医疗机构应对突发公共卫生事件能力评估策略研究*

杜 汋 王延赏 杨雪倩 王 焕 姜凡晓 张竞超 黄国伟*

1 天津医科大学公共卫生学院 天津 300070 2 天津医科大学护理学院 天津 300070

突发公共卫生事件是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件[1]。经验证，卫生应急能力的强弱，已经成为衡量一个城市或地区乃至一个国家综合实力和文明程度的重要标准之一[2-5]。医疗机构是突发公共卫生事件的重要应对机构[6-8]，是承担突发公共卫生事件处置的主要机构[9-11]。因此，对于医疗机构卫生应急能力进行科学评估显得尤为重要。本研究以天津市89家二级及以上医疗机构为例，推演医疗机构应急能力评估策略的构建过程。

表1开放式编码示例

初始范畴初始概念文本密码本地区急救模式独立的急救中心有些医疗机构成立了独立的急救中心,有车辆和医生,可在患者院前急救后送往医院进一步治疗依附式的急救中心依托于某一个医疗机构,同时归该医院和卫生局领导

1 材料和方法

1.1 指标构建与问卷设计

本研究在天津市选取26名专家，均具备较高专业背景，在医疗卫生机构具有5年以上工作经验。在前期应急能力评估文献研究基础上，对相关专家进行半结构化访谈，每次访谈时间控制在30分钟～60分钟，在征求专家同意后签署知情同意书并进行录音。每次访谈完24小时内，及时将录音资料进行逐字转录，形成文本信息，与前期记录的文本信息有效整合。编码与分析是扎根理论研究过程中最为关键的环节，本研究严格依照“开放式编码—主轴编码—选择式编码”进行编码，构建医疗机构卫生应急能力评估指标体系。

根据评估指标体系，参考美国田纳西州卫生厅医院反生物恐怖应对调查问卷、美国联邦紧急事务管理局和美国全国紧急事务管理协会共同研制的应对能力评估问卷、夏威夷医院卫生应急能力评估问卷、美国国家医院反生物恐怖计划中的有关项目、《美国联合委员会国际部医院评审标准》和《天津医院评审标准》等相关文件，设计问卷内容。

1.2 资料来源

对设计的问卷中二分类变量(答案为“是”或“否”)采取计分制，“是”计1分，“否”计0分。质量控制方面，首先选取5家医疗机构进行预调查，根据预调查的反馈意见修改和完善调查问卷。正式调查时，请被调查医疗机构协助，由医务处(科)、感染管理科、药剂科、检验科、医疗器械科、后勤管理部门、统计室相关人员和负责制订预案的人员按问题的分类，根据工作记录共同完成问卷。研究人员实地给予指导。共发放问卷89份，回收有效问卷89份，有效应答率为100%。

1.3 数据分析

应用Epidata 3.1统计软件进行数据录入与汇总，由专人进行双份独立录入，设定相应的逻辑控制与核查程序，使用Excel 2016表格导出数据。以因子分析法为核心，通过适用性检验、公因子提取、解释公因子和因子得分计算等关键步骤建立医疗机构应对突发公共卫生事件的能力综合评估模型，最终由模型确定各医疗机构应急能力强弱，检验水准为双侧α=0.05，所有分析均由SPSS 22. 0 统计软件实现。

2 结果

2.1 卫生应急能力评估指标体系的构建

2.1.1 开放式编码 开放式编码包括概念化、概念分类和范畴化3个步骤。表1是开放式编码的示例。

2.1.2 主轴编码 本研究对开放式编码产生的66个初始范畴之间的关系进行深入思考，最终将66个初始范畴合并归纳到30个主范畴中。

2.1.3 选择式编码 通过选择式编码生成的核心范畴是该研究的主题，代表了研究中最为重要的部分。对本研究资料及以上两次编码后的结果深入分析，最终归纳出11个“核心类属”，将11个核心范畴作为医疗机构应急能力评估体系的一级指标，30个主范畴作为二级指标，66个初始范畴作为主要观测点。由此构建医疗机构应急能力评估指标体系，见表2。

2.2 问卷信度和效度检验

本研究对设计的问卷采用克朗巴哈α系数进行信度评估，问卷的各个指标克朗巴哈α系数均大于0.7，且问卷整体α为0.943。根据累积贡献率和因子载荷判断问卷的结构效度。

2.3 应急能力综合评估模型的构建

2.3.1 因子分析适用性检验 KMO检验统计量为0.806，大于0.7，说明变量间相关性较强。再经Bartlett球形检验，X2=354.710，P<0.001，据此可拒绝相关矩阵是单位矩阵的假设。综上，数据适用因子分析。

2.3.2 确定公因子个数 本研究采用主成分分析法计算公因子的特征根、方差贡献率以及累积方差贡献率(表3)，根据特征根、碎石图和累积方差贡献率综合考虑来确定公因子的个数。从表3可以看出，前4个公因子已经包含了原始变量的70.502%的信息量，因此，提取前4个公因子。

2.3.3 解释公因子的实际意义 得到初始因子模型后，发现因子载荷矩阵比较复杂，难以对各公因子赋予实际意义。运用方差最大正交旋转方法对因子轴进行旋转，将原始变量(11个应急能力)重新分配到各公因子上。分析旋转后的因子载荷矩阵中每个公因子应对能力载荷的大小得出：

表2应急能力评估指标体系

一级指标二级指标备注1院前急救1.1 院前急救模式是否设立120急救指挥中心;是否加入本地区120急救系统1.2 院前急救硬件配置急救车辆配备情况;急救医生、护士、专职担架员及救护车司机等人员数量;救护车服务半径、出车速度2发热门诊情况2.1 发热门诊基本情况是否设立发热门诊;发热门诊是否常年开设2.2 发热门诊功能设置发热门诊是否有负压病房;给患者提供一次性口罩;具有隔离留观室等3肠道门诊情况3.1 肠道门诊基本情况是否设立肠道门诊3.2 肠道门诊功能设置是否具有专门化验室、专门X光室、个人防护设备等4传染病救治能力4.1 感染科运行模式是否成立独立感染科室;是否具有独立呼吸道传染病病区4.2 感染科硬件配置感染科病床数、总床位数;呼吸道传染病床位数、肠道传染病床位数4.3 感染科诊断治疗能力对鼠疫、霍乱、甲肝等传染性疾病是否具有临床诊断能力、实验室诊断能力、治疗能力5医院血液管理5.1 血站、血库设立情况是否设立血站和中心血库;血库储备的用血量能保证多久的临床需求5.2 临床用血预案是否根据临床需求制定用血计划;是否制定应急用血方案5.3 输血检测条件输血科和检验科是否具备交叉配血、快速检验乙肝病毒表面抗原、梅毒螺旋体抗体等检测条件;抢救室是否具备处理输血反应的能力和条件6实验室检验能力6.1 严格的操作规程和管理制度实验室是否有严格的操作规程和管理制度6.2 检验和鉴定病原微生物能力实验室检测和鉴定病原微生物的能力(流感病毒、SARS冠状病毒等),包括检测与培训情况6.3 医疗机构生物安全实验室I级、II级和III级生物安全实验室等级、数量以及备用情况;安全实验室技术人员值班情况;实验室监测甲醇、亚硝酸盐、毒鼠强等中毒情况7卫生应急保障和储备7.1 卫生应急经费预算经费运算、上报后政府财政批复数额(万元)7.2 卫生应急设备是否有医疗器械专业人员;普通救护车、负压救护车、重症监护车等车辆配备情况7.3 卫生应急药品应急药品储备计划、供应商、紧急调配药品合约等现状8医院感染控制8.1 防护用品储备普通面纱口罩、N95口罩储备量与消耗量;A、B、C、D级防护设备储备数量8.2 医疗废物处置管理医疗废物管理责任制度、意外事故应急方案、有关人员培训方案和废物收集人员个人防护措施等情况8.3 医院感染监测是否进行医院感染监测;感染监测资料收集、分析频次8.4 消毒隔离及个人防护高压蒸汽灭菌器是否进行灭菌效果生物监测;呼吸防护、手部清洁和消毒方案制定情况9疾病监测报告9.1 疾病监测人员安排专人负责传染病和突发公共卫生事件的报告管理工作情况;预防保健科开展漏报调查工作频次9.2 传染病专项监测霍乱、流感和麻疹等传染病监测级别10卫生应急培训10.1 卫生应急培训计划是否每年都制定应对突发公共卫生事件的培训计划;应对突发公共卫生事件的培训课程或教材情况10.2 卫生应急培训内容对相关人员进行应急预案、事件报告、事件识别和确认、检疫措施等应急工作内容培训10.3 传染病诊断培训判断可能引起传染病的病原体、不同病原体所致疾病的症状和传播途径等传染病诊断相关培训11公众宣传与媒体沟通11.1 公众宣传规范化为突发公共卫生事件制定的大众媒体宣传方案/规定设置情况11.2 公众宣传开展情况突发公共卫生事件公共教育部门设置;突发公共卫生事件宣教项目数、总计开展次数等11.3 媒体沟通专业化是否有专门的信息发布组或指定发言人对外发布消息;发言人培训情况

(1)公因子1在医疗机构疾病监测报告、医院感染控制、实验室检验和医院血液管理上有较大的因子载荷，反映了医疗机构处理突发公共卫生事件的基础准备情况，称为基础准备因子。

(2)公因子2在肠道门诊情况、传染病救治能力和发热门诊情况上有较大的因子载荷，反映了医疗机构对突发公共卫生事件的临床治疗水平，称为临床治疗因子。

(3)公因子3在公众宣传和媒体沟通管理、卫生应急培训和卫生应急保障及储备上有较大的因子载荷，反映了医疗机构对突发公共卫生事件的应对意识，称为应急意识因子。

(4)公因子4在院前急救能力上有较大的因子载荷，反映了医疗机构对突发公共卫生事件的院外急救和院内救治衔接能力，称为院前急救因子。

2.3.4 计算公因子得分 以每个公因子作为因变量，以11个应急能力方面的得分作为自变量，采用回归法，由公因子得分系数矩阵得出4个公因子的线性表达式分别为：

C1=-0.146X1-0.168X2-0.120X3-0.010X4+0.275X5+0.355X6+0.094X7+0.335X8+0.528X9-0.059X10-0.182X11

C2=-0.067X1+0.377X2+0.547X3+0.421X4-0.063X5+0.008X6-0.101X7-0.168X8-0.103X9-0.073X10-0.058X11

C3=-0.085X1+0.082X2-0.196X3-0.008X4-0.148X5-0.040X6+0.266X7+0.122X8-0.176X9+0.565X10+0.451X11

C4=0.807X1+0.086X2-0.022X3-0.191X4+0.300X5-0.180X6+0.097X7-0.028X8-0.133X9-0.280X10+0.143X11

表3特征根与贡献率分析

成分初始特征值特征根贡献率(%)累积贡献率(%)提取平方和载入特征根贡献率(%)累积贡献率(%)旋转平方载入特征根贡献率(%)累积贡献率(%)14.550441.3644.55041.3641.3642.25520.50420.50421.174752.0411.17410.6752.0412.182440.33831.0859.86861.9101.0859.86861.9101.95017.73058.06840.9458.59270.5020.9458.59270.5021.36812.43470.50250.6836.20876.71060.6035.48282.19170.5635.11587.30680.4414.01391.31990.4243.85795.176100.3673.33698.511110.1641.4890

式中：Ci表示公因子的能力得分，Xi表示应对能力方面的原始得分。

2.3.5 应急能力综合评估模型 4个公因子从不同角度反映了医疗机构突发公共卫生事件应对能力水平，指标的权重决定了医疗机构建设与考核的重点，是评估医疗机构应急能力的基础[12]。按每个公因子的特征值与4个公因子特征值之和的比作为权重[13]，计算综合应对能力评分，综合评估模型为：

C=0.587C1+0.151C2+0.140C3+0.122C4

其中：公因子1的权重最大，为0.587，其余依次为公因子2、公因子3、公因子4。

2.4 模型验证

依据上述公式，分别计算天津市89家医疗机构突发公共卫生事件应对能力4个因子得分及综合得分，将分值从小到大排序，按四分位数(25% 和75%)将其分为3类，据此可直观发现各医疗机构应急能力的薄弱环节与综合能力强弱。结果显示，不同等级医疗机构应急能力的大小排序：三级>二级，综合医院>专科医院，这显示该模型具有一定稳健性。此外，本次评估发现武警后勤学院附属医院综合得分较高，进一步探究发现，在2016年天津港特别重大火灾爆炸事故中，该院确实承担较多应急救治工作，表现出较强的应对能力，这提示评估模型具有较高区分度，判断医院的应急能力与其实际能力相符。

3 讨论

本研究以天津市89家医疗机构为例，展示了评估医疗机构突发公共卫生事件应对能力的一种思路。首先以扎根理论为评估指标体系提供导向，进而设计调查问卷，最终对收集的数据采用因子分析法构建综合评估模型，以深层次挖掘医疗机构应急能力的特点，从而对各个机构进行科学评估。

经验表明，医疗机构应急能力的强弱直接关系到突发公共卫生事件处置工作的成败[14]。本研究因子分析结果显示，所有指标被精化为4个因子变量，即应急意识因子、院前急救因子、基础准备因子和临床治疗因子，从4个不同维度映射出医疗机构应对突发公共卫生事件的能力大小，且有效覆盖医疗机构在事件发生前、中、后整个连贯的全过程阶段，各机构在每个因子上的得分有异，能力水平不同，医疗机构据此可以发现自身的薄弱环节，从而针对性加强并巩固自身的应急体制建设。

依据综合评估模型发现，基础准备因子的权重最大，这提示在医疗机构应对突发公共卫生事件过程中，其自身所具有的物资储备、硬件设施、感染控制水平等要素极为重要，医疗机构应着重做好这些方面的工作[15]。根据该模型，既可对各个医疗机构应急能力进行综合评估，同时也可对不同等级、不同类别的医疗机构的应急能力进行对比分析，进而明确各级各类医疗机构功能定位，加强协作、资源共享，推动应急能力有效整合[14]，建立“医疗机构应急联合体”对提升天津市卫生应急体系整体水平至关重要。

本研究也存在一些局限：(1)缺乏动态研究。本研究仅针对2016 年天津市医疗机构卫生应急能力进行调查，属于横断面调查，应进一步开展纵向调查；(2)本研究采用因子分析法建模的样本量有限。通常情况下，若要取得较理想结果，样本量应至少是变量的10倍以上，除了比例关系，样本的总量理论上应达到100例以上[16]。而本研究选取的天津市医疗机构实际样本量仅为89例。但本研究运用了普查方法，包括了全部二级及以上医疗机构。