实施DRGs下医院成本管理应对分析探讨

随着国家医改政策的不断推进，以DRGs为主要控费手段的医保支付方式很快将会全面铺开，届时会对医院的运行产生很大影响，医院的效益不再以业务收入的高低来体现，若想要保持良性发展，就必须调整战略目标，需要围绕DRGs展开一系列的精细化成本管理。

一、医院成本核算管理的现状

医院成本核算最初是借鉴于企业的成本核算方法，通过多年的经验总结和研究，已经形成了一定的理论体系，有较为完善的成本核算方法和操作办法，包括了医院的核算级次、成本范围、核算步骤和成本的分摊，成本核算向更为精细化的方向发展，相继提出了医疗项目成本、病种成本、床日成本等相对精细化的成本核算方法，但在实际的操作中，医院都是根据自身的理解来运用，没有统一的规范，医院相互之间的可比性较差，难以达到统一的精细化管理，DRGs的实施，将会使医院成本精细化管理趋向同质化，将能够真正体现出医院的服务能力和管理水平。

二、医院成本管理存在的问题

（1）医院成本核算方法运用不合理。自医院新财务制度实施后，医院按照三级分摊的方法进行成本的归集和分配，在分摊参数时，考虑的过于单一，例如行政管理成本通常按照人员系数或面积分配，不能真实的反映医院资源消耗的实际情况;医院一些临床科室收支长期不平衡，行政管理等成本分摊到该临床科室，意义不大;医院某些科室承担着一些政府公益性的医疗项目，并非是正常合理的成本，将此类成本分摊到该临床科室，意义也不大。在运用成本分摊的方法时候，要进行充分的分析，否则成本管理仅是数字的显示，不能真正反映实际情况。

（2）成本管理的战略意识还有待提高。医院管理者在注重医院发展过程中，关注更多的是医院的规模发展、技术发展和效益增涨，对成本核算并不是很关注，成本核算给管理者带来的也仅是数据上的反映，管理者更关心结余的多少，而非整个成本管理过程，当医改政策逐步取消了医院药品加成和耗材加成，真实的破除了以药养医院这一状况后，成本管理才让医院管理者逐步重视和关注，如果不把成本管理纳入医院的战略管理中，医院不仅会出现难以持继发展的状况，甚至会出现生存危机。

（3）医院管理层对成本控制意识不强。医院财务部门进行成本核算后，医院管理者通常是被动接受，并且多数认为成本的精细化管理就是不浪费所使用的各类资源，对成本的控制仅是当某项成本占总成本比例过高时，才针对该项成本进行比例控制，特别是近年取消药品加成后，因药品的成本大幅提高，管理者开始对药品的成本比例十分关注，运用各种方法降低药品成本，但管理者们降低成本的同时并不希望医院收入的降低，对成本的控制主要目的在于收益更大化，并不注重成本的整体控制，针对每一位患者来说，在降低药品、耗材比例的同时，又在想法把检查、治疗费用提高，造成患者总的费用并没有降低，DRGs付费方式的即将实施，当前的这种成本控制模式必须要彻底改变，成本控制将是医院管理中最核心的内容。

三、DRGs方式下成本管理应对分析

（1）在即将实施DRGs医保付费方式下，医院必须对此要有清晰的、充分的认识，过去靠以药养医和加大医疗设备检查提高收入、增加结余的时代已经终结，DRGs是国家医保对疾病分类病例打包付费给医院的一种方式，支付依据是事先对病种的合同约定，对病种付费金额是提前确定的，是国家医保对病例进行了相应成本测算后制定的金额，对医院后期付出的病种成本超越合同约定的金额是不予补偿的，医院病种成本超支造成结余为负只有医院自已来承担，负数越大，医院经营和发展就会越困难，因此医院必须要高度重视DRGs方式下的成本管理，要对DRGs下的每一组病例进行细致的成本分析，结合临床路径和作业成本法进行控制，要对每一组病例的整个治疗流程和所有治疗项目进行分析，要分析到每一种药品的用量、每一项检查的必要性和每一项治疗的质量效果，并要组织相关专家进行研究和论证。如果医院还按以往方式进行管理，就会出现医院患者的人均费用越高，医院总收入越高，医院亏损就会越严重，以收入多衡量医院效益好的时代已终结，当医院患者人均费用最低时，也是人均成本最低时，才是医院效益最好时，医院才会更好发展。

（2）医院要对现有的成本构成体系中每一项内容进行全面分析，并制定相应的成本控制制度。医院全成本核算内容可分主要为人员经费、药品及卫生材料费、固定资产折旧费、无形资产摊销费、医疗风险基金、其他六大类，其中人员经费、药品及卫生材料费、固定资产折旧费是医院成本最重要的组成部分，通常占总成本百分之八十以上，对这几类要围绕DRGs进行成本分析和控制。

1.人员成本，医院正常运行中，人员成本通常认定为固定成本，随着医院的发展，渐渐成为各家医院最重要的成本支出，多数医院人员成本比例已超过总成本的三分之一。在用人方面，医院往往是哪个部门报告缺人就向哪里增人，人员成本是付出了，但是否能取得最大效益，基本无人关注，医院管理者所关注的仅是知名专家或学科带头人，认为他们会对医院带来较好的效益，而对新进的人员及其他人员关注很低，这类人员基本是听取医院人事部门的安排，在DRGs方式下，就需要人事管理部门对每一位工作人员的业务能力和工作喜好进行详细的调查分析，了解每一位员工的职业发展方向，尽量将员工分配到相适应的岗位上去，当员工在适合自已的岗位上工作时，创造的价值往往会比在不适应的岗位上多许多，仅运用好后勤工作人员，就能给医院节约相当可观的成本。如果只是增加人员，而未很好的利用，医院的效率不仅会低下，人员的成本也会居高不下，医院如能运用好人员这个最重要的生产力，会大幅提高医院的效率，相对该成本就会降低。

2.药品及卫生材料的成本，这类成本在各家医院所占的成本比例大多会超过百分之五十，是当前各家医院的主要成本，在国家医改政策未取消药品、耗材加成前，这类成本医院并不需要控制，成本越大，效益也会越大，DRGs方式下，这类成本就要严格控制，医院在购入环节就要同供应商进行谈判，首先使购入的药品、材料的价格能够下降，然后更重要的是要运用作业成本法对DRGs下的每一组病种的药品、耗材使用进行分析，对原先使用的辅助类用药，在专家组研究后不影响治疗效果的情况下，应停止使用，对于治疗用药、手术高值耗材、治疗用卫生材料等要进行严格的筛选，同类药品、耗材，尽量避免使用国外产品，应优先使用国内产品，同种药品、耗材，优先价格低廉的使用，药品、耗材的使用，也要严格控制使用量，可结合临床路径方法，确定最佳用量，总之要在保证医疗质量的情况下，用最经济的方法对整个治疗过程进行成本控制，如果医院仍然按照原先的治疗方法对药品、耗材不进行成本的控制，结果会是虽然收入增涨，但实际医院不仅不会有结余，还会亏损，如果按照上述方法进行成本控制，医院管理者会发现，虽然收入没有增涨，但医院有结余，而且是药品、耗材的收入越低，医院的结余越大。

3.固定资产折旧费，固定资产折旧成本，虽着医院的不断发展，在医院总成本中所占比例也越來越大，为降低折旧成本，医院首先要从DRGs方式下进行病例筛选，根据所能开展的病例进行设备购置分析，要彻底改变以往购买设备，开展业务就能获得收益的思维。原先购置设备，开展项目，收入越高，设备回本越快的状况不会存在，在DRGs方式下，医院首先要通过作业成本法对能够开展的每一组病种治疗过程中使用设备部分的成本进行核算，根据历年数据核算该病种的量，核算在该病种使用设备周期能否将成本收回，如果离成本收回差距较大，医院管理者应该进行限制购买，因为此类设备购置越多，医院的效益会越差，将会影响医院的发展。

四、小结

DRGs是国家医改政策发展的必然趋势，改变了医院原有的运行和管理机制，体现了医院的公益性，强调医院的质量管理、服务水平和成本控制的能力，规范了医院的医疗行为，医院要在DRGs方式下继续健康持续发展，就必须要加强内涵建设，加强成本管控，提升医院影响力，减轻患者负担，最终达到国家放心、患者满意、医院健康发展的共赢局面。

参考文献

[1]徐廉，庞玉芳. DRGs付费方式下公立医院医疗成本管理新思路.行政事业资产与财务，2017（07）

[2]邹玉龙，曹卫. 公立医院成本管理精细化研究  经济研究导刊，2017（30）

[3]张文良 实施DRGs-PPS对医院成本管理的影响研究.现代医院管理，2016（02）

[4]王成，许涛，孙磊，吴曼，樊荣，余伟.加强公立医院成本核算的几点思考.卫生经济研究，2016（01）

作者简介：陈江波，1978年2月，男，壮族，籍贯广西，会计师，本科，塔城地区人民医院，研究方向医院成本，绩效管理方面。