血栓弹力图评价非瓣膜性房颤患者利伐沙班效果的研究

刘琳 肖国荣 王义兴

518052深圳市南山区人民医院老年医学科1，广东 深圳

518052深圳市南山区人民医院输血科2，广东 深圳

华法林通过凝血时间的INR可以调整其剂量，并有相应拮抗剂维生素K，长期占据房颤抗凝治疗重要地位，然而其频发的监测，导致其依从性下降[1]。血栓弹力图可以监测全血凝血时间，可能为检测新型口服抗凝药的抗凝效果提供有力的间接证据。本研究拟通过血栓弹力图监测利伐沙班对凝血的影响，并找出患者合适使用剂量，减少不良反应发生。

资料与方法

2017-2018年收治非瓣膜性房颤患者120例，男33例，女27例，随机分为利伐沙班1组和利伐沙班2组各60例，本研究经医院伦理委员会批准。利伐沙班1组平均年龄(62.98±9.62)岁，利伐沙班2组平均年龄为(63.26±9.64)岁。两组患者高血压、冠心病、糖尿病、心功能不全病史、脑卒中病史、外周血管疾病病史比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组CHA2DS-VASc评分、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、血红蛋白、血小板等指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

治疗方法：按照房颤卒中风险评估《CHA2DS2-VASc评分标准》选择≥2分房颤患者进行抗凝治疗[2]。利伐沙班1组抗凝的起始剂量为15 mg。利伐沙班2组根据抗凝前检测血栓弹力图结果，高凝状态的起始剂量为20 mg，未提示的起始剂量为15 mg，若在检测中提示为低凝状态时，调整剂量为10 mg。利伐沙班1组定期监测凝血时间，利伐沙班2组定期监测凝血时间和血栓弹力图。

相关指标测定：所有患者均于次日清晨采集空腹静脉血，行血常规、肝肾功能、血栓弹力图及凝血功能等指标检测。

统计学处理：数据应用SPSS 16.0软件处理；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者凝血指标水平比较：两组服药3 d、1个月、6个月后与本组服药前PT、APTT、FIB比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

利伐沙班2组用药前后血栓弹力图比较：服药3 d、1个月、6个月与服药前相比，R值、K值显著延长，差异有统计学意义(P＜0.05)；但服药后3 d、1个月、6个月相互比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。利伐沙班2组4个时间段MA值和Angle值变化，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

两组患者不良事件发生比较：利伐沙班1组出现脑出血1例，皮肤瘀斑5例，牙龈出血9例，缺血性脑卒中1例。利伐沙班2组出现脑出血0例，皮肤瘀斑3例，牙龈出血4例，缺血性脑卒中0例。利伐沙班1组不良反应总发生例数明显高于利伐沙班2组，差异有统计学意义(χ2=2.636，P＜0.05)。

调整利伐沙班剂量情况：服药前有10例患者血栓弹力图提示高凝状态，调整剂量为20 mg，其他患者均使用15 mg，1、6个月后复测10例患者，未出现高凝状态；1个月复测血栓弹力图，8例患者提示低凝状态，利伐沙班调整为10 mg，之后复查血栓弹力图未提示低凝和高凝状态。

表1 两组患者服药前后凝血指标水平比较(±s)

表1 两组患者服药前后凝血指标水平比较(±s)

组别 PT APTT FIB利伐沙班1组 服药前 12.18±1.36 33.45±7.62 3.45±1.42服药3 d 12.86±1.21 33.41±7.59 3.76±1.53服药1个月 12.84±1.19 33.55±7.44 3.54±1.62服药6个月 12.79±1.35 33.67±7.62 3.60±1.58利伐沙班2组 服药前 12.28±1.31 33.39±7.58 3.50±1.49服药3 d 12.84±1.16 33.42±7.66 3.62±1.58服药1个月 12.86±1.20 33.43±7.96 3.67±1.72服药6个月 12.82±1.29 33.47±8.47 3.53±1.43

表2 利伐沙班2组用药前后血栓弹力图比较(±s)

表2 利伐沙班2组用药前后血栓弹力图比较(±s)

注：与服药前比较，⋆P＜0.05。

时间 R值 K值 MA值 Angle值服药前 5.89±1.97 2.89±1.13 62.43±8.89 61.21±6.42服药3 d 9.14±1.53⋆ 5.23±2.09⋆ 62.43±9.04 61.42±5.53服药1个月 9.62±1.89⋆ 5.73±1.89⋆ 63.31±8.73 60.89±6.12服药6个月 9.83±1.56⋆ 5.69±1.74⋆ 62.89±9.13 60.24±6.35

讨 论

如何预防房颤引起的卒中、全身性血栓，降低其死亡率，一直是临床研究热点。新型抗凝药预防卒中和全身血栓方面不劣于华法林，而且不增加颅内出血风险。然而如何检测新型口服抗凝药的抗凝效果，目前尚没有好的检测方法。血栓弹力图监测为检测新型口服抗凝药抗凝效果提供有力的间接证据。

实际临床中往往需要检测利伐沙班的抗凝疗效，以帮助在临床上作出正确治疗选择。在本研究中发现，无论是利伐沙班1组还是利伐沙班2组，PT较未抗凝前差异无统计学意义。凝血时间并不能常规对口服利伐沙班患者进行检测。这和刘勇的研究结果相近[3]。因此常规凝血时间监测并不适用于利伐沙班。

血栓弹力图综合凝血过程中血浆成分和细胞组分及其浓度对凝血的贡献，因此是否能通过血栓弹力图的R值和K值的变化来监测利伐沙班抗凝效果。在本研究中，利伐沙班2组血栓弹力图服药后各时间点的R值和K值均较抗凝前延长，差异有统计学意义(P＜0.05)，提示可以通过血栓弹力图检测，预知患者是否处于高凝或低凝状态。R值通常提示凝血因子活性，K值通常受凝血因子活动影响。从两组不良反应发生情况比较，有血栓弹力图检测的利伐沙班2组低于未检测的利伐沙班1组，但因本研究入组患者较少，可能结果有一定偏颇，因此需要更大型的研究进一步证实。

综上所述，血栓弹力图可以通过R值和K值的变化，来预测利伐沙班的抗凝效果，通过血栓弹力图的高凝、低凝状态可以适当调整药物剂量，但具体数值仍需要进一步研究来明确。