纳布啡联合舒芬太尼用于 剖宫产术后患者静脉自控镇痛的效果

黄展雄 黄春忠 张超城 廖 怡 刘文养

剖宫产术后疼痛属于中、重度急性伤害性疼痛，主要因外科创伤和组织损伤导致，长期疼痛可引起免疫系统应激反应增强，手术切口愈合延迟，同时产妇因疼痛易出现不良情绪，激素分泌量出现变化，严重影响产妇生命健康和生命质量[1]。因此，术后及时有效的镇痛对于产妇术后康复至关重要。患者静脉自控镇痛（PCIA）是术后常用镇痛方法，目前PCIA药物中舒芬太尼镇痛作用最强，但患者术后易出现多种不良反应，临床应用受限。纳布啡镇痛效果与吗啡相当，且术后不良反应少，研究显示纳布啡联舒芬太尼的麻醉效果优于单药应用[2]。本研究就纳布啡联合舒芬太尼用于剖宫产术后PCIA 的效果进行报道。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月至2018年9月河源市人民医院收治的93 例行剖宫产术产妇作为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组（n=43）和对照组（n=50）。两组患者年龄、孕期、体重和手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性、见表1。

表1 两组患者一般资料比较(±s)

表1 两组患者一般资料比较(±s)

组别 例数 年龄(岁) 孕期(周) 体重(kg) 手术时间 (min) 对照组 50 28.21±5.18 39.52±2.65 59.64±3.97 74.38±9.86 观察组 43 27.43±5.36 40.35±2.71 60.81±4.15 75.69±10.34 t 值 0.71 1.49 1.38 0.62P 值 0.48 0.14 0.17 0.54

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：1）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；2）无阿片类药物滥用史；3）体重指数（BMI）为18～25 kg/m2。排除标准：1）对局部麻醉药物或阿片类药物过敏；2）凝血功能障碍；3）合并子宫疾病；4）严重心脑血管、肝肾肺等器官疾病。

1.3 方法

1.3.1 术前麻醉产妇进入手术室后常规吸氧、补液，开放静脉通路，采用腰硬联合麻醉，使用利多卡因行局部诱导麻醉，麻醉起效后再注射0.5%布比卡因。

1.3.2 镇痛方法产妇于剖宫产术后行PICA，对照组使用枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字91A03111，1 ml︰50 μg）2 μg/ kg+0.9%氯化钠注射液100 ml；观察组使用盐酸纳布啡注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20130127，2 ml︰20 mg）1 mg/kg+枸橼酸舒芬太尼注射液2 μg/kg+0.9%氯化钠注射液100 ml。

1.4 观察指标

1）比较两组产妇术后4 h、8 h、12 h、24 h 的视觉模拟评分法（VAS）评分和Ramsay 镇静评分；2）比较两组产妇术后不良反应发生率；3）比较两组产妇PCIA 实际按压次数；4）比较两组产妇术后满意度。

1.5 临床评价

1.5.1 VAS 评分画一条10 cm横线，横线一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上标记最符合其疼痛位置，表示疼痛的程度。评分标准为：1）0 分：无痛；2）3 分划以下：轻微疼痛，能忍受；3）4～6 分：疼痛影响患者睡眠，尚能忍受；4）7～10 分：疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。

1.5.2 Ramsay 评分1 分：焦虑不安；2 分：合作、安静；3 分：仅对指令有反应；4 分：压眶反射灵敏，或对大声指令有反应；5 分：压眶反射迟钝，或对大声指令反应迟钝；6 分：对压眶反射和大声指令无反应[3]。

1.5.3 满意度术后3 d采用满意度自评量表评价患者的满意度，总分为100 分，分为优秀（90～100 分）、良好（75～90 分）、一般（60～75 分）及较差（＜60 分）。满意度（%）=（优秀例数+良好例数）/总例数×100%。

1.6 统计学分析

所有数据均用SPSS 21.0 统计软件，VAS 评分、Ramsay 评分等计量资料以±s表示，行t检验；满意度和不良反应发生率等计量资料则以百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后VAS 评分比较

观察组产妇术后4 h、8 h、12 h、24 h 的VAS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组产妇术后VAS 评分比较(分,±s)

表2 两组产妇术后VAS 评分比较(分,±s)

组别 例数 4 h 8 h 12 h 24 h 对照组 50 2.6±0.2 2.7±0.6 3.1±0.7 2.8±0.8 观察组 43 1.7±0.4 2.1±0.5 2.2±0.4 2.0±0.6t 值 13.39 5.26 7.74 5.50P 值 0.00 0.00 0.00 0.00

2.2 两组术后Ramsay 评分比较

观察组产妇术后4 h、8 h、12 h、24 h 的Ramsay评分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组产妇术后Ramsay 评分比较(分,±s)

表3 两组产妇术后Ramsay 评分比较(分,±s)

组别 例数 4 h 8 h 12 h 24 h 对照组 50 1.2±0.3 1.1±0.3 1.3±0.4 1.5±0.5观察组 43 2.5±0.4 2.3±0.2 2.3±0.1 2.2±0.3 t 值 17.50 22.97 17.07 8.31P 值 0.00 0.00 0.00 0.00

2.3 两组术后不良反应发生率比较

观察组产妇术后未发生恶心呕吐、皮肤瘙痒，发生呼吸抑制1 例（2.33%），不良反应发生率为2.33%（1/43）；对照组产妇出现恶心呕吐 2 例（4.00%），皮肤瘙痒1 例（2.00%），呼吸抑制5 例（10.00%），不良反应发生率为16.00%（8/50）。观察组不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.95，P=0.03）。

2.4 两组术后PCIA 实际按压次数比较

观察组产妇术后PCIA 实际按压次数为（2.65±1.32）次，显著低于对照组的（3.81±1.63）次，差异有统计学意义（t=3.79，P=0.00）。

2.5 两组满意度比较

观察组产妇的满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组产妇满意度比较

3 讨论

外界或自身伤害性刺激导致局部损伤，局部组织释放前列腺素、5-羟色胺、组胺等致痛物质，与外界机械性刺激一同作用于神经末梢（伤害感受器）。疼痛经Aδ纤维和C 纤维传导，前者传导锐痛，后者为钝痛、烧灼痛，信号在脊髓背角初步整合，换元后经脊髓丘脑束上传至中枢[4]。剖宫产术后疼痛属于急性伤害性疼痛，术后48 h 内痛感强烈，其疼痛主要包括切口痛和宫缩痛，分别源于腹部手术切口和术后子宫收缩，手术创伤刺激切口处伤害感受器后，可引起中枢和外周感觉神经过度兴奋，感受器阈值降低，经T10～L1节段脊神经传入中枢。而宫缩痛属于内脏痛，表现为阵发性绞痛，多由使用宫缩素引起，宫缩素可通过子宫收缩减少产后出血，但局部组织可出现缺血缺氧，产生白三烯、P 物质等致痛物质，刺激腰交感神经的感觉神经纤维，神经冲动经T10-12及L1进入脊髓背角，痛觉较强烈[5]。

目前临床上PCIA 常用药物多为阿片类镇痛药物，舒芬太尼属于阿片受体激动剂，由芬太尼衍生而来，主要激动μ1受体，产生脊髓以上镇痛、镇静作用，其镇痛效果优于芬太尼，是吗啡的500 倍，脂溶性强，静脉给药后短时间内血药浓度即可达峰值，是目前临床最常用的麻醉性镇痛药物。但相关研究显示，舒芬太尼作为μ受体激动剂，在激动μ1受体同时亦可激动μ2受体，产生抑制呼吸、恶心呕吐等不良反应，影响患者术后康复效果[6]。纳布啡属于新型阿片受体激动-拮抗药，在拮抗μ 受体同时激动κ 受体，于脊髓水平产生镇痛、镇静、去欣快作用。近年来国外研究发现，外周κ 受体与内脏痛存在密切关联[7]，周据津和董铁立[8]的研究表明纳布啡对于内脏痛的镇痛作用较强，且药物具有μ 受体部分拮抗作用，能够减少μ2受体激动引起的不良反应。本研究结果显示，观察组产妇术后VAS 评分显著低于对照组，PCIA 按压次数、Ramsay 评分、满意度均优于对照组，表明两药联合使用能够产生更为强大的镇痛效果；同时观察组不良反应发生率显著低于对照组，提示纳布啡与舒芬太尼联合应用有助于降低PCIA 不良反应发生率，尤其是呼吸抑制方面。

综上所述，纳布啡联合舒芬太尼镇痛效果优于舒芬太尼，且不良反应少，患者满意度高。