基于复杂性科学理论的中国老年人共病护理管理模式研究

吴婷婷，路云，艾丹丹，陈辰，常峰

随着老龄化进程的推进和国民疾病谱的变更，老年慢性病患者不断增多。据《2016年度中国老龄事业发展统计报告》数据显示：截至2016年底我国60岁及以上的老年人口达1.76亿，老龄化水平达13.26%，在老年人口中慢性病患者超过1亿［1］。而一体多病作为老年慢性病患者的主要特征，极大地增加了疾病管理的难度和医疗资源的消耗，对我国的医疗卫生带来严峻考验。2008年WHO正式将“同一患者体内存在两种或两种以上的慢性病症”定义为共病。一项横断面研究显示，2014年我国南方共病患病率为11.1%，老年人患病率尤其高，达到47.5%［2］。面对日益严重的老年共病现象，运用传统的还原论医学已无法解决共病带来的复杂性问题，反而会造成患者多重用药风险增加、不良反应发生率升高、生活质量下降等危害。我国目前对共病的研究较发达国家而言仍处于起步阶段，对共病患者更是缺乏科学、系统、精准的个性化护理路径。在社会科学从简单性走向复杂性、主流方法从还原分析走向整体综合的时代，复杂性科学理论应运而生。本文将运用复杂性科学理论，从复杂性理论的系统管理视角出发，结合共病护理的国际经验，提出基于我国国情的共病护理管理模式设计，为我国老年共病患者健康管理研究提出新的思路和见解，供卫生政策决定者、医疗服务提供者参考。

1 复杂性科学理论概述

1.1 复杂性科学理论研究概况 复杂性科学理论是指以复杂性系统为研究对象，以超越还原论为方法论特征，以揭示和解释复杂系统运行规律为主要任务，以提高人们认识世界、探究世界及改造世界的能力为主要目的的一种“学科互涉”（inter-disciplinary）的新兴科学研究理论。随着复杂性科学的发展，该理论的研究范围已经不仅局限于自然科学领域，日益渗透到哲学、人文社会科学等多个领域并取得了举世瞩目的成果，是人类认识发展到一个新阶段的标志性理论，其以崭新的以非线性思维为代表的对复杂系统的探究方式，成为目前一种跨学科的方法论，被人们寄希望于实现自然科学与社会科学的完美结合、完成“21世纪的科学”的艰巨使命［3］。复杂性科学理论的主要思想就是促使并警醒人们观察、分析、认识事物时必须具有系统、复杂、整体的观点，要从不同角度和层次去探索系统的复杂性，各种表面上看来随机的事情其实是由其本质特性所决定的［4］。

1.2 共病管理的复杂性特征 迄今的现代医学，依然是静态观察和单因素分析的研究方法居主导地位。还原论的分析与分解方法，只适于研究相对简单的系统，或者虽然复杂但可以分解为多个相对简单系统的问题［5］。而共病问题由于疾病的累积效应牵涉多个系统，包括人体系统、环境系统及社会系统，无一不是组成要素种类和数量繁多、内部结构和相互关联复杂而又难于分解的系统。同一系统内部和不同系统之间复杂的相互作用造成共病患者大幅度的医疗消耗和健康输出。美国医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）2015年调查结果显示：在医疗支出方面，患2～3种慢性病者人均医疗支出是未患多种慢性病者的3倍，患6种及以上慢性病的是未患慢性病者的17倍；在医疗服务利用率方面，患6种及以上慢性病的患者再住院率是未患多种慢性病的3倍左右［6］。因此，共病患者在疾病预防、控制、管理方面比单一慢性病患者要复杂许多，需要考虑以下方面特征。

1.2.1 共病患者多重用药、过度医疗的风险 以1名79岁患有5种慢性病（骨质疏松症、骨关节炎、2型糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病）的老年女性为例，根据现有的5种专科疾病指南制定出该患者每天需要服用12种药物，并配合大量的非药物干预措施［7］。对于抵抗力本身已较为低下的老年患者来说，每天服用大量药物不可避免会造成多重用药、过度医疗等医源性问题，给患者带来巨大的身心和经济压力。

1.2.2 共病患者不同疾病用药及干预措施之间的矛盾老年人容易出现药物耐受性差或药物间发生不良反应等问题，不同疾病的干预措施之间也可能产生矛盾。如骨质疏松症临床指南建议其进行负重运动，而糖尿病临床指南则警告患有晚期周围神经病的患者应避免负重运动。1.2.3 共病患者与医生的矛盾冲突 在老龄化推进的过程中，共病现象日益严峻，老年患者需要周转于各个科室来治疗这些疾病。但对很多一体多病的老年人来说，有时候需要的可能不是医生对于疾病本身的治疗，而是帮助其提高生活质量和幸福感，缺乏协调统一的护理和沟通易增加医患的矛盾冲突。

2 基于复杂性科学理论的我国共病护理管理模式的设计

2.1 模式设计理念——“以患者为中心”的系统管理理念 共病状态不能简单地视为几种慢性病的累加，从疾病入手的管理理念可能带来以下诸多问题：更低的生活质量、更高的死亡率、更高的不良反应发生率及更多计划外的医疗服务消耗［8］。因此，对共病护理的研究首先需要从认知上进行转变，打破“以疾病为中心”的还原论诊疗观念，转变为“以患者为中心”的系统护理管理理念。在国际上，“以患者为中心”的系统管理理念被广泛应用，很多国家开始投入于共病护理管理的研究与探索，试图解决共病患者护理困境，改善共病患者的健康状况和生活质量。

2010年，美国卫生与人类服务部（HHS）发布了“以患者为中心”的“共病战略框架”。该战略框架包含4个目标与16个行动战略计划，共同作为改善共病患者健康状况的路线图，为临床管理办法提供了指导原则［9］。2017年，英国国家健康与临床优化研究所（NICE）也发布了一项关于临床共病评价和管理的指南，为医学实践提供了一份有用的指导参考［10］。但是基于迄今为止相关研究匮乏，这两项指导文件中给出的建议相对宽泛而没有针对性。

2.2 国际经验支撑 仅仅做到认知上的转变还是远远不够的，共病患者区别于其他普通的单一慢性病患者，具有更复杂的护理需求。如何正确认识并准确定义共病护理的复杂性成为指导共病护理管理研究的关键。从国际上来看，一些学者针对这一问题也进行了自己的研究与探索。PETROSYAN［11］在研究糖尿病与其他合并症相互作用时提出共病护理的复杂性在于共病的类型多样化，认为并非所有类型的共病都应在相同模式下管理，应根据不同疾病状态之间相互作用的异质性分成3类进行讨论：（1）突显性（某一疾病特别严重以致可以忽略对其他疾病的护理管理）；（2）一致性（具有类似的病理生理学风险概况和疾病护理计划）；（3）互斥性（发病机制或护理存在不协调）。SAFFORD等［12］从患者视角开发了矢量复杂性模型来指导共病综合护理，认为共病护理的复杂性在于影响源与患者本身的耦合关系多样化。将复杂性的来源（包括生物因素、社会经济因素、社会文化因素、医疗环境及行为力量）可视化为不同的轴变量，并通过生活工作经验预估各轴线的相对位置（见图1）。该方法可以促进患者和服务提供者之间的一致性，从而实现最有效的治疗计划，指导共同决策。SHIPPEE等［13］围绕“以患者为中心”的理念开发了累积复杂性模型，将复杂性定义为一种动态状态，考虑了患者的日常自我管理任务与其能力和资源之间的平衡（见图2）。

以上模型虽然为共病患者的协调护理提供了基础，但基于我国人口基数大、卫生资源分布不均衡、地区医疗服务能力差距大等特点，没有一个模式可以直接运用于我国共病护理管理实践。本文将借鉴国内外学者对共病护理复杂性模型设计的有效思路，针对我国国情提出适用于我国老年患者的共病护理管理模型构想。

2.3 模型整体设计 复杂性科学理论要求疾病护理人员以系统、完整的视角看待共病患者，在全面把握患者整体状态的基础上，结合环境系统、社会系统的变化，动态掌握患者的需求，并对其进行调节控制。本文将借鉴美国卫生健康研究与质量机构（Agency for Healhcare Research and Quality，AHRQ）对共病护理的复杂性定义“患者需求与医疗保健服务之间的差距”［14］，在“健康中国”战略背景下结合我国医疗卫生服务环境与特点，提出基于我国国情的共病护理管理复杂性模型设计，为如何研究和开发满足共病患者护理需求的管理方案提供参考。

本文设计的老年患者共病管理复杂性模型主张见图3。根据患者的个人目标和优先偏好量身定制医疗服务，注重多种影响因素的存在并进行动态管理，强调共病护理的结果是患者健康状态的提高，而不仅仅是达到特定的临床目标。该模型的构想包括3个目标：（1）解释共病护理的复杂性定义；（2）描述影响复杂性的患者需求、护理供给及其他背景因素；（3）评估该模型对患者健康结果的影响。

图1 共病管理矢量复杂性模型Figure 1 The vector model of complexity

图2 共病管理累积复杂性模型Figure 2 The cumulative complexity model

2.4 模式主要目标分析

2.4.1 目标一：解释复杂性定义 该模式认为共病患者护理管理的复杂性在于患者护理需求与护理供给之间的差距（见图3）。当共病患者在进行治疗时，针对一种病情开具的药物（或非药物干预措施）可能不适用于另一种病情，此时不同病情叠加的服务供给将不能满足共病患者的需求，产生需求与供给的差距。例如糖尿病-关节炎患者，糖尿病管理建议患者进行适当的运动，而这对于患有关节炎的患者来说是不可行的。其次，受疾病治疗进展以及患者生活中许多固有因素的影响，患者的需求会有所波动，同时护理的供给也会随健康政策等外在环境影响而有所调整，需求与供给间的差距呈动态波动状，这也是共病护理管理复杂性产生的重要原因之一。

2.4.2 目标二：描述影响因素 该模式认为有3个方面将会影响共病护理管理的复杂性：护理需求、护理供给及其他固有的社会背景因素。

2.4.2.1 护理需求 主要取决于患者自身的共病状态、基本特征以及价值偏好。首先，患者的共病状态，包括患有的共病数量、严重程度、作用类型（突显性、一致性、互斥性）等，会极大地影响患者的需求水平；其次，患者自身的基本特征，包括性别、年龄、民族、社会地位、经济水平等，也会造成患者的不同需求；最后，在“以患者为中心”的价值医疗体系中，最不能忽视的便是患者自身的价值偏好。不同患者间对于自身的健康偏好存在差异，有些患者的价值偏好可能是治愈疾病，那健康指标达到理想值便成了该患者的首要需求；而有些患者的价值偏好可能是舒适地度过晚年生活，那提高生活质量并保持愉悦心情便成了该患者的首要需求。此外，社会支持的大小也会进一步影响患者的健康需求。缺乏医疗保险补助的患者可能会减少获得良好医疗服务的机会，从而使健康状态遭到损害，增加未满足的需求（见图3）。

2.4.2.2 护理供给 主要有三方提供者：医疗机构、社区及家庭，每个提供方的供给水平将会直接影响患者接受到的服务水平。（1）医疗机构因其等级的不同将会对患者提供不同的医疗护理服务，包括需要临床治疗的专科护理，或是提供健康教育的初级保健等。（2）社区作为老年患者康复护理的重要场所，对患者的健康管理具有重要意义。社区提供的护理服务主要包括两大类：预防护理和初级保健。以社区为单元，对患者进行健康监测、走访调查、健康教育等，可以在一定程度上预防慢性病的发生。同时，患者在社区中的网络结构与伙伴关系，以及社区组织的康复训练也会影响共病患者的护理效果。（3）家庭作为患者接触最为密切的提供者，能够在熟悉患者健康状况的基础上帮助患者正确制定自我管理计划。鉴于共病护理管理的复杂性，每个服务供给者都不是孤立存在的，他们之间协调配合的程度也会大大影响护理供给的效果（见图3）。

2.4.2.3 其他固有的社会背景因素 在“三医联动”改革背景下，医疗、医保、医药的改革动向以及卫生、医保、财政部门的改革举措无时无刻不在影响着患者的护理需求与供给。医疗改革方面包括各地社会经济发展环境、各地区医疗资源的分布情况、治疗共病患者的证据基础、电子病历和健康信息技术的实施等；医保改革方面包括医疗保障政策、医保支付方式的制定、医保财政的投入等；医药改革方面包括医药研发、生产、流通、使用等一系列健康政策的确定（见图3）。

2.4.3 目标三：评估健康结果 该模式认为共病护理管理的复杂性可以作为评估健康结果的依据之一（见图3），患者需求与护理供给之间的差距越大，健康结果就会越差。共病作为国际上公认的最常见的慢性病，不仅带来功能状态的下降，还会造成更差的生活质量、更困难的医患沟通、更低的护理安全性及更高的护理负担。因此，共病患者的整体健康状态将取代临床数据指标成为该模型的健康评估依据。

综上所述，该模式旨在为共病护理的有效性、精准性、协调性提供理论指导。真正解决共病患者护理管理的复杂性问题，必须坚持“以患者为中心”的管理理念，把握“以供需差距为本质”的核心问题，准确评估患者需求，综合协调服务供给，全面考虑背景因素的影响。

3 共病管理相关建议

尽管以上针对我国老年患者共病护理管理模式的设计仍存在许多不足与待改进之处，但为加快实现共病护理的个性化、精确化、系统化，笔者将基于以上模式的设计从3个方面提出相关管理建议：

图3 我国老年人共病护理管理模式设计Figure 3 Comorbidity care management model for the elderly

3.1 准确评估患者需求 从模型中不难发现，患者需求评估应考虑两个方面：患者自身与社会支持。对患者自身而言，需要选取合适的共病评价工具，如Charlson共病指数、Kaplan-Feinstein共病指数、共存疾病指数（IECD）、疾病累积评分量表（CIRS）等［15］，准确评估患者的疾病数量、严重程度及作用类型。同时增强与患者的沟通，将患者的基本特征、价值偏好及社会支持纳入评估范围。

3.2 综合协调护理供给 为贯彻落实“全方位全周期健康服务”的大健康战略，实现“以患者为中心”的价值医疗体系，各医疗服务提供方不能孤立制定护理方案，应加强联系、综合协调，为患者提供涵盖健康管理、疾病预防、疾病治疗、康复和临终关怀等一系列全生命周期医疗服务，改善患者健康状态和生活质量，促进医疗资源的分配优化，加快医疗模式的转型升级。

3.3 全面考虑背景因素影响 人是环境的产物，社会制度、资源分布、健康政策、证据基础等的复杂组合增加了共病患者的健康管理复杂性，全面考虑“三医联动”及医保、卫生、财政的改革动向可能产生的影响有助于提高共病护理的有效性与科学性。

总之，卫生政策决定者应坚持“以患者为中心”的发展理念，立足提高患者生活质量，按照“全面把握、动态调整、协同合作”的管理要求，着力解决共病患者护理管理复杂性的问题，在改革创新、完善制度、健全机制、精细管理、优化服务上下功夫，推动老年共病患者护理管理模式建立，为全面提高老年患者晚年生活的获得感、幸福感、安全感，实现“健康中国”的美好愿景贡献自己的力量。

作者贡献：吴婷婷、艾丹丹、陈辰进行论文初步确认、文献资料检索；路云、常峰进行论文的可行性分析；陈辰进行文献综述整理；吴婷婷、艾丹丹进行论文撰写；路云进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。