多囊卵巢综合征与生育的相关性

一、PCOS与不孕的相关性

1.排卵异常

正常卵泡发育从始基卵泡开始，经历初级卵泡、次级卵泡、三级卵泡和成熟卵泡阶段，最终成熟卵泡破裂发生排卵，卵母细胞及其周围的颗粒细胞自卵巢排出，才有机会怀孕。PCOS卵泡发育异常主要表现为窦前卵泡以及窦卵泡数增加，但窦卵泡进一步发育的周期性募集受到抑制，大多停滞在5～8毫米，无优势卵泡形成。通俗点讲，就是PCOS患者有很多小卵泡，但是发育成成熟卵泡这个过程有障碍。正因如此，PCOS卵巢的特征之一就是卵泡数量显著增多，主要是窦前卵泡生成过多，典型的B超表现为多囊样改变：卵巢体积增大，窦卵泡数增多，且大于12个。

但是目前PCOS排卵异常的机制尚不明确。高雄激素血症、胰岛素抵抗（IR）、高胰岛素血症以及不恰当的黄体生成素（LH）合成分泌都可能单独或者联合导致PCOS卵泡发育异常，表现为卵泡募集数量增加、卵泡发育停滞、卵泡选择及优势化障碍及无排卵。

无排卵正是导致PCOS妇女常见症状如月经失调、不孕以及子宫内膜增殖等的罪魁祸首。由于长期不排卵或者偶发排卵，导致月经稀发或者频发，大部分表现为稀发，甚至一年半载不来月经，也因此造成不孕。子宫内膜也缺乏排卵后产生的孕激素的保护，而容易产生单纯性子宫内膜增生、复杂性子宫内膜增生、不典型性子宫内膜增生，甚至子宫内膜癌。

2.代谢异常对生殖功能及妊娠结局的影响

PCOS是一种发病多因性、临床表现多态性的妇科内分泌紊乱疾病，除了常见的妇科内分泌异常表现，如高雄激素血症、持续性无排卵、月经失调以及不孕，还常有多种代谢异常，如胰岛素抵抗（IR）、高胰岛素血症、糖代谢以及脂质代谢紊乱。由于代谢紊乱及其相关的代谢性炎症与生殖功能异常的密切关系，经相关学科的专家讨论后美国国立卫生研究院（NIH）将 PCOS诊断标准更名为“代谢生殖异常综合征”。PCOS的研究也不再局限于生殖系统，肥胖与脂肪、脂质代谢、肝脏代谢、肠道菌群和胃肠激素、代谢性炎症与免疫调节等都成为这一领域的研究热点。

PCOS的糖代谢紊乱主要表现为胰岛素抵抗及其继发的高胰岛素血症和血糖异常，血糖异常包括空腹血糖受损、糖耐量异常以及糖尿病。肥胖型及非肥胖型PCOS患者较对照人群，其胰岛素的敏感性均降低，且肥胖会加剧PCOS的胰岛素抵抗。胰岛素抵抗及其继发的高胰岛素血症和血糖异常会导致PCOS的卵子质量下降，内膜容受性差，从而影响受孕能力，而且即使怀孕，也容易出现流产等风险。PCOS发生妊娠期糖尿病的风险可能是一般人群的10倍，发生胰岛素相关的妊娠并发症风险（如自然流产）可能是一般人群的3～5倍，妊娠后也存在糖代谢持续受损的风险。

血脂异常也是PCOS最常见的代谢紊乱表现之一。主要表现为高密度脂蛋白降低，意味着抗动脉粥样硬化能力降低，从而面临着更高的冠心病等心血管疾病发生风险，孕期更容易表现为高密度脂蛋白降低，三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇升高。因此，PCOS患者易发生妊娠期高血压疾病，影响母子健康甚至危及生命。

二、PCOS合并不孕的治疗

（1）孕前健康咨询：PCOS不孕患者促进生育治疗之前应先对夫妇双方进行检查和评估。PCOS 患者常见心理疾病为焦虑和抑郁，应予以评估，必要时心理医生干预和治疗。经处理后仍未排卵者，可予以药物诱导排卵。

（2）诱导排卵：适用于有生育要求但持续性无排卵或稀发排卵的PCOS患者。用药前应排除其他导致不孕的因素（如男性因素和管性因素）和不宜妊娠的疾病。用药条件：具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件，具有治疗卵巢过度刺激综合征（OHSS）和减胎技术的医院。

由于其可能导致过度刺激以及多胎等风险，即使是口服的一线用药，也必须在医生指导和严密监测下使用。民间流传的多仔丸里面含有的成分主要成分就是法地兰，不可自行购买服用。

（3）腹腔镜卵巢打孔术（LOD）。主要适用于克罗米芬抵抗、来曲唑治疗无效、顽固性LH 分泌过多、因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、随诊条件差不能进行促性腺激素治疗监测者。LOD可能出现的问题包括治疗无效、盆腔粘连、卵巢功能不全等。临床上经常见到不恰当的卵巢打孔术导致卵巢早衰的案例。

（4）体外受精——胚胎移植（试管婴儿）是PCOS不孕患者的三线治疗方案。PCOS患者经上述治疗均无效时或者合并其他不孕因素（如高龄、输卵管因素或男性因素等）时需采用IVF治疗。

三、PCOS助孕相关并发症

1.多胎妊娠

多胎妊娠常见于PCOS诱导排卵的患者。辅助生殖的目标是出生一个足月的健康婴儿，避免双胎，严禁三胎和三胎以上的妊娠分娩。

多胎容易增加胎儿和婴儿发病率和死亡率的风险。早产的并发症使死产的风险增加约5倍，新生儿死亡的风险增加6倍。多胎妊娠早产的风险增加6倍，在32周之前分娩的风险增加13倍。双胎妊娠的围产儿死亡率较单胎妊娠增高4倍，三胎妊娠增高6倍。多胎妊娠增加新生儿与婴儿近期和远期的发病率，如低体重儿、极低体重儿、脑瘫、学习障碍、语言发展缓慢、行为困难等。早产儿的后期诊治费用也是较大的经济负担，治疗费用至少是足月婴儿的10倍以上。

多胎妊娠母体的并发症较单胎妊娠增加7倍，包括妊娠剧吐、妊娠期糖尿病、高血压、贫血、出血、产后抑郁症等。妊娠期高血压的发生与总胎儿数成正比。医源性多胎妊娠重在预防。要严格掌握促排卵治疗的适应症、严格掌握促排卵药物的使用。PCOS患者诱导排卵时卵泡发育特别容易出现过多卵泡生长。诱导排卵时应首选口服药物，酌情加用小剂量促性腺激素，应小剂量缓慢增加。但临床上仍經常出现多个卵泡同时生长。当诱导排卵时有>3枚优势卵泡（卵泡直径≥14mm），建议取消周期治疗，并严格避孕，避免发生多胎妊娠；随着辅助生殖技术的不断提高，临床妊娠率可达50%左右，应严格控制体外受精——胚胎移植的移植胚胎数，建议移植胚胎数目不超过2个，鼓励选择性单胚胎移植。临床上经常发现由于不恰当的促排用药，或者发现多卵泡发育后仍冒险同房或者做人工受精，而产生高序多胎的发生。

发现高序多胎（三胎及以上多胎）时必须减胎。根据患者情况，建议减至单胎或双胎。当孕妇高龄，疤痕子宫，子宫畸形，宫颈机能不全，或者孕妇有合并症如高血压、糖尿病等疾病时，建议减至单胎。

双绒毛膜双胎胎儿畸形的发生率是单胎妊娠的2倍，而单绒毛膜双胎中所有的结构异常的发生率又是双绒毛膜双胎的2倍。单绒毛膜双胎容易发生双胎输血综合征、胎儿生长受限及胎儿畸形等。因此高序多胎妊娠中有单绒毛膜双胎的，由于单绒毛膜双胎妊娠期间胎儿风险较大，建议减灭单绒毛膜双胎。

2.卵巢过度刺激综合征（OHSS）

OHSS是PCOS助孕的另一个常见并发症。OHSS是一种医源性疾病，主要表现为：腹胀腹痛，恶心呕吐，呼吸困难，气急不能平卧，尿量减少，双侧下肢水肿，甚至外阴水肿，严重时可导致血栓形成，可以致残甚至危及生命。

OHSS的预防较治疗要重要得多。诱导排卵时应首选口服药物，酌情加用小剂量促性腺激素，并应小剂量缓慢增加。当卵泡发育过多，有OHSS风险时，应取消周期，避免注射HCG，避免性生活和剧烈运动。OHSS的发病机制尚未明确，也缺乏明确有针对性的有效方法，目前仍以对症和支持治疗为主。应尽早发现尽早治疗，避免发生OHSS引起的严重并发症，必要时需终止妊娠。

郦美根

副主任医师，硕士，中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会委员。擅长处理多囊卵巢综合征，卵巢低反应及反复移植失败等疾病，对生殖内分泌及不孕不育方面的疑难杂症有自己独特的心得和一定的造诣。

门诊时间：周二下午移植手术，其他工作日门诊