由提升科研素质谈专业型医学研究生教学模式改革

秦文星,陈诗绮,孙 莉,原凌燕,臧远胜

(海军军医大学附属长征医院,上海 200003)

1998年,国务院学位委员会出台了《临床医学专业学位试行办法》,我国医学高等院校开始实施新型医学研究生招生模式。根据临床医学人才的不同要求,招收临床医学硕士和博士分为两类:科学学位、专业学位。专业学位的设立是一项对医学教育影响深远的政策,是避免医学教育资源浪费的重要改革举措,也是选拔高层次医学人才的重要创新制度。科学学位的培养目的是为国家输送具有科学家精神的实验室人才,专业学位则倾向于培养临床实际医学本领,以培养高水平医师为目标。医学教育资源为稀缺资源,为了避免资源的浪费,2010年开始了专业学位研究生与住院医师规范化培训并轨的尝试。经过在上海市的探索与改进,并轨制度于2014年开始在全国范围内普遍推行。在高等教育格局产生变化的背景下,要确保并轨制度下研究生培养目标的达成,临床医学专业型研究生的培养模式面临着新的挑战，不仅需要完成严苛的临床和实践训练,在本专业内的学习达到一定深度,在其他相关临床科室的轮转学习也至关重要。但是,我国目前大部分医学院校的培养模式并没有随着并轨制度的产生而改革,同样,并轨后的专业学位研究生培养不应该等同于医学继续教育,不能忽视在科研能力、创新能力等方面的全面培养。当今时代社会高速进步、科技发展日新月异,现代医学与传统医学产生了巨大的差别。局限于会看病的医生已经不能顺应新时代的发展,过去“重临床、轻科研”培养模式下的医生已经不能满足社会的需求。一名科研能力薄弱的医生,在临床实际工作中遇到难以解答的问题时,将无法从科学角度进行深入研究,更好地解决临床问题。全球范围的科技革命,包括各种大数据、人工智能和虚拟仿真等,也带动着医学高速发展,医学教育模式的改革势在必行。因此,本文对专业型医学研究生现有教学模式进行了反思,分析科研能力培养过程中存在的问题,提出改革教学模式的思路,以为国家培养科研素质及临床能力并重的高级医学人才。

一、专业型医学研究生科研能力培养中的主要问题

目前,大多数高等医学院校专业型医学研究生的培养是基于理论授课与科室轮转相结合的模式。特别是在与住院医师规范化培训并轨后,由于加入了医学继续教育的内容,提高了对本专业以外的科室轮转要求,延长了临床不同科室轮转的时间。这就导致学生长期在课堂或者科室,较少有机会进入实验室,有效从事科学研究的时间不足。临床任务重导致学生无法保证科研素质锻炼的精度与强度,科研思维得不到开发,主动积极参与科研的意识不强，久而久之,专业型医学研究生的培养就陷入僵局,成为一种低层次的技能培训。我们认为,目前专业学位研究生科研能力培养主要存在以下几方面问题：

1.研究生之间科研氛围不够浓厚,严重缺乏主观能动性。因为科学学位的存在,部分专业学位研究生错误地认为科学研究不是自己的任务,他们认为学校对自己的要求就是临床技能的训练,只需掌握好临床知识与技术就能达到目标。因而部分研究生自己不重视科研,更谈不上主动思考和积极创新。事实上，医学高速进步的今天,临床已经无法脱离科研而单独存在,临床试验、新药的诞生、检查技术的更新换代等都要求临床医师必须具备高水平的科研素质。由于理论考试的存在,学生往往死记硬背考点,相互比较的是谁考试的分数高,缺乏在科学问题上进行深入探索的精神,没有建立良好的学术氛围。长此以往,很难培养出有钻研精神和科研意识的专业学位研究生,相应地也会导致他们缺乏创新性思维能力和发散思维,进而导致创新潜能和科研能力得不到良好发掘。[1]

2.教师授课仍采用传统教学模式,导师自身对科学研究的理解也不够深入,对研究生了解不足,缺乏对研究生的正确引导。目前国内医学教育中,教师授课仍沿袭传统教学模式,重理论知识教育,轻科研素质的综合培养。课程授课的方式仍是应试教育,教师传道授业解惑,学生划重点背考点,课堂上师生基本零互动,课后师生零交流。进入临床科室轮转后,带教老师也往往从临床实际问题出发,缺乏对科研能力的引导,而创新型人才培养往往需要教师的正确引导。[2]当然,也存在部分导师自身对科学研究的理解不够透彻、课题研究的深度不够等问题,所以导师对学生创新教育的引领不够,也导致了学生难以创造出高水平的研究成果。另外,还有很多导师并不是专职的科研工作者或者教师,没有充沛的时间与精力系统性地传授科研知识。特别是与住院医师规范化培训并轨后,研究生与自己导师相处的时间更加不足,导师往往无法及时了解学生在课题计划、科学研究中遇到的问题。学生的困惑没有办法及时解开,研究缺乏引导,所犯错误没有被及时纠正等,都严重阻碍了研究生科研素质的培养。

3.院校及医院科研平台的局限性,限制了学生科研及动手能力的发展。科研能力的训练,需要以坚实的临床实践技能为基础,但目前大多数医学院准备的研究平台可为专业学位研究生提高的实践机会较少,学生无法切身体会科研的各个具体步骤,无法从实践中迸发创新意识、思维和潜能。院校首先要为学生创造出必备的科研条件,营造良好的科研环境，加强对基本科学研究所需设备的投入和建设,提供良好科学资源获取的方式,还可以通过不定期举行科研讲座的方式让学生掌握科研的方式、方法。

二、专业型医学研究生教学模式的改革

1.教学模式改革的思路。基于以上分析,要加强临床医学生的科研能力,需要院校、带教教师、学生的共同努力。院校担负着向社会输送具有实践创新能力医疗人才的责任,必须为学生营造浓厚的学术氛围,提供可行的研究平台,建立合适的考核制度。带教教师不能自我陶醉式地讲授书本知识,而应引导学生进行深入的思考,激发学生的科研思维。学生则应该在院校及教师的引导下,除了掌握理论知识、注重临床技能训练外,还要重视自己科研素质的综合培养。对研究生而言,科研素质可以归纳为强烈的科研意识、系统科学的科研方法、较强实践能力、崇高的科研精神等要素。[3]

2.院校教学制度的改革。(1)重视通识教育,提升学生学习兴趣,培养研究性学习的习惯。医学教育因为专业性过强,与其他学科差别巨大,需要大量的时间与精力深入学习,所以通识教育在医学教育中往往被忽视了。为了保证完整的临床实践,一般会缩减课程教学的课时,首先被压缩的就是通识教育课时。临床科研训练课程,包括循证医学、统计学、科研设计等课程学时过少,学生无法在有限的时间内深入学习或者体会。而事实上,不论是在研究生学习期间还是在以后临床医生的工作中都离不开人文精神和综合能力的作用和影响。通识教育不仅帮助培养研究生具有质疑和批判的精神,还教会他们适应和吸收新知识的高效方法。只有通过主动获取课本之外的前沿科学信息,学生才能建立一个与时俱进、更加全面的知识体系,从而逐步提高自己的信息处理与表达能力。通识教育的训练还表现在方方面面,从提炼科学假说,到分析关键问题,到动手实操,到学术论文的写作和发表,都离不开通识教育。

(2)积极举办学术活动,组织学生参与校外学术交流,营造浓厚的学术氛围。理论创新不能靠单打独斗,学术发展也往往是在交流中产生的,科学研究绝不是仅凭个人的知识和技能所能完成的。而现在校内学术交流平台不够完善,致使学生的学术视野不够开阔,也很少有机会参加学术交流尤其是国际学术交流。作为院校应当积极举办论坛、研讨会或其他学术交流活动,邀请国内外专家进行深入的讨论,组织研究生积极参与。要求研究生参与到学术交流的各个环节中去,通过查阅文献、准备资料以了解最新的研究成果；通过接待专家、与专家深入交流将他人的智慧转化成自身的积累；通过会议记录的整理开阔视野,在日积月累中建立完整的科研体系。此外,通过定期举办科研基础能力竞赛、请专家开展科研讲座等方式,也能帮助激发研究生的科研兴趣。

(3)通过组建学习小组,定期进行研究生例会。组建学习小组,要求每个研究生根据自身的兴趣,查阅文献,计划自身的课题。定期进行研究生例会,要求每一名研究生在例会中汇报自己近期学习的文献、课题的新进展及瓶颈。学习小组可以促进学生之间的交流,帮助营造科研氛围,研究生例会则能够增强学生积极主动参与科研的推动力。并且,在例会中带教教师可以及时发现学生科研中的阻碍,通过答疑解惑引导研究生树立正确的科研方法,掌握科研的基本路线。研究生在进行自己的课题前,应积极参与科室已有的课题工作,包括课题申报、课题实施、中期汇报与结题。只有切身经历、体会了科学研究的各个步骤,才能在潜移默化中培养自己的科研思维,提出自己的科学假设,掌握科研的各项技能。

(4)强化科研技能训练,注重科研实践。理论知识再丰富都只能是纸上谈兵,只有经过实际的科研技能训练才能更好地理解科研。在教学中要加入实验室技术的内容,强化科研基本技能训练,注重实践。科学技能的训练应当包括从选题到结题的方方面面,在课堂教学和临床训练之余,需要更加强化开放性、研究性教学过程。可以通过教师指导辅助同学选题并设计方案,通过科学实践验证科学设想,从而培养学生的科研创新思维能力。与此同时,针对医学院校临床、科研实践平台有限的问题,可以先考虑同城高等院校多校合作、联动,根据各院校学科发展情况,着力建设优势学科实践平台,以达到优势资源整合共享的良好局面,从而为医学教育提供最优实践创新平台。只有通过实践学习才能迸发出创新性灵感,进而有新的思考,并不断反复实践验证。

3.教学方法的改革。(1)以定向讨论、互动式教学等取代教师主讲的教学模式。经过本科阶段的学习,继续对书本内容进行重复的教学是资源的浪费。取而代之,可采取定向讨论的方式,不再是简单学习某个疾病,而是围绕其最新的进展、目前诊治的瓶颈展开,研究生据此提出疑问和科研设想,教师在讨论过程中提出自己的见解和解决问题的方法,激发他们对所研究课题的兴趣。讨论式学习充分调动了每一个学生的积极性,在讨论中增强他们对科研的理解,在与同学及教师的交流中发现问题并解决问题,在知识的碰撞中认识到新的科研问题。

互动式教学要求研究生与教师一起分享自己在学习过程的体会与问题,每个人的经验和知识是大家共同进步和相互丰富的源泉。个人单打独斗的学习永远是片面的、局限的,只有充分与同伴与教师交流才能碰撞出思维的火花。学生要能主动提出问题,包括如何提炼科学假说、分析关键问题及可能存在的阻碍、应当采取何种科学方法解决研究难点、如何分析实验结果等,在此基础上，帮助学生在日常学习中养成科研思维，寻找创新性。

(2)采用案例教学法及以问题为导向的教学方法等,充分调动学生的积极性，促进其主动学习。案例教学法要求教师提供典型临床案例、标准化病人或者某个科研课题的设计、开展,建立特定的情境,引导学生学习、分析,提出问题后进行交流互动,再自主分析问题和思考对策[4],充分调动学生的积极性,使其遇到问题时能独立思考并得出问题解决方法[5]。以问题为导向的教学法则是先提出一个临床病例或者科研计划,并指出存在的问题或继续进行的阻碍,让学生自主查找资料、学习的教学方法。[6]教师要能根据教学内容,设计出关联度高的建设性问题,充分引导学生深入思考。通过对一个经典案例的分析,把枯燥的理论知识和科学研究充分结合起来,不仅能教学相长,还能引起学生对科学问题的趣味,充分调动学生的积极性、主动性，在主动分析问题,摸索解决问题方法中得到成长与升华。只有把科研学习融入日常,遇到感兴趣的知识点进行主动探索,才能最终掌握科研的各项本领。教师也需要提升自我,强化教学技巧,这意味着教师的工作将会更加复杂。知识的掌握要具备深度和广度,对新的科研情况有比较多的了解,只有站在一定的高度上才能发现有针对性、建设性的问题,教师就应该在这些方面对学生加以引导，让他们能够主动思考。

(3)强调研究性学习理念,强化创新思维训练。“授之以鱼,不如授之以渔”。传授学生有效的学习方法远比教给他们书本知识来得重要,教师要及时向学生介绍本课程、本学科、本专业及相关领域的热点和最新研究方向和研究进展。研究生教学与本科生教学的不同之处就在于研究性学习,要求研究生自己检索并研读文献,查阅发表的高品质论文,紧跟研究的最新发展和动态,并从中提出自己的见解和问题。唯有通过研读文献学习科研成果从产生到发展的全过程这种研究性学习的方式,才能让学生快速掌握自主学习陌生知识的方法。科学研究也离不开创新,创新思维的训练要求教师在教学中鼓励学生多思考、多实践,引导学生思考问题要具有发散性、创新性,从一个问题引发出更多的问题，带动学生积极参与相关课题的研究和讨论,培养学生通过查找信息解决科学问题的能力。

(4)建立青年带教教师与导师相结合的体系。研究生导师大多已经在行业内获得了一定程度的认可,不可避免地要承担繁重的本科生教学及临床任务,能言传身教指导专业型研究生的时间非常有限。因此,绝大多数专业型研究生的临床教学任务落在了青年带教教师的肩上,他们与科室青年教师相处的时间远比跟从导师学习的时间长。因为青年教师在日常临床工作中长期参与科室课题的研究,已经掌握了科研基本要求,并对本学科专业进展有充分的认识，所以青年教师能详细地给予研究生专业知识和科研的指导,而导师又能站在一定高度上给予青年教师及研究生点拨、指明方向。建立青年带教教师与导师相结合的体系,研究生可以获得有针对性的指导,青年教师也能获得自我提高,可以达到双方共同进步的目的。这就要求青年教师要在临床工作之余提高科研能力,要充分鼓励青年教师自主学习,获取国内外的前沿理论,拓展视野,提高自己的科研思维能力和综合素质。科室导师也要注重对青年教师的培养,可通过鼓励申报研究课题、发表科研教学论文及进行科普知识的宣传等方式进行。

4.考核评估的改革。(1)提高毕业论文要求。基于历史原因,专业型研究生的毕业论文要求远低于科研型研究生,但这已经不能顺应科技创新蓬勃发展的新时代。专业型研究生的毕业要求必须提高,毕业课题必须具备一定的科研水准,毕业答辩要求具有创新性、严谨性,毕业论文要求发表在行业内高度认可的期刊上等。另外,适当的激励制度能更好地提高学生的积极性,可以对发表高水准论文的学生进行适当的物质奖励,成果特别优秀者予以表彰等。

(2)增大科研能力考核比重,针对不同学习阶段制定相应的考核方案。评价考核是督促研究生主动学习的重要手段,考核内容应当涵盖临床医学研究生的全部培养内容。根据学习阶段的不同,可分为以下几种阶段考核：一是理论学习阶段考核，即进入科室轮转前的理论考核,在这个阶段中,研究生进行了系统的知识学习,考核内容应当包括临床的基础理论知识和实验室基本技术,还应该包括基本科研素质的考核,如文献收集能力、基本写作能力、综合分析能力等，以为进入紧张的临床及科研打好基础。二是临床转科考核，包括临床工作考试、临床思维能力考核、相关领域学习情况、科研计划的开展等。三是中期考核，以课题进展汇报等形式让研究生展示自己近期的研究进展,展示自己的科研想法和规划,对学生临床科研进行督导。四是毕业考核，即综合能力考核、临床理论及操作掌握情况、科研课题的展示、论文的发表等综合性的评定。

三、展望

临床医学专业型研究生是我国未来高层次医学人才,只有具备临床和科研能力并重的能力,才能顺应全球化创新革命的大背景。唯有不断深化医学研究生教学模式的改革,逐步提高教学质量,才能更好地为我国医疗卫生事业培养后备军。特别是研究生教育与住院医师规范化培训并轨后,虽然有效整合了医学教育资源[7],但是时间上的压缩导致了任务重、时间少、科研机会有限的局面。通过教学模式的改革,把科研综合素质所需要的能力，包括信息获取与整理、科学假说的建立与开展、科学问题的解决、数据分析等，碎片化地融入研究生教学中,不失为一种很好的方法。只有通过院校、教师、学生共同努力,不断加强对科研能力培养的重视,再加上良好的科研平台、教师团队的建设等,才能改革现有专业型医学研究生教学模式,适应新潮流下对临床医师科研综合素质的高要求。