家庭医生团队结合分级诊疗在社区糖尿病足危险人群中的应用效果

金开春，王海兵，罗林华，陈雷，杨云波，苏柯洁

（东莞松山湖高新技术产业开发区社区卫生服务中心，广东东莞 523000）

糖尿病足是糖尿病患者的常见并发症，据估计，25%的糖尿病患者在其一生中会发生下肢溃疡[1]。全球下肢截肢研究报告显示，约25%-90%截肢的发生与糖尿病有关[2]。糖尿病足溃疡和截肢后的病死率很高，截肢5年内病死率高达70%，在发生糖尿病足的5年内病死率约为50%[3]。国际糖尿病中心（IDC）提出通过早期诊断与有效管理，45%-85%的糖尿病足是可以预防的[4]。社区家庭医生式服务模式可对服务对象进行个性化、全面性、连续性的医疗服务和照护，在服务过程中由家庭医生团队与服务对象签订协议，且协议签订过程采取自主、自愿原则[5]。我国家庭医生式服务模式正逐渐在全国范围内推行，社区家庭医生式服务模式使得服务对象满意度逐渐提升。本研究立足于我国医疗卫生发展现状，探讨在分级诊疗模式下，通过家庭医生团队结合分级诊疗等措施，对社区糖尿病足患者进行管理的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月-2019年1月东莞松山湖高新技术产业开发区社区卫生服务中心和东莞市东城社区卫生服务中心两个中心的糖尿病患者100例为研究对象，诊断为糖尿病超过1年，排除1型糖尿病、妊娠糖尿病或特殊类型糖尿病，排除原发性泌尿系统疾病、除糖尿病肾病外的继发性泌尿系统疾病、终末期肾脏病、严重心力衰竭、活动性肝炎或1个月内有急性感染者，排除神志不清、不愿参加研究或不适合入选的其他情况。2型糖尿病诊断标准参考《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》[2]。经纳入及排除标准，共100例患者纳入研究，男性47例，女性53例；年龄60岁-89岁，平均（68.4±4.7）岁。平均空腹血糖（7.64±1.45）mmol/L，平均餐后2 h血糖（11.90±4.29）mmol/L，平均糖化血红蛋白（6.76±1.82）%。研究获本单位伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 成立基于分级诊疗模式下的糖尿病足管理小组：管理小组由2个责任小组组成，责任小组1由上级医院的糖尿病专科护士、伤口治疗师及临床医生组成，为社区卫生服务中心提供专业的指导与培训及复杂疾病的治疗，指导建立糖尿病足风险筛查、评估体系、健康档案及双向转诊。采取继续教育的形式对社区护士进行糖尿病足相关知识培训；对于社区卫生服务中心转诊到上级医院的危险程度高、病情复杂的患者，由上级医院专业医生给出治疗方案，病情稳定后再将患者及健康档案一起转诊至社区卫生服务中心。责任小组2由社区全科医生和全科护士组成，接受糖尿病足护理专家指导及专业培训，对社区糖尿病患者进行足部危险因素筛查、分级及评定，负责对患者健康教育、管理，并建立健康档案。对筛查出的下肢血管及周围神经病变患者进行积极的治疗，对于病情严重、复杂、社区卫生服务中心不能解决的，连同健康档案一起转诊至上级医院接受治疗。再由家庭医生团队给予健康管理，由家庭医生、公共卫生医师、社区护士以及医技人员组成家庭医生团队，对社区糖尿病足患者给予健康管理。其中，医技人员和公共卫生医师主要负责糖尿病足患者的临床资料管理、预约、数据统计和分析等；社区护士主要负责糖尿病足患者的健康护理、控制血糖、指导生活方式以及随访等；家庭医生主要负责糖尿病足患者的诊断、建档、治疗、出现新发症状或出现血糖控制不佳等异常情况时给予指导以及转诊等。并定期3个月对糖尿病足患者进行随访，方法包括：①测量血压、空腹血糖及糖化血红蛋白，观察患者是否达标；②详细询问患者的临床症状，掌握患者的服药情况；③检查足背动脉搏动情况；④按照患者的具体情况给予相对应的处理措施；⑤对患者分类进行生活方式干预。

1.3 评价指标

1.3.1 Gavin’s糖尿病足危险因素加权值积分法 该量表由1993年加利尼亚大学Gavin等[6]研制而成，根据血管病变、心脏疾病和（或）吸烟史、糖尿病病史＞10年、足部畸形、保护性感觉缺失、糖尿病肾病或视网膜病变、以往有足溃疡或截肢史等加权评分，评分1分-3分为低危足，4分-8分为中危足，9分-13分为高危足。

1.3.2 下肢动脉血供 采取ABI对干预前后患者下肢动脉血供情况进行对比。应用多普勒血管探测仪对双上肢肱动脉、双侧足背动脉及下肢胫后动脉收缩压进行测量，ABI=下肢收缩压/上肢收缩压。若ABI在0.9-1.3之间为正常，低于0.9表示发生下肢动脉供血不足[7]。

1.3.3 糖尿病足自我护理行为量表 采用高娜和刘阳[8]研制的糖尿病足患者自我管理行为量表，该量表包括3个维度，包括足部护理管理、日常生活管理及病情监测与控制管理，共16个条目。采用Likert 4级评分法进行评价，“总是这样”“经常这样”“很少这样”“从不这样”依次计4分-1分，总分16分-64分。量表无反向计分条目，得分越高表示自我管理能力越好。该量表的内容效度系数为0.94，信度系数为0.796，内在一致性程度高，可靠性良好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（Mean±SD）表示，组间比较采用配对t检验，等级资料比较采用秩和检验；计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后患者足溃疡发生情况及糖尿病足风险分级情况干预后，有8例1级溃疡发生，无糖尿病足感染发生。干预后低危足患者增加21例，中危足和高危足患者分别降低19例和2例，干预前后比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 干预前后患者ABI变化情况 干预后患者足背动脉、胫后动脉ABI高于干预前，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表2。

2.3 干预前后患者糖尿病足自我护理行为变化情况 干预后患者糖尿病足自我护理行为量表总得分为（55.4±7.5）分，高于干预前，各个维度得分均高于干预前，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表1 干预前后糖尿病患者足部风险分级情况比较（例）

表2 干预前后糖尿病患者ABI比较（Mean±SD）

表3 干预前后患者糖尿病足自我护理行为得分比较（Mean±SD，分）

3 讨论

家庭医生是目前医疗体制改革下出现的新型医疗服务模式，我国的家庭医生医疗服务模式以国外家庭医生实施模式为基础，根据我国国情状况进行调整，主要通过社区卫生服务中心与相关受服务家庭之间进行相对稳定的医疗服务关系，为社区居民提供长期连续性健康管理[9]。我国社区家庭医生式服务模式来源于国外家庭医生模式，在实践过程中以社区实际卫生工作状况为基础。社区家庭医生式服务模式在应用过程中需逐渐建立并完善相关管理制度，并对社区卫生服务中心及家庭医生团队内医疗服务人员具体工作内容、工作职责、服务方式及范围进行划分，对医疗服务人员实施宣教及培训过程，逐渐提升医疗服务人员服务水平及服务质量，提升服务意识，从而为社区卫生服务理念及模式的转变提供基础[10-12]。

基于分级诊疗模式下的糖尿病足风险分级管理对患者足部护理管理和病情监测有积极作用。糖尿病足溃疡几乎都是发生在家中，因此在糖尿病足风险管理方面，患者的自我护理非常重要。有研究[13,14]表明，患者积极的足部护理行为能够降低足溃疡的发生率。本研究结果显示，应用糖尿病风险分级管理模式前后，患者的足部自我护理行为得分提高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。说明建立一个良好的糖尿病足管理方法对提高糖尿病患者的足部自我管理能力非常重要。本研究前期调查结果显示，社区糖尿病患者对足部护理知识了解较少，忽略了日常的足部检查与护理。有些患者已处于糖尿病危险阶段，却没有采取正确、有效的预防措施，大大增加了糖尿病足溃疡的发生风险。研究[15]显示，在患者存在糖尿病足危险因素的情况下，进行良好的足部自我护理，80%的患者不会发生足溃疡。实施分级诊疗模式下糖尿病足风险分级管理，使患者改变了不良的生活习惯，了解并实施正确的足部护理行为，及早识别糖尿病足的潜在风险，及时寻求正确的医疗方法，能够降低足溃疡的发生率，提高患者的生活质量[16]。

综上所述，家庭医生团队结合分级诊疗的实施降低了糖尿病足溃疡的风险和发生率，提高了患者的足部自我护理能力。在分级诊疗的框架内，能够借助上级医院的技术力量快速提升基层医务人员对糖尿病足病的预防意识，促进相关理论知识及筛查技能在基层的更新与普及，同时建立糖尿病足风险管理体系，使糖尿病患者能够得到及时规范的知识、先进的诊疗技术、护理及预防服务，达到患者满意、社会满意的目的。但本研究的样本量偏小，且采取的是自身对照，在今后的研究中我们将进一步扩大样本量，并对研究对象的风险分级进行进一步优化和调整，继续观察该管理方法的远期效果。