老年恒牙与年轻恒牙行三氧化矿物聚合物部分活髓切断术的疗效比较

杨光 尹雪莲 苏哲君 马东杰

(1承德医学院附属医院口腔科，河北 承德 067000；2秦皇岛市中医医院手术室)

部分活髓切断术是活髓切断术的一种改良术式，相比较而言，能够更多地保留正常牙髓组织，阻断感染，保存牙髓活力。理想的盖髓材料应该具备良好的生物相容性，能够促进牙髓组织的修复再生，具备较强的抑菌杀菌作用，临床操作相对简便，价格基本合理。无机三氧化矿物聚合物(MTA)作为目前临床应用最广的盖髓材料，主要成分为硅酸二钙、硅酸三钙、铝酸三钙及铝酸四钙等，其生物相容性及愈后疗效都有较好的临床评价，已逐渐取代了玻璃离子水门汀、氧化锌丁香油制剂、氢氧化钙制剂等传统材料。据报道，MTA盖髓成功率为80%～95%〔1,2〕，大多病例以年轻恒牙为主，对于老年恒牙的病例报道相对较少。本研究比较老年恒牙与年轻恒牙行MTA部分活髓切断术的临床疗效。

1 对象和方法

1.1研究对象 本试验样本来自于2014年3月至2015年9月在承德医学院附属医院口腔科就诊的患者。纳入标准：①恒磨牙因龋坏、磨耗或去腐意外导致牙髓暴露；②就诊前无自发痛及持续温度刺激痛；临床检查无叩痛；年轻恒牙冷热测正常，老年恒牙电活力测及冷热测正常；③露髓直径小于1 mm，部分活髓切断后2 min内可止血，颜色鲜红；④牙周健康，无牙周袋；⑤X线片根尖周无牙周膜增宽及密度减低影。排除标准：系统性疾病及罕见病患者。入选患者按年龄随机分为老年恒牙组(试验组，年龄≥60岁和年轻恒牙组(对照组，10岁<年龄<18岁)，试验组、对照组各40例，活髓切断后以MTA盖髓。试验组男13例，女27例，年龄60～79(平均62.33)岁，第一恒磨牙23例，第二恒磨牙17例；对照组男25例，女15例，年龄10～18(平均13.18)岁，第一恒磨牙31例，第二恒磨牙9例。

1.2材料及操作方法 盐酸甲哌卡因肾上腺素注射液局部浸润麻醉，上橡皮障，去净腐质，可及露髓孔，直径<1 mm,牙髓颜色正常，出血少量，颜色鲜红，换用无菌器械，无菌球钻扩大穿髓孔，切除部分牙髓(约2 mm深度)，0.9%氯化钠溶液冲洗窝洞，无菌湿棉球压迫止血，以MTA(Dentsply，美国)按粉液比4∶1调拌均匀后封闭牙髓切断区域，垂直加压器轻压，厚度2 mm，光固化氢氧化钙(Pulpdent,美国)垫底，复合树脂永久充填(3M P60,美国)。以上操作均由同一医师操作完成。术后24个月定期观察，其中1个月、3个月、6个月、12个月、18个月、24个月复查临床症状及牙髓活力，X线片判断有无牙本质桥形成及根尖周情况，对于无症状患牙继续进行观察，有治疗需要的患牙继续进一步治疗。每次随访患者填写满意度调查量表，分别为非常满意、满意、基本满意和不满意，最终统计结果以该患者最低满意程度记入统计。

1.3术后疗效评价 如有自觉不适随诊，无自觉症状则术后3、6、12个月定期复查。复查项目包括问诊：患牙有无自发痛、冷热痛、咬合痛或其他不适症状，X线片示部分冠髓切断处与MTA之间是否有牙本质桥形成，形成牙本质桥计为(+)、未形成牙本质桥计为(-)，临床检查：牙体及充填物完整、牙周情况、温度测试、叩诊、松动度、咬诊等，并拍摄X线片，由两位以上医师阅片并评估。成功标准：患牙无自觉不适、无叩痛及松动、温度测试同对照牙、牙髓活力测试反应正常(可行条件下)、牙龈无红肿、无牙周袋、无瘘管及窦道，X线片示牙周膜清晰、连续，无根尖周密度减低影及根内外吸收，根尖未发育完全者牙根继续发育。失败标准：有以上任一项异常者视为失败。

1.4统计学处理 采用SPSS20.0软件行χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗效果比较 术后定期复查，试验组40颗牙齿成功29颗，失败5颗，失访6颗，成功率85.29%；对照组40颗牙齿成功33颗，失败3颗，失访4颗，成功率91.67%。两组成功率比较，差异无统计学意义(χ2=0.701，P=0.402)。

2.2两组治疗后不良反应发生情况比较 试验组部分活髓切断术后发生冷热痛患牙1颗，自发痛患牙2颗，牙龈瘘管1颗，患牙劈裂1颗，不良反应发生5颗(1.25%)；对照组自发痛患牙1颗，咬合痛患牙1颗，牙龈瘘管1颗，不良反应发生3颗。两组不良反应发生情况比较，差异无统计学意义(χ2=3.022，P=0.554)。

2.3两组满意度比较 试验组非常满意26例，满意5例，基本满意3例，不满意0例，满意度97.06%；对照组非常满意25例，满意8例，不满意3例，满意度91.67%。试验组满意度较对照组明显增高，差异有统计学意义(χ2=8.533，P=0.036)。

2.4两组患牙钙化桥形成率比较 两组于治疗后3个月、6个月、12个月复查，试验组29例检查牙钙化桥，对照组33例检查牙钙化桥。3个时间段钙化桥形成率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患牙钙化桥形成率比较〔n(%)〕

3 讨 论

活髓保存术成功与否的因素主要有：①清除感染源，②能够诱导牙本质的生物学材料，③严密的冠方封闭，预防细菌进入。1966年，Kakehashi等〔3〕用无菌鼠进行实验，将老鼠磨牙的牙髓直接暴露于口腔中，上方不做任何充填，14 d后牙髓断面处有钙化屏障形成，并且下方的牙髓组织状态正常，无炎症迹象，以此得出结论：活髓保存成功的关键在于清除细菌感染源。除此以外，为防止细菌侵入，严密的冠方封闭及上部的牙体修复也同样重要。Kakehashi等〔3〕研究还显示，诱导形成的钙化屏障存在许多孔隙，形态也不具备正常牙本质的结构。以上结果提示，想要诱导牙髓-牙本质再生，需要使用特殊的生物材料引导牙髓组织内未分化细胞贴附，并且诱导细胞分化为类成牙本质细胞，促进形成修复性牙本质，以达到促进牙本质、牙根继续生长的目的。

牙髓修复和活髓保存的生物学基础是牙髓的防御和自身修复功能。牙髓组织中的血液淋巴循环和免疫细胞为牙髓提供消除炎症、细菌和毒素的防御功能。成熟的牙髓组织具有广泛的毛细血管网〔4〕，组织中的血管床足够允许健康状况下的血流通过，所以牙髓组织具有一定的代偿潜力，牙髓损伤修复时，毛细血管网中关闭的血管床可以“打开”，增加血流量并提供更多的营养和氧气，带走更多的代谢废物和二氧化碳，血管扩张，能够产生更多的炎性渗出液，清除更多炎性物质。在毒力因子经过牙本质小管时，造牙本质细胞识别并且激活牙髓组织的固有免疫防御机制，清除毒力因子与此同时产生修复性牙本质，阻断毒力因子对于牙髓组织的损害。当毒力因子到达牙髓组织时，各种免疫细胞，树突细胞、中性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞，吞噬侵入牙髓组织的细菌和大分子的毒性物质同时淋巴管输出炎性渗出液，使牙髓组织获得良好防御功能〔5，6〕，为行活髓保存术后残留的感染物及炎性物质的清除提供保障。牙髓切断术的原理为去除冠部感染的牙髓组织，以盖髓剂覆盖牙髓断面，通过牙髓的自我修复能力及盖髓剂的杀菌、抑菌、封闭性能及良好的生物相容性，使剩余的健康牙髓组织在适宜的环境下完成自身的修复〔7〕，多用于乳牙及年轻恒牙。牙髓干细胞(DPSCs)是位于牙髓组织中的一种成体干细胞，有自我更新和分化潜能〔8〕。有研究表明，MTA盖髓不但可以将牙髓与感染组织有效隔离，保护牙髓不受外界刺激，而且还能诱导DPSCs分化形成修复性牙本质和牙本质桥〔9〕。Aguilar等〔10〕的系统性回顾研究发现，发生龋源性露髓采用活髓保存治疗可取得比较成功的远期治疗效果，并认为活髓保存治疗可作为牙髓摘除术的一种替代性治疗方法。作为目前活髓保存的主要操作方法之一，由于其相对于根管治疗对于健康牙髓的保存及术中操作的简便及术后症状的减轻，获得了越来越广泛的认可以及推广。而部分冠髓切断术相对于传统牙髓切断术，术式上更加保守，保留了更多未感染牙髓的活力，并提高了活髓保存的成功率。有研究表明，行部分牙髓切断术成功率达91%～96%〔11，12〕。Burke等〔13〕学者研究发现，冠髓的纤维成分要少于根髓，细胞成分多于根髓，所以牙髓的部分切断可以使牙齿能够在更接近生理状态下继续发育。有研究〔14〕证实，部分活髓切断术活髓保存效果的可靠性，且对于露髓孔大小和露髓时间没有严格的限制，Mongine〔15〕报道过1例外伤复杂冠折而且合并根中折断的患牙，4年后行活髓保存术，随访3年牙髓活力仍然正常，未见牙髓钙化及根尖周阴影，因此认为露髓时间并不能作为判断是否可行活髓保存的绝对依据，还要取决于术中牙髓的状态及患者自身免疫能力。目前在临床上，没有确切的方法对牙髓切除量做出判断，主要通过观察术中牙髓状态、颜色、出血量等，还有学者〔16〕建议观察术中牙髓的止血情况更加可靠，如止血5～10 min仍无法有效控制出血，则改行其他牙髓治疗，但这只是根据以往临床经验判断，严格的规范标准还有待研究。

盖髓剂的选择在活髓保存治疗中起着重要作用。目前临床常用药物包括氢氧化钙、生物陶瓷类MTA和新型纳米生物陶瓷材料IROOT BP和Biodentine等。其中氢氧化钙作为传统的盖髓剂属于强碱性药物，可能会造成接触的活髓表面细胞层的坏死，而且氢氧化钙形成的钙化桥存在较多空隙，易造成细菌滋生、微渗漏，另外长期使用氢氧化钙进行诱导会增加牙齿折裂的风险。MTA的临床应用比较广泛、效果较显著。它具有良好的生物相容性、抗菌性和边缘封闭性。主要成分有硅酸钙、铝酸钙、氧化钙等，是一种无机三氧化物聚合体。它具有一定的组织诱导性,可诱导接触的牙髓细胞分化形成牙本质样细胞〔17〕，MTA置于牙髓断面后，不受周围渗出组织液及血液影响，缓慢的释放钙离子，产生氢氧化钙和水合硅酸钙，从而形成高PH的环境，诱导细胞聚集、促进矿化细胞因子的表达，实现牙本质的修复〔18，19〕。一般认为，年龄越小的患者，越年轻的恒牙，牙髓组织的修复和再生能力越强。但对于患者年龄与预后疗效之间关系的研究，目前没有足够充分的文献支持。Asgary等〔20，21〕在一项多中心随机临床试验中选取407例、年龄9～65岁的研究对象，对行活髓切断术的恒磨牙不可复性牙髓炎临床疗效的观察，1、2、5年的临床成功率分别为97.6%、86.1%和78.1%。Mente等〔22〕研究结果显示MTA进行直接盖髓术后的3年活髓保存率为78%，患者年龄为8～87岁，年龄因素对保髓成功率无影响，并且随着随访时间延长，成功率变化不大。但也有学者研究认为〔23〕，年龄因素对行直接盖髓术后的病人成功率有显著影响。虽然很多可查文献否认了年龄对活髓保存治疗的影响，但不可否认的是很多乳牙及年轻恒牙的活髓保存具有很高的成功率。Aguilar等〔10〕将几项研究资料整合，比较恒牙因龋坏露髓后行活髓保存治疗的成功率，发现根尖孔闭合与否对于活髓切断术的成功率没有显著影响，根尖闭合组的成功率90.6%，未闭合组94.6%；但对于根尖孔未闭合的年轻恒牙直接盖髓术的成功率94.6%，而根尖孔已闭合的成功率69.2%相比于年轻恒牙显著降低。这个结论间接表明去净感染牙髓组织相比于根尖孔闭合与否对于保髓成功更为重要。

牙本质桥又称钙化桥，形成于盖髓材料与被切断的活髓表面，是牙髓受到刺激，组织愈合的表现。牙本质桥中的钙来源于血钙，而非盖髓剂〔24〕，但MTA盖髓后诱导牙髓形成牙本质桥的能力强，且牙髓局部炎症反应轻。虽然目前的研究尚不能明确MTA促进组织再生的机制，但其释放的钙离子在诱导修复性牙本质的过程中起着关键作用〔25〕。

本研究将老年人恒牙与年轻恒牙行部分冠髓切断术后结果进行比较，得出结论无统计学差异，说明老年恒牙行活髓保存术具有相当大的临床可行性，但要严格把握适应证，术中注意无菌操作，并做好定期复查随访，以保障良好的治疗效果。