探讨加强康复外科在腹腔镜胰十二指肠切除术中的临床应用价值

276000山东省临沂市肿瘤医院普外科，山东临沂

加强康复外科(ERAS)是采用循证医学证据的临床诊疗措施，以减少患者心理和生理创伤应激，缩短住院时间，对器官功能恢复有促进作用，可降低并发症发生，达到促进患者快速康复[1]。目前ERAS学会已相继发布了胃切除术、胰十二指肠切除术等手术的ERAS共识或指南。近年来随着恶性肿瘤发病率的增加，我国需要进行胰十二指肠切除的患者也逐年增多。国内外多项研究证明，ERAS能加快患者术后康复，减少并发症。本研究采取对腹腔镜胰十二指肠切除术的患者采用ERAS措施在围手术期进行治疗，观察效果，现报告如下。

资料与方法

2016年1月-2019年1月收治腹部肿瘤患者168例，男100例，女68例，中位年龄50岁。以入院先后为序，随机将患者分为观察组和对照组。观察组84例，男52例，女32例，年龄＜60岁者44例，≥60岁者40例；胰头部肿瘤20例，十二指肠降段32例，胆总管下段32例；术前分期Ⅰ期22例，Ⅱ期40例，Ⅲ期20例；合并糖尿病6例，高血压6例，慢性阻塞性肺疾病4例，冠心病3例；ASA评分Ⅰ级32例，Ⅱ级例32例，Ⅲ级20例。对照组84例，男48例，女36例，年龄＜60岁者40例，≥60岁者44例；胰头部肿瘤18例，十二指肠降段34例，胆总管下段32例；术前分期Ⅰ期20例，Ⅱ期44例，Ⅲ期20例；合并糖尿病7例，高血压5例，慢性阻塞性肺疾病5例，冠心病2例；ASA评分Ⅰ级34例，Ⅱ级32例，Ⅲ级18例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：①肿瘤位于胆总管下段，十二指肠降段和胰头部肿瘤。②直径＜5 cm，没有大血管侵犯，远处脏器无转移。③血红蛋白≥110 g/L。④对本研究知情，并自愿签署知情同意书者。

方法：(1)对照组采取常规围手术期处理措施。(2)观察组在围手术期采取ERAS措施。①术前：ERAS理念提倡细致化与人性化，指导患者建立乐观的期望。②术前肠道准备：术前根据个体差异情况及时调整，不常规为患者放置胃管，减轻患者痛苦。ERAS理念是术前2～3 h服用10%葡萄糖注射液200～300 mL，麻醉前6 h可进食固体食物，麻醉前2 h可进食液体食物。③术中体温管理：术中有效管理体温是保证手术成功、加速患者术后康复的一个重要因素。术中液体管理，合理对补液量进行控制，适当减少术后及术中补液量(前提为对患者不造成影响)。④术后：采用超前镇痛方法，根据患者自身情况及个体差异，在传统镇痛的基础上于术后3 d内硬膜外镇痛+非甾体类抗炎药物镇痛。术后第3天拔除硬膜外导管，改为非甾体类抗炎药物镇痛。术后早期下床活动，提高患者的活动和自我护理能力，加速患者快速康复。术后早期进食，有利于减轻痛苦，最大限度保持最舒适状态，缓解患者紧张情绪，同时有利于保持血糖平稳。

观察指标：观察比较两组患者术后住院时间、术后并发症发生情况、住院费用、术后恢复情况。

统计学方法：采用SPSS 17.0统计学软件分析数据。计量资料(±s)表示，采用t检验；计数资料[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组术后恢复情况及住院时间、住院费用比较：观察组与对照组比较，肛门排气时间、进食时间、腹腔引流管和尿管拔除时间早，胃管留置时间和住院时间短、住院费用低，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

两组术后并发症发生情况比较：观察组与对照组在胰瘘、吻合口瘘、腹腔出血、切口感染、肺部感染、泌尿系感染、肠梗阻等并发症方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

讨 论

ERAS措施，能促进患者快速康复、减少术后并发症、减短住院时间、降低死亡率[2]。2006年由黎介寿教授引进到我国，是外科学领域一次重大突破，在国内产生了重大反响[3]。黎介寿院士尝试了ERAS理念和微创外科理念的整合策略，胃癌患者采用ERAS治疗，其术后平均住院时间为6.6 d，明显比常规护理和开放手术治疗的12.3 d低；此外同时还率先开展了在老年患者中ERAS理念应用的研究，结果表明ERAS联合腔镜技术能安全应用于老年患者，并明显改善患者营养状态和术后应激反应。在多个领域ERAS的优点及其重要性已得到体现。

参考国内外指南及专家共识，本中心制定了胰十二指肠切除术ERAS管理流程，包括术前、术中、术后3个方面。胰十二指肠切除术后早期拔除胃管、尿管已有充分共识。ERAS术后的关键环节是充分镇痛、早期下床活动、早期进食、早期拔除各类引流管。良好的镇痛是快速康复的保证，良好的镇痛能促使患者早期下床活动，促进胃肠功能恢复，防止肺部感染等并发症发生，也能缩短住院时间，降低住院费用。早期拔除引流管，是促进术后康复的可行途径。腹腔引流管是逆行感染的重要原因，增加了腹腔感染发生率。本研究通过比较两组肛门排气、首次进食、腹腔引流管拔、胃管拔除、尿管拔除、疼痛等术后恢复情况，结果显示观察组均明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，这与蔡云强等[4]研究结果一致。通过比较两组胰瘘、吻合口瘘、腹腔出血、切口感染、肺部感染、泌尿系感染、肠梗阻等术后并发症发生情况，差异无统计学意义(P＞0.05)。

综上所述，ERAS在腹腔镜胰十二指肠切除术围手术期管理的应用，可缩短患者住院时间、降低住院费用，具有安全性高、恢复快等优点，值得临床推广。

表1 两组患者术后恢复情况及住院时间、住院费用比较(±s)

表1 两组患者术后恢复情况及住院时间、住院费用比较(±s)

组别 肛门排气时间(d) 首次进食时间(d) 腹腔引流管拔除时间(d)胃管拔除时间(d)尿管拔除时间(d) 术后住院时间(d) 住院费用(万元)对照组 63±12 68±16 7±4 70±8 40±12 12.2±2.8 4.8±2.2观察组 42±12 48±11 4±3 13±12 22±10 6.9±2.6 3.2±1.8 t 7.655 8.582 4.236 24.238 8.232 10.232 4.265 P 0.001 0.001 0.006 0.000 0.001 0.000 0.006

表2 两组患者术后并发症情况比较(n)