乳腺癌与生育内分泌

万芳

得了乳腺癌，还能要孩子吗

30岁的小王结婚2年，准备要孩子。单位体检时发现左乳有一个2cm的肿块，来医院进行肿块切除时发现为乳腺癌，进一步做了乳腺癌保乳手术。但王女士担心得过乳腺癌再生孩子会导致乳腺癌复发。那么，得了乳腺癌，就真的不能怀孕生孩子了吗？

怀孕生子对于大部分女性及家庭来说是人生中非常重要的事情。而对于肿瘤患者，在肿瘤治疗后能否像正常人一样怀孕生子，是目前医学界及患者都颇为关注的事情。乳腺癌有其他肿瘤不具有的一些特点，即乳腺癌治疗效果比较好，大多数患者在肿瘤治疗后长期健康生存，随着二胎政策的放开及越来越多女性推迟首次妊娠的年龄和乳腺癌发病的年轻化，越来越多有生育要求的乳腺癌患者最关心的就是两个方面的问题：第一，怀孕生子对我的健康有影响吗？第二，乳腺癌需要接受化疗、放疗、靶向治疗和内分泌治疗，这会影响我怀孕和孩子的健康吗？

传统观念认为，乳腺癌是一种雌激素依赖性肿瘤，乳腺癌的发病与女性激素水平异常（特别是雌激素的异常）有关。很多患者的肿瘤情况受体内激素水平的调控，而怀孕必将扰乱体内正常的激素水平，妊娠期间，女性体内的雌孕激素水平会明显升高，可能会刺激雌激素敏感型癌细胞增殖，促进肿瘤复发，这也是导致很多乳腺癌患者治疗后不敢生孩子的主要原因。目前没有明确的证据提示乳腺癌治疗后怀孕会增加乳腺癌复发的风险和对怀孕生育的孩子存在健康的隐患，甚至越来越多的医学研究认为妊娠对预后有改善作用。

肿瘤权威杂志《JCO》先后两次报道了长期观察随访的结果：不管是雌激素受体阳性还是阴性，怀孕均不会影响乳腺癌患者的生存率，且对于雌激素受体阴性的乳腺癌患者来说，怀孕可以改善他们的总生存率。因此，该研究者呼吁乳腺癌患者只要接受正规综合治疗，妊娠是安全可行的，只要患者有生育需求和意愿，均应给予鼓励。

那么，乳腺癌治疗对患者生下的孩子有影响吗？

2018年美国《癌症》杂志上发表的研究报告表明，乳腺癌患者在放化疗治疗结束后1年内妊娠患者与无癌女性相比，早产风险增加，但是1年后怀孕患者与正常无癌妇女相比，早产风险无明显差异。但对这些胎儿的长期随访缺乏报道，因此目前没有明确的证据提示乳腺癌治疗后怀孕会增加乳腺癌的复发，也没有明确的证据提示乳腺癌治疗后怀孕生育的孩子会有健康隐患。

但是对于有生育要求的乳腺癌患者，我们的建议是：

1.乳腺癌术后生育建议人群为中早期复发风险低的中早期乳腺癌患者（0期、I期、 II期），对于III期以上甚至已经晚期转移的患者，术后的生存期不稳定，不建议怀孕。

2.对于接受了乳腺癌放化疗等治疗的患者，建议2～3年后再怀孕，这主要是因为乳腺癌治疗结束最初2～3年内复发风险相对比较高，但是对于导管原位癌等不需要放化疗的患者，妊娠时间可以酌情提前。

3.服用他莫昔芬进行内分泌治疗的患者需要至少停药3～6个月后怀孕。

4.为避免化疗药物或靶向药物对胎儿的潜在危害，化疗刚结束后或者在靶向治疗期间或者靶向治疗结束后6个月之内不建议怀孕。

5.对于携带BRCA1/2突变的遗传性乳腺癌患者，不建议妊娠。

6.最重要的一条，建议乳腺癌患者在备孕前至乳腺专科和妇科医生那里咨询评估病情及卵巢功能状态后再进行妊娠。

保护乳腺癌患者的生育力

乳腺癌的治疗是一个综合性的全身治疗，治疗方式除了手术外，还有化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等。特别是化疗，化疗对于乳腺癌来说是非常重要、有效的方案之一，但有些乳腺癌常用化疗药物如蒽环类、铂类，特别是烷化剂对卵巢有一定的毒性，会影响卵泡的生长，导致月经紊乱、性功能障碍、闭经甚至不孕。曾经有这样一位患者，在乳腺癌治疗前没有下定决心要不要生孩子，等乳腺癌治疗结束几年后，觉得自己病情稳定，准备要怀孕时，却发现自己卵巢功能已经不好，月经迟迟无法恢复，很难再受孕。因此，对于有生育要求的年轻乳腺癌患者，在制定治疗方案前，我们必须考虑到患者的生育意愿，根据不同患者不同个体情况，联合外科医生、肿瘤科医生、妇产科医生、生殖科医生等多学科团队为患者提供生育咨询并尽早制定合理的方案，在治疗疾病的同时，合理保护患者的生育功能。

目前医学上主要有三种方法来保存乳腺癌患者的生育功能。

第一种是卵子（医学上称卵母细胞）或者胚胎的低温冻存，这是乳腺癌患者进行生育功能保护的首选方法，也是目前技术最成熟的方法。这种方法需要辅助生殖技术，对于已婚患者，可以在B超引导下获取卵子，体外受精，形成胚胎，冷冻保存，待患者度过乳腺癌治疗及高风险期后，可以通过胚胎移植进行妊娠。胚胎的低温保存是迄今为止成功率最高的，因而受到国际组织的推崇。而对于未婚女子，则可以在B超引导下获取成熟卵子，将卵子冻存，等待将来需要生育时再进行体外受精和胚胎移植。卵母细胞或胚胎的冻存都涉及一个促排卵的过程，但对于激素受体阳性的乳腺癌患者，为避免对卵巢的过度刺激导致激素水平的明显变化，可采用改良的微刺激促排卵方案，即使用来曲唑结合促性腺素，来曲唑可以降低血清雌激素水平，同时将颗粒细胞中的雄激素转化为雌激素，既能避免过度刺激卵巢引起内分泌紊乱影响乳腺癌病情，又不会影响获卵率和受精率。

第二种方法就是卵巢组织的低温冻存。卵巢组织冷冻保存是目前新开展的一项低温冷冻技术，通过腹腔镜获取部分卵巢皮质或者整个卵巢并冷冻保存，需要时再将其解冻，进行原位或异位移植，可以一次保留大量原始卵泡。这种方法的优点就是不需要进行卵巢的促排卵刺激。尽管没有足够的证据证明早期乳腺癌是否容易转移至卵巢，但有学者认为，该项技术理论上仍存在潜在的卵巢组织可能存在乳腺癌转移时癌细胞再引入的可能，因此不建议携带有BRCA1和BRCA2突变基因的患者应用该方法。目前国际上已有开展该项方法成功生育的案例，但大部分医院仍处于试驗阶段，不过该方法对青春期前女孩的生育力保存是最优的选择。