血栓闭塞性脉管炎的治疗现状

黄如冰 罗群强 韦积华 黄征

【关键词】 血栓闭塞性脉管炎;戒烟;药物治疗;手术治疗

中图分类号：R654.4 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.10.015

血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）也称Buergers病，是临床上常见的血管性疾病，常发生于有长期大量吸烟史的青壮年患者，病理特征是在中小动静脉中反复发作的进行性炎症和闭塞。早期临床表现为患肢发冷、间歇性跛行，随着疾病加重可发展为患肢静息痛、溃疡、坏疽。目前的研究发现TAO的发病主要由遗传易感性、烟草接触、免疫和凝血反应等多方面引起，但尚未完全明确。当前治疗措施多样，主要以减轻疼痛、重建血运、愈合溃疡、避免截肢为目的，随着医学技术的进步，新的治疗药物和技术已逐渐应用到了TAO的治疗中，并取得了良好的治疗效果。现将当前的治疗措施综述如下。

1 保守治疗

1.1 戒烟

烟草暴露是TAO一个明确的病因，戒烟是治疗的首要措施已被广泛认可，隔绝烟草暴露可以大大改善缺血症状，降低截肢的风险，明显减少TAO的发生率及复发率，高平面肢体截肢的TAO患者既往一般有频繁的吸烟史[1]。长期烟草暴露可以增加血小板的活性，血小板聚集活跃，使血管腔处于高凝状态。吸烟还会引起血管收缩，降低血流量，同时可以引起血管内皮损伤造成血管壁的炎症反应，促使血管内血栓形成，引起血管重构，进而导致血管腔狭窄，而且血管的损毁程度与烟草暴露的时间和量成正比。烟草暴露是TAO发病的独立危险因素，隔绝烟草暴露（主动吸烟、二手烟、烟草替代物）是TAO治疗的前提[2]。

1.2 药物治疗

TAO的治疗药物主要以舒张血管、抗血小板凝聚为主，以达到降低血液高凝状态、促进循环通畅的治疗效果。除常用的阿司匹林、前列地尔、波生坦等药物外，近年新应用于TAO的药物（如盐酸沙格雷酯、西洛他唑等）也取得了明显的效果。盐酸沙格雷酯可降低平滑肌的缩血管作用，减少血小板的凝聚，增强侧支循环、改善末梢血运、降低高凝状态。郑国富等[3]用盐酸沙格雷酯治疗32例TAO患者，结果患者无痛步行距离显著增加，其中10例患者静息痛明显缓解，15例患者溃疡创面逐步愈合。Song等[4]研究发现，西洛他唑是一种具有抗凝、扩管、抗炎等多重作用的治疗药物，有良好的抗TAO效果。中医药物如丹参川芎嗪、脉管复康片、四秒勇安汤、阳和汤等，短期内症状大多可得到缓解，但是远期疗效不确定。药物治疗作为TAO各期病人的基础治疗，对症状轻的患者病情改善有一定效果，对伴有严重缺血的TAO患者需结合手术才能达到更好的治疗效果。

2 手术治疗

2.1 动静脉转流术

动静脉转流术（Arteriovenous reversal，AVR）是将动脉血通过手术方式引入缺血部位的静脉，人造动静脉瘘，使静脉动脉化，利用静脉中逆流的动脉血营养缺血部位治疗缺血性疾病。靶静脉的选择是此术的关键，在保证供血动脉血流充沛的情况下，动静脉的接头位置应尽量靠近缺血部位，这样可使营养丰富的动脉血直接到达缺血组织，保障足够的血流量，减少因转流节段过高引起不必要的分流。转流静脉的管腔大小也很重要，过大易导致过度灌注引起组织水肿，过小则达不到营养患肢需求，靶静脉直径通常大于3 mm才能满足供血要求[5]。蔡培强等[6]用AVR治疗56例TAO患者，术后早期患肢皮温上升和皮肤颜色改善，部分患者术后2天内缺血性疼痛缓解，经长期随访发现患者基本达到临床治愈，彩超显示转流静脉内动脉血流通畅。此方法适用于无良好的流出道而无法行血管旁路手术和腔内血管成形的TAO患者，可作为挽救患肢即将坏死的重要手段，但要求患肢的转流静脉功能良好，深静脉通畅。因为转流术后肢体供血方式为逆向性供血，所以需注意把握适应证和选择合适的靶血管方可取得良好的治療效果，减少并发症的发生。

2.2 血管腔内射频消融术

血管腔内射频消融术（endovascular radiofrequency ablation， ERA）是通过灼烧支配闭塞血管部位的交感神经节，阻断交感神经的缩血管作用，从而达到使闭塞血管舒张的目的，可认为是高选择的腰交感神经节离断术，支配股浅动脉的交感神经节是射频消融最常见的部位。汤敬东[7]对212例TAO患者行ERA治疗，术后踝肱指数较术前明显提高，缺血性疼痛明显缓解，3年随访期间虽有32例复发，需进一步治疗，但未出现性功能障碍、窃血现象、反常性坏疽、胃肠功能紊乱等并发症，手术安全有效。手术时消融功率的大小很重要，功率过高会损伤血管内膜或引起血管穿孔，过低则达不到消融效果，功率在7.0～9.0 W为宜[8]。

2.3 腹腔镜下腰交感神经节切除术

腹腔镜下腰交感神经节切除术（laparoscopic lumbar ganglio sympathec-thectomy，LLGS）是近年来腹腔镜技术在TAO治疗的新应用，LLGS术不可逆地损坏了交感神经干L1和L5之间的部分和相邻的神经节，通常在L2和L4之间。传出神经阻断使其支配的下肢小血管扩张，可在短期内舒张血管，缓解缺血症状，可适用于TAO的常规治疗方法，也可用于各种治疗措施无效后的替代疗法，在急需恢复下肢血运状态时，作为保肢治疗的最后手段。术前应行腰交感神经节封闭，如患肢皮温升高、疼痛等缺血症状有所缓解，则可行LLGS术。LLGS术减小了由于开放性腰交感神经节切除术引起的组织损伤，而且降低了因开放性手术引起的性功能障碍、胃肠功能紊乱、反常性坏疽加重等严重风险[9]。刘震杰等[10]对17名TAO患者行LLGS术，术后早期皮温、疼痛等得到明显缓解，经过长期随访后发现患者皮温恢复、静息痛消失、肢端溃疡愈合无再发，生活质量良好。随着微创技术发展，经皮化学性腰交感神经切除术在治疗下肢循环系统疾病方面很受欢迎，或在放射学手段透视引导下用酒精或苯酚等药物行化学损毁。需要注意的是，腰交感神经节的大小、数目和精确位置是可变的，而且注射的化学物质在针尖之外的传播有时难以控制，这也可能导致一些临近神经的损毁，虽然这种情况少见，但结果却是灾难性的。选择合理的穿刺路径，严格注意透视技术的应用，精确地定位腰交感神经节位置，避免动脉内或肌肉内注射，可减少出血、神经根损伤、肌肉神经痛、瘫痪和肾损伤等并发症的出现[11]。

2.4 腔內血管成形术

随着介入技术的进步，腔内血管成形术（percutaneous transluminalangi-oplasty，PTA）近几年已开始应用于TAO的治疗，技术上有定位准确、操作简便、成功率高、损伤小的优点，而且其溶栓药物局部针对性的应用，用量小，可减少出血风险，已成为当前常用的手术措施。PTA在治疗TAO时可在闭塞病变的血管行球囊扩张、支架植入、溶栓、取栓等处理，起到快速打通闭塞血管、清除血栓的作用，术后可使病变血管重新扩张，迅速改善远端缺血症状，因缺血而产生的溃疡也可短时间内愈合[12]。Modaghegh等[13]对13例TAO患者行腔内血管成形术，经平均19.4个月的随访，总体保肢率为92.31%，4名患者需要再次介入治疗，治疗期间戒烟失败的患者症状复发加重，需再次介入手术。杨心蕊等[14]对40例（47条肢体）行腔内血管成形术，平均随访时间为26个月，发现保肢率为87.23%。PTA可用于没有远端径流动脉或没有足够的静脉导管进行搭桥手术的TAO患者，对于症状轻的患者效果更好，但是部分患者术后原病变血管或其他血管再次闭塞，需行二次或多次PTA治疗。

2.5 自体静脉旁路术

自体静脉旁路术（autologous venous bypass，AVB）是以无病的静脉作为外周组织灌注动脉血液的替代管道，使血液通过桥血管重新灌注到远端肢体，改善远端组织血运。临床上常用自体的大、小隐静脉作为桥接血管。如自身缺乏合适的桥血管，也可用人工血管代替。AVB可用于严重缺血的TAO患者，也可以在血管腔内治疗失败后进行，只要目标血管没被破坏，即使之前行过血管内手术也不会对随后的搭桥手术结果产生负面影响。Ye等[15]通过长期对比腔内血管成形术（35例，43条肢体）和自体静脉转流术（40例，47条肢体）的TAO患者后发现：PTA组的早期失败率较高，二次手术率明显高于AVB组，而且主要通畅率明显低于AVB组，两组术后1年的无截肢生存率和3年无截肢生存率差异不明显。由于TAO通常发病于中、小动静脉，难以找到适宜搭桥的目标血管，所以术前应完善下肢动脉造影检查，找到通畅的远端流出血管方可手术。不幸的是，小腿下部的动脉循环通常无法作为远端吻合口，或者缺少合适的桥接血管，因此TAO患者不常进行远端动脉搭桥手术。如果术后部分患者的桥血管发生TAO的病变，可行腔内血管成形术或寻求其他治疗方式。

2.6 干细胞移植

自体干细胞移植术是新兴起的治疗手段，将采集的自体干细胞注射于缺血部位，促进血管新生，改善组织营养障碍，可用于无需急性改善血运的TAO患者。骨髓干细胞种类多样，可以分化增殖为各种组织，也可分泌细胞因子促进组织生成，其中的内皮祖细胞在参与血管新生中起关键作用[16]。Cacione等[17]报道，内皮祖细胞可以通过增殖分化和分泌多种血管生成因子和趋化因子促进血管新生，维持血管的正常生理结构和功能。CD34是内皮祖细胞的表面标志物，通过提取纯化的CD34+细胞来治疗TAO现已成为常用的手段。董智慧等[18]利用CD34+细胞来治疗34例TAO患者，术后无痛步行时间、经皮氧分压、踝肱指数逐步改善，术后半年保肢率为94.1%，4年保肢率为91.2%，无明显不良反应。Guo等[19]应用自体骨髓干细胞治疗40例TAO患者，经过10年随访，无截肢生存率为85.3%。但是由于采集骨髓干细胞需多次才能满足治疗量，增加患者痛苦，现基本由外周血分离干细胞所代替，操作更简易，患者痛苦更小。虽然干细胞移植术疗效确切，但是仍有小部分患者最终仍然需要截肢，所以此术适合什么样的TAO患者仍需进一步研究。

2.7 胫骨横向骨搬移术

胫骨横向骨搬移术是当前最新的治疗手段，源于Ilizarov医生提出的牵引成骨技术，采用张力应力的原理促进组织再生。此术是通过手术开凿出一个可活动性骨窗，在外固定架的持续性牵拉过程中，可促使患肢再生出新的侧支循环[20]。项杰[21]研究发现，骨搬移期间骨髓干细胞动员，由PI3K/AK通路调节促使干细胞迁移至缺血受损组织，再生出一系列血管改善缺血状态。叶锋等人[22]用骨搬移术治疗11例脉管炎患者，术后2天患肢温度较前升高，静息痛缓解，无痛步行距离也有所提高，血管彩超显示血运较前好转，半年内所有溃疡创面愈合。胡钊等人[23]应用骨搬移术治疗66例TAO患者，皮温、患肢血氧饱和度等较术前明显升高，复查下肢血管造影显示原缺血部位有较多新生的侧支循环重建。骨搬移术结合术中彻底清除坏死组织不仅可以促进手术同侧肢体缺血性溃疡的愈合，对身体其他部位缺血性溃疡的愈合也起到一定的促进作用。胫骨横向骨搬移术具有适用范围广、操作简单、效果明显、保肢成功率高的优点，其具体作用机制有待进一步阐明，在治疗其他下肢慢性缺血性疾病中也取得了良好的效果。

3 小结与展望

关于TAO的最佳治疗措施一直未达成统一的认识。戒烟是公认的最基础的治疗。单独的药物治疗效果多不理想，但可用作术后防止复发的长期维持治疗。自体静脉转流术疗效确切，但是符合手术条件的患者却很少。腔内血管成形术虽效果显著，但往往需再次手术，给患者经济和心理上造成一定的压力。动静脉转流术和腹腔镜下腰交感神经切除术可作为其他治疗措施无法实施时的替代疗法。骨搬移术疗效显著，目前已逐渐用于下肢慢性缺血性疾病的治疗，值得大力推广。运用因时、因地、因人制宜的原则选择治疗方案，单一方案往往无法一蹴而就，可分阶段化治疗，或结合其他手段综合治疗，尽早使患者回归正常生活。

参 考 文 献

[1]Dargon PT，Landry GJ.Buergers disease[J].Ann Vasc Surg，2012，26（6）：871-880.

[2]李想，罗春英，薛莉.超声评估吸烟对动脉血管弹性影响的研究进展[J].疑难病杂志，2018，17（3）：319-324.

[3]郑国富，刘小春，陈伟清，等.盐酸沙格雷酯治疗血栓闭塞性脉管炎的临床观察[J].血管与腔内血管外科杂志，2017，3（6）：1055-1056.

[4]Song FC，Ji B，Chen T.Cilostazol on the expression of ICAM-1，VCAM-1 and inflammatory factors in plasma in patients with thromboangiitis obliterans[J].Exp Ther Med，2018，16（3）：2349-2354.

[5]仝现州，仝麟龙，陈涛.静脉动脉化手术治疗下肢严重缺血症的临床应用价值[J].中国临床新医学，2013，6（10）：982-985.

[6]蔡培強，张广平，李伟，等.大隐静脉原位动脉化修复脉管炎及动脉硬化闭塞症的临床应用研究[J].中外医疗，2016，35（14）：17-19.

[7]汤敬东.血管内射频消融治疗血栓闭塞性脉管炎疗效观察[J].血管与腔内血管外科杂志，2018，4（6）：475-479.

[8]田野，李新喜，罗军.血栓闭塞性脉管炎腔内射频消融术功率与疗效的关系[J].血管与腔内血管外科杂志，2017，3（6）：1094-1096.

[9]张阳，孙思翘，赵文光，等.腰交感神经切除术治疗血栓闭塞性脉管炎的研究进展[J].吉林大学学报（医学版），2011，37（2）：385-388.

[10]刘震杰，沈来根，杨进，等.腹腔镜下腰交感神经节切除术治疗血栓闭塞性脉管炎[J].中国血管外科杂志（电子版），2011，3（4）：222-225.

[11]Zechlinski JJ，Hieb RA.Lumbar Sympathetic Neurolysis：How to and When to Use？[J].Tech Vasc Interv Radiol，2016，19（2）：163-168.

[12]朱大卫.实施介入治疗对下肢血栓闭塞性脉管炎患者临床相关指标的影响[J].临床医学研究与实践，2018，3（12）：57-58.

[13]Modaghegh MS，Hafezi S.Endovascular Treatment of Thromboangiitis Obliterans（Buergers Disease）[J].Vascular and endovascular surgery，2018，52（2）：124-130.

[14]杨心蕊，叶开创，施慧华，等.腔内治疗与自体静脉转流术治疗血栓闭塞性脉管炎膝下动脉闭塞的疗效评价分析[J].中国血管外科杂志（电子版），2018，10（2）：109-112.

[15]Ye KC，Shi HH，Qin JB，et al.Outcomes of endovascular recanalization versus autogenous venous bypass for thromboangiitis obliterans patients with critical limb ischemia due to tibioperoneal arterial occlusion[J].Vasc Surg，2017，66（4）：1133-1142.e1.

[16]符伟国.自体干细胞移植治疗肢体缺血性疾病——应用及发展历程[J].临床外科杂志，2018，26（11）：805-807.

[17]Cacione DG，Moreno DH.Stem cell therapy for treatment of thromboangiitis obliterans（Buergers disease）[J].The Cochrane database of systematic reviews，2018，10：CD012794.

[18]董智慧，魏征，符伟国，等.纯化CD34+细胞移植治疗血栓闭塞性脉管炎[J].中华普通外科杂志，2017，32（4）：323-327.

[19]Guo J，Guo L，Cui S，et al.Autologous bone marrow-derived mononuclear cell therapy in Chinese patients with critical limb ischemia due to thromboangiitis oblit- erans：10-year results[J].Stem Cell Research & Therapy，2018，9（1）：43.

[20]何志军.胫骨横向骨搬移微循环再生技术治疗下肢慢性缺血性疾病的临床疗效[C]//中国中西医结合学会骨科微创专业委员会：中国中西医结合学会.第七届全国中西医结合骨科微创学术年会论文汇编，2017.

[21]项杰.胫骨横向骨搬移对糖尿病足患者造血干细胞集落形成及PI3K/AKT信号通路的影响[D].南宁：广西医科大学，2018.

[22]叶锋，徐浩博，沈凯，等.胫骨横向骨搬移法治疗下肢血栓闭塞性脉管炎疗效分析[J].中国药物与临床，2018，18（12）：2205-2206.

[23]胡钊，吴元元，周书德，等.胫骨横向骨搬运技术对于血栓闭塞性脉管炎的治疗效果分析[J].浙江创伤外科，2018，23（6）：1201-1203.

（收稿日期：2019-05-24 修回日期：2019-06-05）