能会说，这样的风险会有，但不一定发生在你身上，可是有时候恰恰就发生了。

还有一个问题是医生不能把患者当成医学专家，而要十分详细地不厌其烦地跟他们沟通。所以，跟患者谈手术或病情时，要把患者当成“文盲”。还有的医生跟患者谈手术，不仅使用很多专业术语，甚至还中英文混杂，患者哪能听得懂呢？因此，医生要把患者当成“文盲”去沟通，现在我们在这方面还是有太多的不足。

另外，有些医生该查的不查，该做的不做，有时候又过分依赖检查设备。这个问题很突出。特别是现在一些年轻医生，临床基本功很差，患者一进诊室，望触叩听都不做，开出一堆检查……其实，作为医院管理者来讲，不是买多少大型设备，建多少高楼，而是要抓业务，要让医院的诊疗水平提高，因为一个医院医务人员基本的诊疗技能更加重要。但同时这些现象不是孤立的，这也与医学教育、医院管理与考核等有很大关系。如果医生还去望触叩听，肯定评不上职称，所以整个评价机制也出了问题。

此外，对于《侵权责任法》，医务人员普遍认识不足，主要原因是我们的医院长期习惯于行政管理，医院对于卫生局的文件普遍很重视，却没有重视这部法律，实际上，这部法律的位阶是远远高于一些条例和文件的，很多医院和医生热衷于学习《医疗纠纷预防处理条例》，但等他们最终明白过来，才发现真正有用的是这部法律。《侵权责任法》是我们诊疗行为的红线，不能踩。从2010年7月1日实施，到现在九年了，可是仍有许多医生不重视这部法律，甚至还有业内领导公开在一些场合表示：我这届的任务就是把《侵权责任法》中的医疗损害侵权一章拿掉（废除），我们作为医生救死扶伤，怎么会侵权呢？

这种观念需要转变，现在最重要的就是宣传普及这部法律，让它深入人心，让医生们知道红线在哪？你只要不触犯它就是安全的。当务之急还是需要深入学习和贯彻。

院：您认为救死扶伤的职业理想和法律规定是否有矛盾之处？

孙：法律是道德的底线，法不管好人，法只管违法的人。法律是让人人别干坏事，但是你做好事做到什么程度，法律就不管了。在我们医学教育中，通常是把医生定在神的位置上，放在道德家的位置上去培养，这就有些脱离社会了。社会往往是两面的，一方面，一个人讲权利的时候他强调的是法律，另一方面当他该尽义务的时候却不谈法律。

在这种情况下，如果不是这样的大环境，是没有问题的。像法学教育也一样，律师进入大学校门的时候，个个愤世嫉俗，立志要匡扶正义，等到进入社会，有些人逐渐就沦落为“讼棍法匪”了。

同样的道理，所有的教育都是正面的、向上的、向善的，所以是脱离社会的。因为社会是复杂的，因此这就是医学伦理学、医学社会学这些学科的必要性，要让医学生对方方面面的事都要了解，就要进行全面学习。要让医生知道他不是生活在真空中的，他是直接面对社会的具体的人，而且是最复杂的人群，因此，还应该以人为本，因为很多医疗纠纷，从技术和程序上看是没错的，但是就是在伦理道德上出了问题，比如服务态度的问题、语言生硬的问题，等等。

院：如果医生的法律意识过强，会不会出现防御性医疗的现象？

孙：我的眼前经常浮现一幅漫画，一位患者到医院去看病，患者和医生背对背，医生抱着一本法律书看，患者抱着一本医学书在看，出现这种情况，我们很无奈。

原因是什么？就是社会没有互信，这不是老百姓造成的，社会的诚信建设一定是自上而下的。像我们经常看到的见义勇为、扶老携幼等行为，结果最后还是要赔偿，那还有谁会去见义勇为、扶老携幼呢？像最近的一则新闻“瓜农抓贼倒赔300元”，出现这样的事件，让人难以理解。

我个人认为，在当前这个大环境下以及未来相当长的一段时间内，医生过度保护不是坏事。为什么呢？医生在这个过程中，可查可不查的都查了，可以避免很多纠纷。可能患者会遭受一些经济损失，但是没有办法，这就是社会法治的代价。世界上绝大多数国家对于医生的错误都是给予最大的宽容。而我们对医生的行为则是严格界定，一点错误都不能出，一旦出现误差就要承担法律责任，会因违法被判刑。

未来十年，如果大环境不变，那只能这样。我这里说的大环境是指社会没有信用体系，一些老百姓不讲诚信，权利意识极度膨胀，责任意识缺乏。出现见义勇为、救死扶伤反而当被告的现象频频出现等。

院：“该查的一定要查”，会不会导致出现过度检查的 现象？

孙：过度检查是指“不该做的”检查，该做的一定要做。什么是该做的？是符合诊疗规范的检查。而过度检查是指违反诊疗规范的，符合诊疗规范的就不属于过度检查。

比如，我经常提到的医疗机构间检查检验结果的互认是个伪命题。从严格的法律意义上讲，医院之间检查结果能够互认，所有医院使用的检查设备必须是同一品牌、同一型号、统一工作状态的；所有医院使用的试剂必须是同一品牌、同一批号、同一储存条件的；所有医院的检查人员必须是同一水平的才行。而在现实中这一前提条件根本就不存在，除非将来都走第三方检验才能解决这个问题。

我也是在许多案子的处理过程中才了解到，各个品牌厂家的检查设备的工作原理是不一样的。此外，同样是拍片子，比如头颅CT，可能神经外科和神经内科关注的角度就不一样，神内关注的是血管，有没有堵塞？有没有脑出血？脑萎缩？脑室间隙？神外关注的是手术指证等，角度不一样，拍的片子情况就不一样。

要改革政府对医院的管理体制

院：您曾经是医生，现在您是北大的法学教授，您平时也比较关注医学人才成长和医生的发展。您如何看待中国医生的发展现状？

孙：新农合虽然解决了医疗费用的支付问题，但是并没有解决医疗水平的问题，老百姓并没有享受同等价值的医疗待遇。现在县以下的医院非常艰难，招不到人，留不住人，医生的来源水平很低，多数是三本的、专科的学生，甚至更差的都进入了医务人员这个队伍，不说远的，就北京周边在山东、河北等一些地区，有些县医院职业医师考试合格率甚至低于5%，更何况偏远落后的地区。

要解决穷人看病，除了减少费用，还要让他能享受到高水平、高质量的医疗服务。而我们的问题是，首先在医生来源方面，就拿全国医学院校中分数线最高的北大医学部来说，招生录取线要比校本部的数理化低10～20分，这种现象在全世界都没有。一般情况下，全世界都是最优秀的学生去学医。我近十多年来直接参与北大的海外招生，就没碰到过像中国这种情况。中国有个不同的现象，最优秀的知识分子不在两个行业，一个是医疗，一个是教育。一个管生命，一个管发展。

医院之间检查结果能够互认，所有医院使用的检查设备必须是同一品牌、同一型号、统一工作状态的；所有医院使用的试剂必须是同一品牌、同一批号、同一储存条件的；所有医院的检查人员必须是同一水平的才行。

我在韩国首尔考察时，了解到韩国医学生的招生分数是最高的，谁家孩子要是考上医学专业，马上提亲的人就纷纷登门了，其实这表明这个行业的吸引力和社会地位很高。

医生选择医学，是要献身医学事业的。在医生群体中，眼里只盯着钱的，不能说没有，但毕竟是少数，多数还是愿意去探索、去奉献的。但是医院的考核、导向这些都会影响医生的发展。

院：从医改或者医院管理角度，您认为应该如何改善医生的发展环境？

孙：在中国，政府对于公立医院的投入，还是很低的。不仅如此，在东北，有些地方政府为了招商引资，把医院抵押出去，投资方派一个财务总监来，只要有现金流，就会被提走，医院苦不堪言，这让医院怎么活？

另外，我们医改的问题是，我们总是把精力放在控费上，找一群经济学家算经济账，这怎么行？医改不是经济问题，而是政治问题。怎么让穷人看上病？怎么让医院运行得好？这应该是医改解决的问题。而现在所有矛头都指向了医院。

医改要改的是政府对医院的管理体制。我在云南调研时看到，县医院提拔个护士长，居然要县人社局公示。

政府不给医院钱就罢了，给政策也行，医院能想办法提高医护人员的福利待遇，福利好了，大家都去当医生了，这样医生来源就好了，然后再改变考核机制和职称体系，医生才能踏实做临床。

在美国，大部分医生都是社区医生，哪怕五十多岁了才拿到执照，但是人家还是乐意，因为拿到执照后，后半生生活就无忧了。我们的医生则是一天天就奔职称去了。医生不去观察患者，整天琢磨如何抄论文。现在为什么纠纷多，就是职称逼的。

我们上学时，刚坐下拿起书要看，主任进来就喊：谁让你坐着的，起来跟我转病房去，像北大医院大专家张树基亲自给患者拿尿壶，坐在患者旁边唠家常，就这样对待患者，什么病史问不出来？

中国内科学的泰斗张孝骞曾经给我们上过课，他说过一句话，从来没有患者病情的突然变化，只有医生的突然发现。这句话我记了40年。患者病情变化一定是有过程的。而现在我们的医生在忙什么？因此，医患的问题不是孤立的，是成体系的。

医生自律也是保障患者安全

院：在以往媒体报道中，您曾经说过：白求恩如果生活在现代，一定是医疗纠纷最多的人。因此，您认为医疗纠纷的产生有哪几方面的原因？

孙：我说过吗（笑）？白求恩是战争时代，完全是以患者为中心，在操作上可能不会完全按照诊疗规范，比如他的护士用秫秸秆当夹板，用大蒸锅烧水消毒，当时是战时的特殊情况，但要放在和平时期，是不是得赔钱？

当然，前些年，各级法官的水平也参差不齐，尤其是一些基层法官处理医患纠纷比较机械。2017年12月14日出台的《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》还是不错的，其中对于一些问题进行了纠正，对救死扶伤有一定保障，我们不能让好人救人再流泪，对医生而言，除了拉车还得看路。

院：有人说：医责险和侵权责任法是矛盾的？您认为呢？（如第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害， 医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。）

孙：我觉得不矛盾，医责险是有责任才承担的，医院管理者有时候觉得保险费用很多，但是医疗事故没那么多，所以会觉得交很多保费不划算，这种观念其是实错的。

保险是一种很成熟的救济机制，最早源自英国，保险就是经济损失的分担机制，其实打医疗纠纷官司是为了一个字——钱。如果有人出钱，纠纷就会很容易解决，虽然保险费用交了不少，但是一旦出事，就会由保险公司承担一部分，这和航空险是一个道理。因此，我非常支持医院购买医责险。但是对于医院没有责任的，如患者的责任转归、高难手术等，可以试着鼓励患者购买意外险。

在一些经济发达地区，保险推广得比较好。目前，像广东省等地区的医责险和意外险推广就比较好，主要是患者接受度高。这跟车险一样，20世纪90年代末以前出了事故都打的头破血流，现在出了事故各自找自己的保险公司就行了。

院：医联体新形势下产生的新的纠纷形式有哪些？可否请您解析？

孙：医联体最大的问题是，现在医联体实际中的运行和最初制度设计有出入，当初是基于分级诊疗的想法，按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。而现在一些医联体是将上级专家下沉到基层，但是在这个过程中，上级专家做的手术，下级医院有没有资质？这是个问题。医疗行为是团队行为，不是个人行为，下级医院的主治医师、护士能否配套？这个也很难说。这一类案子最终是按非法行医论处，因此，解决方法是双向转诊、疑难上转、康复下转。该上上，该下下，还是回归到医联体建设的初衷。

院：前些年，一些看似较犀利的话语也把您推到了风口浪尖，比如“可查可不查的一定要查，可救可不救的一定不救”，您是否认为自己当时被误解了？比如有专家认为，“这是对医生的一种‘消极保护’”。但您似乎并没有公开回应过。

孙：可查可不查的一定要查，符合诊疗规范的都是可查的，按规定走，可救可不救的不救，当时是句调侃的话。有时候这样的情况，一些患者被抢救过来之后，多数生活质量很差，使亲人背上了沉重的包袱，最后扔在医院没人管。其实这是个灰色地带，也是全世界没解决的问题。但是站在道德高地上，有1%的希望就要尽100%的努力，这个具体要看技术成熟度，但不能理想化，抱着也许有一天能够治愈的希望是没错，但医学是一门科学，受其他学科的制约，毕竟不能短时间内发生质的变化。再就是还要看医疗资源能否利用、经济实力、亲人情感等因素。要科学理性地看这个问题，但有时候媒体的感性会绑架科学。尤其是对于晚期疾病，要科学理性地去对待死亡、生命、健康，这也是人类文明进步的象征。

院：您曾在讲座中说过：每一位医生每天面对的每一位患者都是一位潜在的原告，您也说过：维权的基础是自律。在法律和医学之间，您认为医生应该如何进行平衡？

孙：每一位患者都是潜在的原告，如果有了这个意识，医生能够把自己的工作做好，尽可能地依照法律规定，按照程序，把工作做到位，最后产生不良结果是没办法的事情。我一再强调程序规范的重要性，技术有高有低，不可能全部同质化，但是程序没有差异，这就是法律。

如果医生有这个意识，能倒逼医务人员把程序做好，该签字的签字，该请示的请示，该告知的告知，态度要好，就不会产生医疗纠纷。说患者是原告，但是不是说所有的患者都是杀人犯，患者依法维权没有错，我只是说是潜在的原告。你说高铁、飞机安检不是都事先推定所有乘客都是暴恐分子吗？严格按照法律规定去做，你可能在情感上不容易接受，但实际上是保障患者的安全，医生工作不出错，最终受益的是患者。医患是同一条战壕的战友，共同的敌人是疾病。