从法律视角看医生执业边界

文/肖峰 张文生 倪珍珍

对医生执业边界的清晰认识，不仅有利于对医师个体发展，且对医疗服务的模式创新具有推动作用，对医疗卫生机构实现用人自主权也具有重要意义。

在我国医疗卫生体制改革过程中，医生的执业边界一直未有一个明确的划分。当下医生多点执业成为热门探讨话题，但在法律角度却少有文献对此问题进行探究。多点执业制度推进，医生集团兴起，医生“飞刀”执业饱受争议；从法律角度为医生执业划定边界，使得医生在安全范围内充分发挥自己的专业能力，服务更多需要的患者，取得相应的社会价值，这些是值得医院管理者们思索的问题。

9月，一份“医生在手术室收受红包”的视频在社交网络爆出，引发社会舆论谴责和舆论热议。事件背景为：山西某县医院因能力有限，在征得患者家属同意后，请来了北京专家做手术，双方协商好支付专家一万元劳务费，视频中医生收取的红包正是这一万元的劳务费。

县医院为了更好的贯彻“以病人为中心”的服务理念，为患者联系外请专家，这一行为看似为患者考虑周到，然而在我国法律法规体系内却有待商榷。

分级诊疗制度中明确规定：“县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。”也就是说，如果县医院限于医疗技术不能治疗的疾病应该向上级转诊或向上级医疗机构寻求帮助，笔者认为这才是该县医院应该采取的正确处理方式。

医生多点执业意愿强

视频中的医生外出诊疗是否绝对违法呢？答案也是否定的。依据我国的“多点执业”、“医联体”等规定，医生在其注册执业医疗机构外进行诊疗活动，在省内，通常不存在法律障碍。

医生多点执业 《医师执业注册管理办法》出台前，《医师外出会诊管理暂行规定》是指导医生到执业地点之外的医疗机构进行诊疗行为的法律依据。通过会诊的形式实现执业地点的变更，但由于是在工作时间内受单位邀请和委派，所以没有任何额外报酬，因此，需要患者自掏腰包支付交通费及一定数额的劳务费；与此同时，部分医生开始了“走穴”“飞行手术”等行医行为，但这部分行医行为多是没有在两个单位之间走手续，诊疗费用也是私下谈好由患者在医疗费之外另行支付，一旦诊疗效果不满意，或产生医疗意外，极易引发医患纠纷，加大了医生的执业风险。且外出行医收入达一定数额而没有进行个税缴纳，也存在逃税的风险与嫌疑。

但是，社会有需求，基层医疗水平有限，就需要实现医生资源在上下级医疗机构之间进行流转，“多点执业”政策及配套措施一定程度上解决了体制上的问题和操作上的便利。

从“院际会诊”到“多点执业”呈现出几个显著的变化：第一，缩小了活动范围，原来是可以全国各地“满天飞”，现在“省内飞”情况居多；第二，收费合法化，患者不再“自掏腰包”，医生收入也有保障；第三，手续得到简化；第四，这唤醒了医生自由执业的梦想；经成都市卫生局某科研项目、由成都中医药大学开展的一项调查研究，73%的被调查者愿意多点执业。

图1 对医师多点执业的认同情况 单位：人

图2 对多点执业的意愿 赞成 不赞成 单位：人

多点执业面临的诸多法律要点

鉴于大多数医生赞成多点执业，有多点执业的意愿，学习和领会相关法律法规精神和条款，在法律框架内依法行医，依法用医，规避风险至关重要。笔者从法律角度讲讲多点执业涉及的几大要点。

要点一：医生与第一注册医院的关系

首先需要明确这双方是劳动关系，参照《劳动法》、《劳动合同法》等管理，要签劳动合同，要上社保。既然要签《劳动合同》，那就会有岗位和工作时间的要求，应当遵守用人单位的管理规定。虽然注册多点执业时不必经过第一注册医院同意，但按照劳动法规定兼职需要原单位的同意，否则原单位有权采取辞退的严厉措施。

其次，单位的法人、负责人、有行政职务的人、参照公务员管理的人是不允许兼职的。由此可见，兼职的实现还是有一定困难的。

就此笔者给出两点建议，第一，医生在签第一家医疗机构的劳动合同时，可以围绕兼职事项与医院进行特殊约定；第二，根据《劳动合同法》第九十一条规定，用人单位招用与其他用人单位尚未解除或者终止劳动合同的劳动者，给其他用人单位造成损失的，应当承担连带赔偿责任。

要点二：医生与多点执业医院的关系

双方毋庸置疑是劳务关系，依据《合同法》自主签订合同，约定双方权利义务。《劳务合同》是保障医生在该医疗机构合法执业的重要依据，如果没有签订劳务合同而在其医疗机构行医，其行为很可能被认定为个人行为，不受单位的保护。而对于医院而言，劳务合同也是明确该医生的诊疗行为是否在院内发生，是否需要由医院承担相应法律责任的依据。

但需要注意的是，如果双方已经终止合作，但没有及时解除劳务关系，那在合同存续期内该医生的诊疗行为，甲方也就是医疗机构仍然应当承担责任。

要点三：医生与患者的关系

由于多点执业的灵活性，使得医生与患者之间的关系更加紧密了，特别是慢性病、老病号等患者，其就诊方式从“在一家医院找不同的医生看病”转变为“在不同医院找同一个医生看病”。在方便的同时也增加了就诊流程的复杂性，一旦发生医疗纠纷就会涉及多家医疗机构成为被告，医疗机构诉讼风险加大，患者维权也变得复杂和艰难。

多点执业这项新的政策及措施，是在现有法律体系之内进行的，必然受现有法律的制约和保护，其现实运行中暴露出的种种问题，重点与难点，相信会在法制改革的过程中给法律的修改和新法的制定提供方向和指引。

医生集团如何落地实现

随着医生多点执业政策的进一步放宽，医生集团成为炙手可热的新名词与新业态。作为医改衍生品之一，在医疗体制改革的大潮中十分抢眼。笔者从以下几个方便讲讲医生集团及其实现渠道。

笔者总结，医生集团主要有三种可能的落地形式，即工商局、民政局、政府编制办公室登记注册这三类。

首先来看工商注册这种实现渠道，在工商局注册的机构公司和个体工商户，这类机构需要在相应卫生行政主管部门申请取得医疗机构经营许可证后才能开展诊疗活动，因此，这类医生集团从性质来看属于民营医疗机构。

其次是民政局注册。在民政局可以注册协会、基金会和民办非企业，“医生集团”注册成为协会和基金会显然不合适，因为协会是会员服务，基金会是捐赠的财产从事公益事业。可见两个机构均无法开展诊疗行为。唯一可以开展诊疗行为的是民办非企业，而以此种形式成立的民营医院早前也是存在的。

最后，编办设置的机构通常是政府部门和事业单位，诸如医学会、红会申请成立的医院是编办批准成立的，但后来有些改制成民营医院了。所以现在还能看到个别民营医院的批准机构是编办。但在当前管理体制下，“医生集团”直接通过编办注册是行不通的。

综上所述，医生集团的主体形式、成立组织是非公立医疗机构即民营医院。而目前“医生工作室”、“医生中心”等医生个人或医生团队不具有合法的主体资格，属于称谓性的组织因此，医生集团的合法主体只有两种形式，即非公立医疗机构和医生个人。

医生集团的经营方式及前景预判

医生集团的合法经营方式主要有两种，“非公立医疗机构”和“多点执业”。医生在自己注册的“非公立医疗机构”内进行诊疗活动是依法执业，受法律保护；同时医生以个人身份通过多点执业途径在其他医疗机构进行诊疗活动也是依法执业，同样受法律保护。非公立医疗机构自主经营、自负盈亏、在许可范围内开展诊疗活动、收取合法费用。但医生多点执业也是一种“经营行为”，是劳务输出，是以医生个人身份与多点执业医疗机构之间建立劳务关系，通过提供劳务来赚取利益。

以非公立医疗机构形式存在的“医生集团”与其他医疗机构也是平等的主体关系，相互之间可以开展相关合作；而没有合法主体身份的“医生集团”只能以多点执业医生身份与其他医疗机构建立劳务关系，劳务协议是保护双方权利义务的文件，需要重视该协议的签署。需要注意的是，医生与注册医疗机构之间的劳动合同在此显得非常重要；虽然行政部门对多点执业的限制放开，但相信不久的将来，劳动合同将是限制医生活动范围和时间的重要手段。

医生的流动性给患者带来了福音，作为回报，医生也能够得到更多的合法收入，这都给平静的医务工作者的心里扔了一块小石头，激起了层层的波澜，很多人蠢蠢欲动却又捉摸不定。一段时间大家看到了医生集团的潮起以及潮落，那么究竟哪些医生谁适合去医生集团呢？在此需要明确一个重要的准则，那就是核心医疗技术对患者构成的吸引力，正如从公立医院“出走”的张强医生集团创始人张强在接受媒体采访时所言：“精湛的医疗技术才是最强的市场号召力。”

医生集团的发展前景几何呢？构建基本医疗保障是国家责任，政府办医实现医疗的可及性与公平性，这是笃定的大方向。通过多年的发展，公立医院的建设规模已经达到一定程度，目前的矛盾主要体现为地区间、不同级别机构间的医疗资源配置不平衡的结构问题。因此，对于非公立机构而言，高端、高质、超前的服务才是发展的空间，但这些更需要大量的积累才能够形成。

在医疗卫生体制改革中，规范医生的执业边界不仅便于医务人员在多点执业过程中的实践，而且对医疗资源的流动、医疗服务模式的创新都具有推动作用。因此，我们致力于对医师自由执业的探讨，希望由此对医生集团的有效落实有所助力。