完善绩效核算方法 提升精益管理水平

夏伟巍 胡秋峰 龚玉勤 张 琦

上海交通大学附属第六人民医院南院 上海 201499

1 研究背景

样本医院是上海市公立医院医疗体制改革“5+3+1”工程项目中唯一一所迁建升级的郊区三级乙等医院。第一，医院搬迁后虽然硬件条件得到了较大改善，但失去了优越的地理位置，医疗市场短时间内恢复困难；第二，因规模扩张，人员、后勤保障运行成本显著上升；第三，医院考核按三级医院标准评价，但收费仍以二级医院标准进行，需解决运行和发展两大问题；第四，随着医改的深入推进，医疗费用总控、次均费用控制以及药品、耗材加成政策的严格实施，医院运营成本和管理效能成为管理的难点。面对内外环境的巨大变化和医疗市场的激烈竞争，转变管理理念，升级管理模式，引入精益管理方式[1]，成为该院发展的当务之急。

2 原绩效核算方法存在问题

2.1 成本控制流于形式

仅对科室领用的不可收费材料进行考核，且按实际领用材料金额的60%进行绩效核算，收费材料以及各类消毒包未纳入绩效考核体系。同时，在绩效核算过程中，对不可收费材料的摊销没有统一标准，不能有效监督和控制科室材料的领用和库存情况，无法有效控制成本。

2.2 药费指标存在弊端

对药费的控制更多体现在对药占比的控制方面，这直接导致过度检查、过度治疗，与公立医院的公益性相违背[2]。

2.3 次均费用指标考核力度不够

对次均费用目标值偏离度的考

图1 新绩效核算方法的总体构架

工作量奖=(门急诊工作量奖+住院工作量奖)-可控成本点数 (公式1)

门急诊工作量奖=

住院工作量奖=

核力度不够，仅对次均费用不达标情况进行处罚，缺乏对次均费用超标情况的处罚。

2.4 对高级别手术奖励力度不够

手术奖励是按手术人次分级别进行的，Ⅰ级手术和Ⅳ级手术差距太小，无法体现Ⅲ、Ⅳ级手术的技术价值和所要承担的风险和责任，也缺乏对微创手术的奖励。

2.5 缺乏绩效分析的交流与反馈

职能科室与临床科室之间缺少绩效分析情况的纵向交流与反馈，职能科室与职能科室之间缺少各项数据和信息的横向沟通与交流。

3 新绩效核算方法的总体构架

该院经过调研、测算、试运行等，实施了新的绩效核算办法。新的绩效核算方法总体构架见图1。

该院采用院科二级分配模式，医院统一核算到科室，科室按照二级分配指导原则，根据自身特点、学科发展、人员构成等制定二级分配方法，由科室核算到个人。

4 新绩效核算方法的内容

4.1 用绩效手段严控成本

4.1.1 实施全成本核算管理[3]通过将各科室发生的全部可控成本，根据RBRVS点值折算为相应成本点数，计入科室月度绩效考核，加强对各科室成本支出的控制和监督。见公式1、公式2、公式3。

(1)确定可控成本构成。通过物资供应部门提供的领用清单，将科室成本费用划分为经常性支出、周期性大额支出和偶然性大额支出。经常性支出是指科室维持正常运作所必须的、需要每月申领的支出，即低值易耗品；周期性大额支出是指由于业务的特殊性以及耗材的不可分割性，造成的申领环节呈周期性且能在周期中逐步消化的一次性大额支出，即高值及大批量医疗卫生材料；偶然性大额支出是指由于科室发展需要或医疗器械更新等原因，一次性申领的且使用年限在1年以上的大额支出，即设备折旧及高值医疗器械[4]。

(2)合理摊销部分大额支出。对周期性大额支出，以该支出的申领周期为期限，按月平均分摊；对偶然性大额支出设置分摊期限，如物质供应部门有明确的折旧年限，以折旧年限按月平均分摊，如无折旧年限则按使用年限按月平均分摊。

(3)落实成本责任制。各职能科室负责人对本科室出现的经济损失和资源浪费现象负责。将损失和浪费的严重程度划分为3个等级：一级(能通过后续措施弥补损失)、二级(能通过后续措施弥补部分损失)、三级(无法弥补损失)，并按相应等级按比例扣罚职能科室负责人管理津贴，一级扣罚20%，二级扣罚50%，三级扣罚100%。

4.1.2 科室负责人的考核引入百元收入耗材指标 引入“每百元收入耗材费用”考核指标，结合科室实际、同级同类医院平均水平以及新医改要求，为各科制定相应目标值，按月考核，凡超标科室一律按超标率直接扣罚科室负责人月度绩效奖金。

4.2 改进药费考核指标

自2017年正式实施公立医院药费零加成以来，医院以“次均药费”代替“药占比”。对次均药费指标的考核，结合医院实际，制定各科目标次均药费，与各科每月实际次均药费进行比较并落实奖惩。

当本月实际次均药费大于目标次均药费时，绩效总额按实际与目标的差额除以目标的比值进行扣

门急诊工作量奖 × 门急诊次均费用调整系数(Y) (公式4)

住院工作量奖 × 住院次均费用调整系数(Y) (公式5)

手术奖 = Ⅰ～Ⅳ级手术人次奖 + Ⅲ、Ⅳ级手术人次奖 × 手术附加奖系数(Y) (公式7)

微创手术奖=微创操作或微创手术例数×每例奖励金额 (公式9)

除。这一比值为正数就是超标率。实际次均药费超过目标次均药费越多，超标率越高，处罚力度越大。

当本月实际次均药费小于目标次均药费时，绩效总额按实际与目标的差额除以目标的比值进行奖励。这一比值为负数就是达标率。实际次均药费低于目标次均药费越多，达标率越高，奖励力度越大。

次均药费变动情况直接在绩效中体现，能让所有临床科室直观了解自身行为对科室绩效的影响，这样才能有效控制药费，使医院适应新医改政策需求，在新的发展模式下实现精益管理。

4.3 结合次均费用合理奖惩

在次均药费奖惩基础上对次均费用落实奖惩，具体见公式4、公式5、公式6。

通过公式6，计算科室门急诊和住院次均费用的超标率或不达标率的绝对值，然后通过表1找出相应的次均费用调整系数，对门急诊及住院工作量进行奖惩。

表1次均费用调整系数对照表

XY0 ≤ X ≤ 0.031.050.03 < X ≤ 0.051-X0.05 < X < 0.10.940.1 ≤ X < 0.150.930.15 ≤ X < 0.20.920.2 ≤ X < 0.250.91X ≥ 0.250.9

4.3.1 细化次均费用考核系数 首先，将原方案中只对不达标科室进行处罚改为不达标与超标科室均要处罚。其次，加大处罚力度，将次均费用调整系数划分为7个等级进行不同比例的奖励。

4.3.2 优化次均费用目标值 次均费用目标值合理与否是医院能否平衡公益性与自身发展的关键。对此，以同级同类医院次均费用整体平均水平作为标杆，结合自身特点制定了较合理的各科次均费用目标值。

4.4 增设手术附加奖和微创手术奖

4.4.1 提高Ⅲ、Ⅳ级手术人次奖，增设Ⅲ、Ⅳ级手术附加奖 在医院预算可承受范围内增加对Ⅲ、Ⅳ级手术的奖励比例，奖励分别提高了20%和43%，起到了一定激励作用。见公式7。

同时，设立手术附加奖系数参照表(表2)，将Ⅲ、Ⅳ级手术同比增长率划分为8个等级，不同等级对应不同奖励系数。见公式8。

表2手术附加奖系数对照表

XYX≤000

4.4.2 增设微创手术奖 一是对各科开展的微创技术由医务部门按相关规定进行审核与认定，划分为微创操作和微创手术。二是对认定为微创操作、微创手术的，按开展例数每例给予不同金额的直接奖励。见公式9。

4.5 建立绩效双向反馈机制

绩效双向反馈机制是指既将绩效考核的结果反馈给被考核部门，又将绩效考核总体情况分析反馈给决策部门和相互配合的职能部门，以便对被考核部门、决策部门以及职能部门的行为产生影响的机制。

4.5.1 制作绩效分析表 绩效处每月为各科提供绩效分析表，使各科能及时了解自身发展现状以及医院下一步发展要求。

每月为决策部门提供全院整体绩效分析表，让医院决策部门掌握医院发展动态，及时纠正医院发展方向，使之符合精益管理要求，从而增强自身竞争力。

4.5.2 定期深入各科沟通调研 绩效考核部门利用各科晨会、午间休息以及晚上等时间，深入科室讲解绩效考核的具体核算方案，同时了解和听取各科的实际运作状况及意见和建议，不断改进绩效考核体系，提高绩效考核的实际操作性。

4.5.3 定期参加业务部门查房例会 绩效处参加每周院长查房，列席每季度科主任例会，了解和研究各科室实际情况，按照医院现阶段发展要求，会同其他职能部门优化绩效考核指标，突出效益、控制、成本3大要素对绩效的作用，向全院传达成本控制的重要性，以提高各科增收节支意识。

5 成效

自2015年引入绩效考核体系以来，该院在对原有绩效考核方法不断分析并持续改进的基础上，实现了社会效益与竞争力的同步提升。其中，门急诊人次2017年比2015年增长12.89%，出院人数增长15.26%，手术人次增长17.97%，平均住院天数减少0.3天，医疗收入增长51.42%，药品收入减少3.11%，次均费用增幅下降50%。

在业务量不断增加的情况下，2017年各类成本支出增速比2016年各类成本支出增速减缓了22.63%。同时，作为医院绩效考核的“减震器”，成本摊销机制使绩效考核更具人性化。

通过实施激励措施，2017年Ⅲ、Ⅳ级手术量比2016年增加28.56%，2017年微创手术量比2016年增加30.89%，在合理范围内提高了手术科室的绩效奖金，体现了医务人员的劳动价值，充分调动了医务人员的积极性，也提高了医疗质量。

通过绩效双向反馈机制，使医院各科室和决策部门能及时掌握绩效目标实施过程中的问题，减少偏离度，避免浪费，创造价值，以最小的资源投入创造出尽可能多的价值，为患者提供了及时优质的医疗服务，体现了精益管理的核心理念[5-6]。

6 小结

精益管理的理念对于医院绩效核算方法来说有着重要作用。没有精益管理理念，绩效考核将失去目标；而绩效核算方法是精益管理理念的载体，没有具体的绩效核算方法，精益管理理念只能是纸上谈兵。两者都是医院实现精益管理的必要手段。精益管理不仅能有效提升员工的执行力，确保医院管理目标的实现，而且能够在医院绩效考核过程中营造一种开源节流、团结奋进的文化氛围，让所有员工树立主人翁意识，提高有限医疗资源的利用效率。同时，通过不断改进绩效核算方法，实现与精益管理理念的充分融合，使公立医院真正实现了精益管理。