血浆脂质成分对阵发性房颤射频消融术后复发的预测分析

心房颤动(房颤)是目前临床上最常见的心律失常之一，可致卒中和心力衰竭等并发症，增加患者致残率和致死率。射频消融已成为目前治疗房颤的安全有效措施，特别针对阵发性房颤已成为首选治疗方法。但术后较高的复发率还是严重影响其临床应用。本研究对术前血浆脂质水平进行分析，探讨其与阵发性房颤消融术后复发的相关性。

资料与方法

2017年3月-2018年8月收治阵发性房颤患者104例，男50例，女54例，平均年龄(61.5±10.0)岁。⑴入选标准：阵发性房颤诊断明确且有客观诊断依据(心电图、动态心电图等)。⑵排除标准：①具有急性或慢性传染性疾病史。②既往行心脏手术的患者，如射频消融术、冠状动脉搭桥术、经皮冠状动脉成形术等。③未控制的甲状腺功能异常。④严重的肝、肾功能不全。⑤纽约心脏协会(NYHA)心功能分级≥Ⅲ级或心源性休克。⑥肿瘤晚期患者。

术前准备：所有患者入院后次日清晨空腹抽血测定血浆脂质成分等指标，均行超声心动图评估左房前后径(LAD)及排除心脏结构异常，经食道超声排除左房血栓。

手术方法：局麻下穿刺左锁骨下静脉送入电极导管至冠状静脉窦，穿刺右股骨静脉，置入2根Swartz L1鞘，穿刺房间隔，将鞘管送入左房后，注入肝素。应用环状电极利用CARTO系统构建左房电解剖模型。在环状电极引导下，应用冷盐水灌注温控消融导管，以35 W、43℃，依次放电分别对左右肺静脉进行大环隔离。每处放电直至该处双极电位已成为碎裂电位，或振幅降低＞70%，或放电时间已达30 s。应用消融导管线上起搏在消融后验证肺静脉电位隔离，在未隔离处补点，达到肺静脉电隔离。若未能转复成功，则给予电复律，观察15 min。若仍未能转复，则加行其他径线消融(左心房峡部，右心房峡部，左心房顶部，左、右肺静脉消融环间等)或碎裂电位消融，至碎裂电位消失或房颤转复为窦性心律。

术后处理和随访：术后口服胺碘酮或普罗帕酮3个月，同时应用抗凝治疗至少2个月。术后3个月开始电话及门诊随访至研究结束，包括24 h动态心电图及体表心电图检查。若随访时出现不适症状，如心悸、头晕等，应及时送往医院检查心电图。消融术3个月后仍存在快速房性心律失常且持续≥30 s(房颤、房性心动过速、心房扑动)发作被定义为房颤复发。

观察指标：收集患者的各项临床资料，包括性别、年龄、房颤病程、烟酒史、有无高血压、糖尿病等。记录患者超声心动图的相关参数，包括射血分数和左房内径(LAD)。抽取患者术前清晨空腹静脉血测定血脂等相关指标进行分析。

结 果

两组患者临床特征的比较：通过门诊和电话随访6～23个月，平均(13.3±5.1)个月，入选的104例患者中出现复发27例(复发组)，复发率为26.0%。根据术后房颤是否复发分为复发组与未复发组。两组术前房颤病程、LAD比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，而在性别，年龄，伴随疾病(高血压、糖尿病)，饮酒，吸烟，左室射血分数等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组临床特征比较

两组血浆脂质成分比较：术后房颤复发患者术前高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平为(1.14±0.22)mmol/L，较未复发组(1.36±0.30)mmol/L明显降低，差异有统计学意义(P＜0.01)，而两组的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)等比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

影响术后复发的Logistic回归分析：对患者的术前房颤病程、LAD、HDL-C等变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示 HDL-C(OR：0.05， 95%CI：0.007～0.372，P＜0.01)、LAD(OR：1.15，95%CI：1.03～1.29，P＜0.05)是阵发性房颤射频消融术后复发的独立预测因素。

影响术后复发ROC曲线分析结果：HDL-C预测阵发性房颤消融术后复发的曲线下面积为0.712(95%CI：0.604～0.819，P＜0.01)。预测的HDL-C最佳截点为1.245 mmol/L，其敏感性为74%，特异性为63%。

讨 论

血脂在人体组织器官中以多种形式存在，如HDL-C、LDL-C、TC、TG等，和其他因子协同影响组织器官的功能。目前证实血脂异常与动脉粥样硬化有关，并且是心血管疾病(如冠状动脉粥样硬化性心脏病、中风和心力衰竭)的一个独立危险因素。然而血脂水平与心房颤动的危险关系尚无一致结论[1]，血脂水平与房颤术后复发之间的研究亦相对比较少。Annoura等[2]在研究中发现阵发性房颤患者与HDL-C水平呈负相关关系。另有研究显示心房颤动发生率较低与TC和LDL-C水平较高相关，而心房颤动发生率与HDL-C和TG水平无独立关系。本研究对104例阵发性房颤接受消融治疗的患者进行术前血浆脂质水平的分析，结果显示低HDL-C水平是阵发性房颤术后复发的独立预测因素，房颤消融术后复发组患者HDL-C水平明显低于未复发组，且其预测的特异性和敏感性较好。

阵发性房颤的主要触发灶和维持原因为肺静脉肌袖的自发电位，环肺静脉消融造成心房肺静脉电隔离对肺静脉与心房的电联系进行了阻断。越来越多的研究证据支持炎症反应、氧化应激及心房解剖重构在房颤的发生发展过程中具有重要作用[3]。HDL-C主要由肝脏合成，目前已经普遍认为是人体内重要的心血管保护因子，具有多种生理功能，如抗血栓、抗炎、减少氧化应激、抗动脉粥样硬化、改善内皮细胞功能失调等。Watanabe等[4]的研究调查了一般人群中血脂和新发房颤之间的关系，发现HDL-C减低(女性＜50 mg/dL，男性＜40 mg/dL)为房颤发生的危险因素。结合本研究结果可以推测，HDL-C水平下降通过降低胆固醇逆向转运，减弱了其抗炎、抗氧化作用，导致了体内炎性因子的过度释放，增加了房颤复发的风险。这也提示了炎性反应在射频消融术后复发起到了重要作用。此外，HDL-C的减低与心功能不全、左室扩大、心衰的发展有关，且以上因素均为房颤的危险因素，因此HDL-C水平降低通过影响心房的结构增加了房颤的易感性，有利于心房的纤维化，导致心房肌细胞异常引起心房基质重构，从而增加房颤复发的风险。

目前较多研究提到，左房增大是房颤射频消融术后复发的独立预测因子。本研究亦证实了对于房颤射频消融术后复发患者，左房增大是其独立危险因素。

综上所述，阵发性房颤患者射频消融术前低HDL-C水平是术后房颤复发的独立预测因素，HDL-C水平与术后房颤的复发关系密切。通过术前简单测定HDL-C水平指导术后预防复发的干预方向，有助于制定更合适的治疗策略，降低术后复发率。但本研究纳入的样本量较少，具有一定局限性，所以仍需大规模的进一步临床研究。