浅谈如何稳步推进工伤保险与定点医院联网结算

陆明霞

工伤保险与定点医院进行联网结算，这已经慢慢成为一种发展趋势。这种操作模式可以让工伤职工及时得到有效医治，在保险赔付上也可以直接由医院和保险公司对接，省去了很多不必要的环节和流程，让整个过程的操作实效更高。我国推行这一体系的时间还不长，很多实际工作的展开与实施方法还在探索中，各类问题也应当及时做有效处理。这样才能够推动这一体系作用和功效的发挥，让工伤职工的基本权益得到更好的保障。

一、当前工伤医疗支付情况分析

随着我国保险制度的不断完善与革新，针对工伤的保险赔付机制也在慢慢得到改善，目前，很多城市和地区都在建立工伤保险与定点医院的联网结算体制，这不仅让工伤的医治更加及时有效，这也让保险结算可以更为便捷的完成，是让整个体系的工作实效有所提升的方法。根据《工伤保险条例》职工因工作遭受事故伤害或者职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医。情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，可从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门、药品监督管理等部门规定。国家出台的这一系列政策和法规不仅让工伤保险的赔付更加完善健全，透过和定点医院联网结算的方法，也化解了过程的操作模式中产生的各种问题和不足，是工伤保险赔付实现的大幅提升。

二、工伤保险与定点医院联网结算模式的确定

目前，在很多城市和地区都已经基本确立了工伤保险与定点医院联网结算的模式。各个城市和地区都根据自身医疗条件和医疗机构的分布，相应设立了一些医疗点和联网结算点。具体的操作方式和操作流程也在逐渐变得清晰明确，这让工伤质量的质量和效率都得到了很大程度提升。首先，工伤职工登记后按自己的伤害种类去相应的医院就医。比如，烧伤的工伤患者可以去专门的烧伤医院就医;骨折的病人可以去特定的骨科医院就医等。这样做既方便工伤职工就医，也有利于同类医院技能的竞争，同时更为社保经办机构能否确定该医院实行联网提供了依据。根据具体的工伤来划分就医单位和机构，这可以给职工提供更好的医疗条件和专业化的医疗诊治。医疗过程结束后，通常工伤保险会先垫付相应的资金，最后由保险公司、企业和定点医院三者对接，共同协助完成医疗费用的给付。这一整个体系和操作流程让职工最为受益。不仅使得工伤职工及时得到专业化的医疗保障，也无需他们垫付资金，这些都是建立工伤保险和定点医院联网结算的优势的体现。

三、工伤保险与医院联网结算的思考展望

（一）联网结算是必然的发展趋势

首先，联网结算会成为一个必然的发展趋势，这是不容争议的一点。目前全国各个城市和地区都在不断推行工伤保险与定点医院联网结算的方式，在有些大中城市这种模式的运营已经相当成熟。一些中小城市或者医疗条件不够发达的地区，这种方式也在逐渐试行。推进工伤保险和定点医院联网结算的方式，这是让职工能够更加及时有效的得到治疗，让医院、保险公司及患者三者间形成良好的平衡的方法。同时，这也可以更充分的利用现有的医疗条件和资源，能够让工伤保险的赔付流程相对简化，让工伤职工的基本权益得到良好保障。

（二） 做好结算难点的有效处理

在进行联网结算的过程中，一个工作重心就是合理处理结算难点。一方面，结算金额和结算方式医院要按照相关规范和操作流程做合理控制，这是基本的工作要点。另一方，在遇到一些特殊的或者相对复杂的情况时，也要能够进行有针对性的分析与操作，让结算工作的准确性得到保障。比如，对于一些工伤人员违规就医的行为医院要具备较好的分辨与辨识能力，可以借助目前分布在医院各个角落的实时监控体系给予工作支持。又如，工伤职工每次就医的费用额度需要按照具体规定做有效限定，避免工伤员工钻体系的漏洞，进而引发保险金的流失。

（三）提升工作人员专业化素养

随着工伤保险与定点医院联网结算的不断推行，这需要一批专业的人员来完成具体的操作和相关工作。总体来说，我国推行这一体系的时间還不长，很多实际工作的展开与实施方法还在探索中，因此，这对于从业人员的专业化水平和应变能力提出了较高要求。具体来说，定点医院首先应当加强对于机构内部医师的培训考察，要让他们在各类工伤事宜的处理上更加及时得当，不仅要让职工得到良好的医治，医师也需要熟知工伤保险费用审核的基本标准和流程。这样才能够让联网结算以规范合理的方式展开，也表面了很多问题和漏洞的产生。

（四）避免工伤保险基金的流失

在推行联网结算后，很大程度给工伤职工带来了便利，不仅让他们更加及时得到医治与照顾，过往职工需要垫付医疗费用的情况也不复存在，这极大的减少了职工的压力。但是，随之也会产生一些不规范的操作，会带来保险基金的流失，这类问题一定要得到有效处理。比如，有的工伤职工会抱着一些扭曲心理占用资源，甚至会形成“一人看病全家吃药”的怪异现象。这会极大带来工伤保险基金的流失，这类问题也需要医师和医院内部相关工作人员及时做有效处理，这样才能够形成良好的整体生态。（作者单位： 江苏省盐城市大丰区劳动保险管理处）