留学生血液内科见习教学中采用PBL+CBL教学模式的探索

陈瑢 赵芳 王欢 秦玉婷

（新疆医科大学第一附属医院血液中心二科 新疆 乌鲁木齐 830054）

近年来我国医学留学生教育迅速发展[1]。因地域优势，新疆医科大学也吸引了众多印度、巴基斯坦等周边邻国医学留学生，血液科教研室长期承担留学生教学任务，在教学中不断探索合适的教学方式。因学科特点偏抽象，疾病相似度高，学生易混淆，因此血液内科教学尤其是留学生见习教学一直是教学重点及难点，教研室也不断探索总结新的教学方式。近几年，我们在留学生见习教学中采用新的综合教学模式，点燃了留学生的学习积极性，大幅度提高了临床教学效果，是一种值得推广的教学模式。

1.留学生临床学习现状不尽人意

临床见习教学是医学专业留学生的重要课程之一，是理论与临床的衔接桥梁，见习教学质量是决定学生能否建立系统临床思维的关键，也是决定今后能否顺利从业的关键。但留学生教学普遍起步晚，问题多。采用的英语教学对教学双方均非母语，双方沟通交流受阻[2]。

其次缺乏统一的教材及优化的考核方式；学生来自于不同国家不同教育背景造成存在语言发音、基础教学等多种差异[3]；留学生普遍接受西方教育，思维活跃，重视基础理论，对于我国传统的教师为主题的教学模式不适应，学习积极性不高，出勤率低，逃课率高，上课过程不认真，而绝大多数留学生毕业后需通过国际执业医师认证回国执业或去发达的欧美国家工作，历届留学生毕业考核及从业效果看均不尽如人意，甚至有部分学生需去其它国家回炉重造，严重影响了留学生教育的国际声誉。

2.既往教学模式改革举步维艰

留学生教学难度大，不同国家留学生英语发音不同、入学前基础教学水平参差不齐，文化差异造成思维模式不同，我国教师多未经过语言系统培训，多种差异多方面问题造成目前教育举步维艰。既往采用传统教学模式是教师理论课课板书示教课讲病例，学习活动的中心是教师，极不符合留学生的活跃思维模式；而他们重基础轻临床的学习态度也无法和未来临床工作顺利接轨。因此血液科教研室根据学科特点不断探索合适的留学生教学模式。既往10年，我们在教学中先后采用多种传统教学模式教学方法，均以教师为中心，引导学生学习，以提高课堂效率，未见明显效果。

3.在PBL＋CBL教学模式改革探索

近年来“以问题为基础”（Problem Based Learning,PBL）的教学方法[4]和以“病例为基础”的教学方法（Case Based Learning,CBL）都先后应用于教学，但PBL模式往往师资缺乏、教学力量不够，无合适的教材及完善的考核评价体系；而CBL教学有个体学习的局限性，临床病例选择限制等不足。

PBL学习模式是问题为导向，学生为中心，同时教师引导的小组讨论式教学。教学实质是“提问→自学→解疑→评估”的4步教学法，同时纳入临床病例，与以往传统教学中教师填鸭式的教学方式完全不同，学生从被动学习转为主动学习，加强了学生的学习自主性。但PBL方法也存在不足如下：（1）缺乏按学科分类的逻辑划分，强调及要求学习者基础理论知识。（2）课程需要设置更多更强的师资力量、优良的教学条件，因而教育成本明显增加。（3）缺乏合适的教材及完善的考核评价体系，因而临床效果千差万别。

CBL（case based learning）学习模式是以病例为导向，以教师为中心的传统教学方法，课程设置中主要是教师分析，引导学生分析和解决问题。其不足在于：（1）以教师为中心，学生为被动学习，依赖性强。（2）存在以个体学习的局限性。（3）学习者缺乏实际情境体验，学习者的积极性和创新能力大大降低。

留学生思维活跃，注重基础机制研究，因语言障碍大部分留学生都善于自学，对传统教学模式不适应，学习效率低。血液内科学疾病抽象，临床表现相近易混淆，但掌握形态机制后各种疾病的鉴别就容易理解了，相近病例对比学习既可巩固基础知识又可培养学生的逻辑思维，提高学习效率。所以血液内科的留学生教育亟需新的教学方法以加强学生理解，提高教学效率。PBL教学、CBL教学各有其优势与不足，面临留学生教学的种种困难及针对留学生教育的自身特点，我们在血液内科学见习教学过程中采用PBL+CBL综合教学模式，增强了留学生学习积极性，建立了学生正确的临床逻辑思维能力，提高了独立分析及解决问题的能力，大大提高了临床教学效果。

血液内科学疾病如急性白血病，再生障碍性贫血及其他系统疾病如系统性红斑狼疮，肝硬化均可出现三系减少，临床表现均为出血、贫血、感染，临床表现极为相近，是学生最易混淆的难点章节，我们以三系减少疾病为例，报告如下：

（1）分组准备

选择5例三系减少典型病例，分5组，每组分一个病例分析；学生就三系减少疾病提前查询资料，对比学习此类疾病的临床表现及鉴别诊断，为小组讨论准备资料。

（2）讨论及分析

讨论时以小组为单位，补充问病史查体，完成初步诊断并提出进一步诊疗方案，注重培养学生独立思考、组内及组间合作、正确的临床逻辑思维能力；最后每组按序阐述本组观点。

（3）教师分析和小组辩论环节

分组陈述过程中老师逐步分析总结各组病例，由易到难，同时引入辩论环节，引导其他组对比辩论分析，以拓展学生思维；此环节中常常首先分析三系减少的巨幼细胞性贫血病例，引导学生总结其特有特点：慢性、大细胞性贫血、常见于好发人群及有诱因；其次讨论系统性红斑狼疮继发的三系减少病例：好发于年轻女性、可伴有面部红斑、关节疼痛、脱发等；之后再分析骨髓增生异常综合征、急性白血病等各自特点，通过各组病例对比分析，学生掌握了相关数种疾病的临床表现及诊断，在辩论中明悉了鉴别诊断，通过一种疾病的见习将相关疾病均复习并掌握，大大提高了学习效率，并且在团队学习中彼此合作，增强了逻辑思维能力，留学生多方面获益。

（4）临床教学效果

采用新的综合教学模式后，学生的积极性大大提高，学习效率提高，知识掌握牢固，在考核中血液部分平均成绩大幅度提高。

PBL+CBL教学注重自学，适合留学生思维活跃及善于自学特点；增强了学生横向思维的锻炼，在讨论中增强了知识理解及拓展，提高了留学生单纯自学的学习效果；同时对教师数量及教材无特殊要求，解决了PBL师资力量及教学及设备不足的矛盾。PBL+CBL教学中留学生各组通过辩论分析鉴别诊断，大大提高了临床教学效果，留学生的积极性大大提高，提高见习教学的效果，培养了留学生临床逻辑思维能力，为将来通过医师资格考试打好基础，并可最终提高留学生教育的国际声誉。