追踪方法学在输血质量持续改进中的应用

周 军

湖北医药学院附属人民医院/十堰市人民医院 湖北 十堰 442000

追踪方法学是我国等级医院评审中使用的一种重要的评价方法[1-2]。它强调以患者为中心，通过对患者就医过程的追踪，重点评价医院内部各部门、各专业之间的沟通与合作是否能够满足患者就医需求，所提供的医疗服务质量是否能够达到临床标准要求[3]。传统的输血质量检查方法是按照结构式、目标导向设定检查标准，重视终末质量，忽视环节质量。如何提高输血质量，有效保障输血安全， 是医院输血管理委员会重点研究的课题。为了更好地促进输血质量持续改进，湖北医药学院附属人民医院于2017年第4季度组织输血管理委员会专家展开研究，制定了输血质量检查追踪方案，决定从2018年1月开始由输血管理委员会办公室负责每月组织输血质量追踪检查。现就其过程及结果探讨如下。

1 追踪过程

1.1 成立追踪小组

输血质量追踪小组由医院输血管理委员会办公室(医务部)输血管理人员、输血科医师、护理质量管理委员会输血质量控制组成员(护士长)组成。追踪前统一进行培训，要求其熟练掌握检查内容及评分标准。

1.2 制定追踪评价表

医院输血管理委员会办公室组织输血管理专家，根据《血液安全技术核查指南》(医疗机构部分)以及《临床输血技术规范》《静脉治疗护理操作规范》等相关法律法规、制度、规范，制定输血质量追踪评价表，其条款内容、检查方法、质量指标如表1、表2所示。

表1个案追踪检查临床科室医师输血质量评分内容及质量指标

条款编号条款内容核查方法质量指标1医患输血沟通(15分)现场访谈患者(医师告知内容)①询问血型、输血史、过敏史、妊娠史(1分);②告知输血前检查项目、目的(2分);③告知输血方案、目的、输血方式以及替代异体输血的方法(自体输血、药物治疗等)(5分);④告知患者输血风险(不良输血反应)(3分);⑤宣传无偿献血及优惠用血政策(2分);⑥科室主任、管床医师、上级医师姓名(2分);⑦医患有效沟通合格率(查看①②③④⑤⑥);⑧患者满意度2医师输血前评估(10分)查阅病历(或术前讨论记录)①患者贫血症状或出血症状、年龄、基础疾病、心肺功能评价(2分);②Hb、Plt、凝血检查、TEG检查结果(2分);③手术前出血量评估及备血方案(3分);④制定输血方案(3分)3输血知情同意书(10分)现场核查相关记录①输血知情同意书有医患双方签字,时间到分钟(3分);②有诊断,明确输血方式,检验结果填写完整(2分);③患者是否同意输血检查,输血意见明确(3分);④非患者本人签字有授权委托书(2分);⑤输血知情同意书合格率(查看①②③④)4输血医嘱(10分)查看病历(1)输血前(4分):①血常规、肝功能、感染因子筛查、输血相容性检查(含ABO、Rh血型、不规则抗体筛查、交叉配血);②其他输血相关检查(凝血功能检查、新生儿溶血检查、贫血筛查等);③输血前检查完成率(查看①②);(2)输血时(3分):①生理盐水100ml输血前冲管;②输注同型去白细胞悬浮红细胞**U/新鲜冰冻血浆***ml/血小板1治疗量/冷沉淀**U;(3)输血后(3分):①生理盐水100ml冲管;②血常规或凝血功能检查;③出现一般输血反应对症治疗;④出现严重不良输血反应按预案下达对症治疗与检查医嘱5输血申请单(5分)查看申请单①申请单各项目填写完整(血型、品种、剂量等),不漏项(紧急、特殊事件除外),符合输血指征(2分);②各级医师按用血权限申请,审批签字齐全(含时间)(1分);③采血、送检护士签字完整(含时间)(1分);④备血需提前6小时申请(急诊除外),特殊血型需提前2天申请(1分);⑤输血申请单填写规范合格率(查看①②③④)6输血记录(20分)查看病历或询问医师①输血原因(含输血检查结果、输血指征、超阈值输血原因)(4分);②输血方案,含异体血血型、血液成分品种、剂量(2分),自体输血技术方式、输血量,麻醉术中输血记录、手术术中输血记录(5分);③输血过程(输血起止时间、患者有无不良反应、表现、生命体征异常等)(3分);④有不良反应发生时记录处理情况以及患者预后情况(2分);⑤输血后疗效评价(输血前后指标对比分析、临床症状改善情况、是否达到输血目的、进一步治疗措施)(4分);⑥输血记录规范合格率(查看①②③④⑤);⑦输血适应征合格率(查看①)7特殊情况输血(10分)查看病历或询问医师①输血知情同意书签订(特殊情况记录病情原因、血源供应、告知相关潜在隐患)(1分);②输血申请单(特殊情况记录非同型血型相容性输注)(1分);③输血医嘱(1分);④输血记录(详细记录特殊情况、特殊措施、预后情况等)(2分);⑤熟悉相关制度、预案、工作流程(5分);⑥输血应急预案知晓率(查看⑤)8用血不良事件(10分)查看病历记录及访谈①了解输血不良事件界定和分级(1分);②熟悉常见输血不良反应处理预案(症状、体征、诊疗等)(4分);③发生输血不良事件、不良反应时通过院内网向医务处输血科报告(2分);④对已发生不良事件、不良反应有质量改进分析(3分);⑤输血应急预案知晓率(查看②)9应急用血工作(10分)查看文件和记录、访谈①熟悉紧急事件用血预案(2分);②熟悉紧急事件用血处理程序和与临床沟通程序,有记录(2分);③参加过应急预案定期演练(4分);④在院内网能熟练完成输血医疗工作流程操作(2分);⑤输血应急预案知晓率(查看①)

1.3 追踪路线图

输血科医师负责随机追踪输血病例对象，并通知追踪小组成员；质量追踪小组成员按分工对追踪病例进行质量检查评分。

1.3.1 输血质量个案追踪路线图 (1)输血科医师挑选准备发血的输血患者，通知追踪小组开始追踪检查；(2)追踪小组到达临床科室后访谈管床医生或值班医生；(3)访谈患者及家属；(4)现场查看临床输血护理操作过程和访谈护士；(5)查看输血患者病历和资料；(6)访谈麻醉科术中自体输血技术应用和异体血输注；(7)发现系统问题转入系统追踪。

1.3.2 输血质量系统追踪路线图 (1)输血管理委员会。查看医院输血质量管理体系、每月临床科室和医师个人输血质量评价分析、输血不良事件调查分析、年度输血知识培训等资料；(2)医务部。查看输血相关制度、流程、诊疗规范以及输血医师资质、用血权管理、大量用血审批、合理用血检查和质量分析等资料；(3)护理部。查看输血护士资质以及输血相关护理制度、操作规程、流程、培训和每月护理输血质量检查分析等资料；(4)输血科。查看输血工作人员资质、输血标本与血液成分储存和发放管理、输血申请单审核、输血相关实验室资质和检查项目质量控制等资料；(5)信息资源部。查看输血患者信息的唯一性，医护用血权资质管理信息维护制度、流程，输血网络医护输血工作流程是否与制度规定一致，内部输血管理信息维护人员管理权限等资料。

1.4 建立追踪检查督导机制

科室质控员按照追踪评价表内容，负责科室日常输血质量的自查督导；质控医师负责科室每日患者输血医师诊疗质量监控；质控护师负责每日患者输血护理质量监控，发现问题及时与管床医师或执行护士沟通并整改，共同确保输血安全与治疗效果。医务部输血管理医师负责汇总追踪评价表，对临床输血质量追踪小组日常追踪检查发现问题现场及时反馈，提出整改建议，并在当月医院医疗质量分析会上通报，督导检查落实效果，每月日常检查结果纳入科室和专技人员年度考核量化评价内容。汇总发现的系统问题则提交输血质量管理委员会进行讨论，待提出整改措施后组织实施整改。

表2个案追踪检查临床科室护理输血质量评分内容及质量指标

条款编号条款内容核查方法质量指标1输血血标本采集(25分)现场查看或提问①一般患者两名护士床边以两种独立身份信息识别方式核查患者身份,并与患者沟通(询问输血史、血型、药物过敏史、生育史等)(5分);②特殊患者(昏迷患者、新生儿、没有监护人在场的婴幼儿和儿童患者)建立恰当的身份识别方式(5分);③两人每次只能采集1名患者输血血标本(3分);④血型和交叉配血标本不能同一次采集(急诊除外)(2分);⑤血标本试管条码在床边采集标本完毕后,再次核对无误,现场粘贴,并在输血申请单上签名,记录采集时间(3分);⑥护士送检时与输血科人员交接,核对申请单、标本信息一致,确认后双方签字(5分);⑦备血标本需提前6小时送输血科备检,暂不送检输血标本和申请单需单独放置在专用试管架上,不得与其他检验标本混放(2分);⑧输血信息规范化核对合格率(查看①②);⑨输血标本采集规范化操作合格率(查看③④⑤⑥⑦)2血液制剂领取及报废(20分)现场查看及访谈①由医务人员取血,携带取血容器,保障运输安全(2分);②核对配血单、血液产品、患者信息一致,检查血液产品外观质量符合要求,双方签名并记录取血时间(8分);③用血科室不得自行储血(2分);④输血后血袋按规定送输血科保存24小时(2分);⑤采取措施避免或减少血液报废,大剂量分次领取(4分);⑥血液产品从血库领取后不能退回、退费(2分);⑦领取成分血质量检查正确率(查看②)3护理输注操作与记录(25分)现场核查及查看相关文件和记录①输血前30分钟监测患者生命体征平稳,派人取血,两名护士床边核对输血医嘱、患者信息一致,选用合格输血器建立输血通道(5分);②取血回科后,再次核对医嘱、患者信息、配血单、血液产品信息相符合后,30分钟内开始输注,两人签名并记录时间(5分);③开始输血15分钟内慢滴,后根据患者情况、血液产品调整滴数并记录(2分);④呼吸、体温、脉搏、血压等生命体征在输血开始时、输血开始后15分钟、以后每30分钟、输血结束后30分钟记录,一般不少于4次,并观察患者有无异常症状(不良反应)发生(5分);⑤原则上普通患者(特殊患者除外)一般输注2U红细胞时长不超过4小时,输注200ml血浆一般不超过20分钟,输注1U冷沉淀5分钟～8分钟,输注1个治疗量血小板一般输注30分钟(3分);⑥多品种血液产品输注时,一般按血小板、冷沉淀、血浆、红细胞进行,并在每袋输注之间用生理盐水冲管(1分);⑦输血完毕核对者、执行者在护理记录单和医嘱执行处签名并记录时间(3分);⑧血袋及时送输血科保存24小时,有交接记录(1分);⑨输血护理记录规范合格率(查看④⑦);⑩成分血输注标准化操作合格率(查看①②③④⑤⑥⑦⑧);⑾取血后输注间隔时间(查看②)4用血不良事件和反应报告(15分)查看病历记录及访谈①了解输血不良事件界定和分级(2分);②熟悉常见输血不良反应处理预案(症状、体征、诊疗等)(5分);③发生输血不良事件、不良反应通过院内网向医务处报告,不良反应同时报输血科(3分);④对已发生不良事件、不良反应有质量改进分析(5分)5应急用血工作(15分)现场核查及查看相关文件和记录、访谈①熟悉紧急用血预案(5分);②熟悉紧急事件批量输血标本管理程序和与临床沟通程序,有记录(2分);③参加过应急预案定期演练(5分);④在院内网能熟练完成输血护理工作流程操作(3分)

2 效果

随机抽取2018年1月―3月(开始应用追踪方法)和2019年1月―3月(应用追踪方法1年后)临床输血病例各93例(输血病例<5例科室每月抽取1例，输血病例5例～9例科室每月抽取2例，输血病例≥10例科室每月抽取3例)，涉及新生儿科、消化内科、呼吸内科、肾病内科、心内科、肿瘤科等16个科室。原则上每日追踪1例～2例，由输血质量追踪小组负责现场追踪，发现个案问题现场反馈给科室整改，发现系统问题和共性问题则提交临床输血管理委员会。通过数据对比分析，发现追踪方法学应用在以下方面取得了良好成效：

(1)医护输血质量评价方面。医师输血质量及医患沟通得分从(93.70±0.96)分提升至(98.79±0.92)分，输血护理质量得分从(94.26±0.98)分提升至(98.90±2.12)分，患者满意度得分从(95.83±1.31)分提升至(97.24±1.16)分，取血后输注间隔时间从(46.3±7.4)分钟缩短至(20.5±4.3)分钟,4项指标整改前后比较P均<0.05，差异有统计学意义。

(2) 医师输血环节质量方面。整改前后医患有效沟通合格率、输血记录规范合格率、输血适应征合格率、输血应急预案知晓率P均<0.05，差异有统计学意义，内涵质量提升明显。输血知情同意书合格率、输血申请单填写规范合格率、输血前检查完成率P均>0.05，差异无统计学意义，说明医院输血质量管理体系运行有效，输血医师能遵守基本输血制度，行为比较规范。

(3)护理输血环节质量方面。整改前后输血标本采集规范化操作合格率、输血护理记录规范合格率、成分血输注标准化操作合格率P均<0.05，差异有统计学意义，说明护理人员输血相关操作技术规范、标准，同质化水平进一步提高。输血信息规范化核对合格率、领取成分血质量检查正确率P均>0.05，差异无统计学意义，反映输血核查制度执行始终较好。

3 讨论

3.1 有利于提升输血服务质量

追踪方法学是一种兼具先进性、科学性、实用性的过程管理方法[4]。运用追踪方法学对临床输血服务全过程进行检查，一是通过追踪患者输血环节，观察医师、护士的行为，及时发现存在和潜在问题，制定整改措施追踪落实，实现动态的过程管理；二是在现场调查过程中，追踪者通过收集数据，对护理、治疗以及医疗服务等工作规范性进行调查，并针对患者实际就医经历进行评估，可以据此建立输血工作质量指标量化评价体系，对日常输血质量进行监控，进一步提升输血内涵质量；三是追踪者在临床一线能够观察到医护输血医疗活动的真实状况，避免了被检查部门和个人突击应对等问题的出现，促使医护人员养成良好的行为习惯，自觉将输血制度落到实处并形成常态化，实现了临床科室输血质量同质化。

3.2 有利于医院各部门协同管理

临床输血过程管理涵盖多部门、多岗位。追踪评价将个案追踪和系统追踪相结合，强调团队之间的相互合作，要求整个输血服务流程无缝连接，各岗位职责明确，医护技之间、医患之间沟通到位，医务管理者与医护人员以及科室之间沟通流畅、有效。运行中各部门能够利用输血质量分析通报打破专业壁垒，主动配合和沟通，共同对各医疗环节中的服务质量进行检查，并制定应对措施，使输血环节整体服务质量得以提高。因此，使用追踪方法学后，医院各部门之间的联系与互动愈加融洽[5]。

3.3 有利于科室内部自我质控和医护输血工作能力提升

追踪方法学是医院评审和自我评价的重要工具[6]。在临床输血质量追踪过程中发现，临床科室输血质控管理薄弱，科主任、护士长重视不够，缺乏质量检查计划，无输血工作质控重点和关键环节质控，科室内部检查流于形式，对输血管理委员会质量督导依赖严重，未起到基础质量内部控制的作用。通过建立以科室质控员日常质量检查为主、医务部抽查为辅的追踪督导机制，明确科室医护质控员输血质量检查任务，强化对输血流程、制度、规范、常规的日常工作落实检查，提高了科室自我质控水平。同时，通过日常检查了解和评价医护服务质量，查找存在问题，对医护输血诊疗制度和操作流程落实不到位情况进行现场培训纠正，并要求科室组织员工学习相关内容，鼓励医护人员以问题为导向开展讨论和相关知识、技能学习，有效地提升了医护输血工作能力。

3.4 有利于促进临床输血质量持续改进

质量持续改进是防范和减少医患纠纷的重要手段[7]。通过患者个案追踪，以患者视野了解其就医体验；通过系统追踪，全面分析和实地查访临床科室输血医疗安全、护理、服务执行规范情况，是发现临床输血质量与安全问题的有效途径，也是输血质量改进的起点。针对问题狠抓输血制度、规范、流程落实，形成全员、全过程落实规范工作常态；学会应用科学管理方法，对发现的问题查找原因并提出解决措施，实现了质量控制的可持续性。向健[8]、邵俊良[9]等研究也证实了应用追踪方法学有利于促进临床输血质量持续改进。

3.5 需注意的问题

一是要建立院内评价专家库和评价体系。检查专家和检查对象不仅是检查与被检查的关系，而且是指导与被指导的关系。因此，建立一支稳定、专业、廉洁的团队是发挥追踪法审查能力的基本保障。应严格制定遴选标准，系统培训，动态管理，也可聘请部分外聘专家，保证团队能力，提高审查的有效性、科学性、权威性[10]。同时，建立评价体系要依据国家输血相关法律法规、行业标准，围绕提高输血质量、保障患者输血安全，重视输血制度、规范、流程的同质化落实，结合医院实际，不断丰富、完善，实现输血质量管理的科学性。

二是要重视全院、全员、全过程、全方位的培训。检查专家要以个案追踪和系统追踪检查方式方法以及临床输血工作关键环节质控点和质控标准内容进行培训，以便准确发现质量问题和系统风险，及时提出解决措施；科室主任、护士长、质控员要围绕提高质量管理理念和水平，以追踪方法学和管理工具应用为主要内容开展培训；临床医护人员要依据岗位不同，分层次进行系统、规范的业务知识培训，保证各项制度、流程、规范落实。

三是要建立长效机制，并与传统质量检查方法相结合。传统结构式评审从评审者、管理者视角出发，难以发现系统与流程中的缺失及风险[11]。与传统质量评价手段相比，追踪方法学可以有效避免重结果、轻过程的弊端[12]。只有把追踪方法学和传统输血质量检查方法相结合，以患者为中心，持续对医院输血管理制度、流程、操作规范进行不定期检查，才能预测系统漏洞和风险，更好地促进输血质量持续改进，从而确保患者输血安全。