腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石并肝外型肝胆管结石的效果观察

鞠博宁

胆囊结石是肝胆外科的常见病和多发病，临床数据统计其发病率在1/10左右[1]。不少胆囊结石患者合并有肝外型胆管结石，存在腹痛、胆绞痛、黄疸等症状。结石的形成与感染、胆汁滞留等因素有关，药物保守治疗的效果不理想，临床多采用手术方式治疗[2-3]。传统的手术治疗主要为开腹手术，探查胆管，切开取石以及T管引流等，能有效清除结石，改善患者的症状，但是开腹手术的创伤大，术后感染等并发症的概率高，患者恢复缓慢[4]。随着微创技术的不断发展，腹腔镜手术由于其创伤小，恢复快的优点逐渐取代了传统的开腹手术成为胆囊结石治疗的标准术式[5]。但是对于胆囊结石并肝外型肝胆管结石患者，病情较为复杂，需要采用腹腔镜联合其他内镜进行双镜联合手术治疗[6]。腹腔镜胆囊切除术联合十二指肠镜是目前较为常用的双镜联合方式，但是目前对这种治疗方式的效果和安全性情况并无统一的意见[7]。本次研究收集2016年10月至2018年10月我院收治的88例胆囊结石并肝外型肝胆管结石患者作为研究对象，以进一步探讨分析胆囊结石并肝外型肝胆管结石患者应用腹腔镜联合十二指肠镜治疗的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年10月至2018年10月我院收治的88例胆囊结石并肝外型肝胆管结石患者作为研究对象，男49例，女39例，年龄41～76岁，平均年龄(57.3±6.5)岁，结石平均大小(1.25±0.35)cm，胆总管平均直径(0.86±0.23)cm，疾病类型：单发结石38例，多发结石50例。采用随机数表法，将其分为对照组和试验组，每组均有44例患者。对照组男25例，女19例，年龄41～75岁，平均年龄(57.2±6.4)岁，结石平均大小(1.23±0.33)cm，胆总管平均直径(0.84±0.22)cm，疾病类型：单发结石20例，多发结石24例。试验组男24例，女20例，年龄42～76岁，平均年龄(57.5±6.7)岁，结石平均大小(1.27 ±0.37)cm，胆总管平均直径(0.88±0.26)cm，疾病类型：单发结石18例，多发结石26例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，可进行研究分析。

病例入选标准：经影像学检查确诊为胆囊结石并肝外型肝胆管结石；年龄18～80岁；肝外型肝胆管结石大小在20 mm以上；既往无ERCP治疗史；未合并有急性化脓性胆囊炎或者胰腺炎；存在严重心肺功能障碍或凝血功能障碍者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 患者采用传统的开腹胆囊切除术、胆总管取石术以及T管引流治疗。全麻，患者取仰卧位，在右上腹腹直肌作一20 cm左右的纵形切口，常规开腹，探查腹胆管解剖位置，然后行常规小切口胆囊切除术。接着切开胆总管行胆总管取石术，胆道探查确认所有结石均清除后反复冲洗胆总管，最后在腹腔放置T管进行引流，并缝合胆总管和腹部切口。术后予以禁食、抗感染等常规处理，并间断夹闭引流管，直至最终拔管。

1.2.2 试验组 患者则采用腹腔镜胆囊切除术联合十二指肠镜下括约肌切开取石术进行治疗。气管插管全麻后，患者取仰卧位，在脐下缘做一小弧形切口，插入气腹针，建立人工气腹，保持压力在12 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。置入腹腔镜后进行腹腔探查，在电视系统监视下采用分离钳解剖分离胆囊三角，然后逐步游离并暴露胆囊动脉及胆囊管，确认胆囊的三角关系。采用可吸收夹夹闭胆囊动脉及胆囊管的近端，使用钛夹夹闭远端，切断胆囊动脉及胆囊管分离胆囊移出体外，并进行电凝止血，确认无出血点，释放气腹，并缝合穿刺口。接着患者换成俯卧位，并将右侧适当垫高30°，进入十二指肠镜，先行内镜下逆行胰胆管造影，观察胆管的结构和结石的位置、大小等情况，然后采用弓形切开刀和亲水导丝进行乳突插管，注入优维显进行透视检查。接着切开十二指肠乳头，根据结石的大小分别采用直接网篮取石或者机械碎石后网篮取石。取石完成后，留置鼻胆管进行引流。术后同样予以禁食、抗感染等常规处理，并根据患者的引流情况和淀粉酶水平决定拔管时间。

1.3 评价指标 分析两组患者的手术耗时、术中出血量、手术费用、住院总费用、患者术后胃肠功能恢复时间，住院时间等一般情况，并统计患者术后疼痛评分及胆瘘、出血、感染、残留结石等相关并发症情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件，计量资料以(±s)表示，组间资料以t检验，计数资料以率表示，以卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术治疗一般情况比较 两组患者的手术均获得了成功。试验组的手术耗时和手术费用高于对照组，但是术中出血量、胃肠功能恢复时间和住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但住院总费用差异无统计学意义(P＞0.05，表1)。

2.2 两组患者术后疼痛评分和相关并发症情况比较 实验组患者术后疼痛评分为(2.8±0.6)分，低于对照组的(3.6±0.8)分，差异有统计学意义(P＜0.05)。试验组患者术后并发症发生率9.09%均低于对照组的25.00%，差异有统计学意义(P＜0.05，表2)。

表1 两组患者手术治疗一般情况比较(±s)

表1 两组患者手术治疗一般情况比较(±s)

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表2 两组患者术后相关并发症情况比较(n)

3 讨论

肝胆管结石是肝胆外科临床较为常见的胆道疾病[8]。不少胆囊结石患者合并肝外型肝胆管结石，尤其在中老年人群中较为常见。该类患者的病情复杂，主要表现为黄疸、反复腹痛等症状，且容易出现胆源性肝硬化、胰腺炎等并发症，影响患者的身体健康[9]。开腹条件下胆囊切除、胆总管切开取石和T管引流术是之前临床治疗胆囊结石患者合并肝外型肝胆管结石的传统术式，能在视野直视下进行手术操作，切除胆囊，取出结石，但手术创伤较大，引流时间长，患者病程长，预后效果较差[10]。随着微创技术和相关手术器械的不断发展更新，腹腔镜下胆囊切除术已成为胆囊结石治疗的常用术式，而十二指肠镜逆行胰胆管造影术和括约肌切开取石术已被逐渐应用于肝外型胆管结石的治疗[11]。因此胆囊结石并肝外型肝胆管结石患者应用腹腔镜联合十二指肠镜治疗也逐渐成为了可能。腹腔镜联合十二指肠镜的临床双镜治疗不断成熟，成功率也有了很大的提高，本次研究中试验组双镜联合治疗均取得了成功。腹腔镜联合十二指肠镜治疗，是两个较为独立的微创手术过程，能在监视器直视下进行观察结石的分布和大小，并准确进行取石碎石，手术创伤小，减少手术对周围组织的干扰，也能充分彻底完成取石，避免结石残留[12-13]。另外双镜联合治疗时无需长时间放置T管进行引流，极大的降低了术后感染的问题[14]。本次研究中，试验组的手术耗时和手术费用高于对照组，但是术中出血量、胃肠功能恢复时间和住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但住院总费用比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。且试验组患者术后疼痛评分、术后并发症发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结果显示，虽然腹腔镜联合十二指肠镜治疗的手术用时和手术费用相对较高，但是手术创伤小，出血量少，能促进患者恢复，且术后疼痛感较弱，术后并发症少，安全性更好，进一步验证了杨大卫等人[15]的研究结论。不过本研究没有进行长期随访，对于两组患者的远期恢复效果和结石复发的情况未能予以深入比较。

综上所述，胆囊结石并肝外型肝胆管结石患者应用腹腔镜联合十二指肠镜治疗的创伤小，患者恢复快，并发症少，安全性良好，具有临床推广应用的价值。