产房急诊5分钟剖宫产模拟急救演练效果评价

吕海荣，李 静

(1.西安市第四医院产房中心，陕西 西安 710004；2.南方医科大学深圳医院产房，广东 深圳 518101)

随着国家二孩政策的开放，临床上高危孕产妇明显增多，对产科医护人员的急救意识及急救应急能力提出了新的考验[1-2]。5分钟剖宫产手术是指当在分娩过程中出现子宫破裂、羊水栓塞、脐带脱垂等情况，为挽救产妇及新生儿的生命而采取的即刻剖宫产。由于决定剖宫产到娩出胎儿可利用的时间极短，所以即刻剖宫产所能利用的时间只能≤5分钟，期间娩出的胎儿存活率较高，但这段时间内对产科医护人员的急救应变能力、急救意识是非常严峻的考验。本文对参加产房急诊5分钟剖宫产模拟急救演练的51名助产士进行问卷调查，比较演练前后的急救效果及应变能力，为产妇、胎儿的生命安全提供重要保障，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2017年1月至6月西安市第四医院对产房医护人员进行产房急诊5分钟剖宫产模拟急救演练的全员培训，共培训7次，参加人员79名，包括产科主任、产科医生、麻醉科医生、新生儿科医生、助产士、产房护士长、麻醉科护士、手术室护士，见表1。

表1 培训人员资料

1.2方法

成立模拟急救演练小组，由产房主任担任组长，产房护士长担任副组长。依据产科实际病历为脚本，修改后确认为产房急诊5分钟剖宫产模拟急救演练病历，由科主任组织实施，其具体步骤如下。

演练设施：模拟产房和急救演练设备，包括模拟分娩模型及生命体征操作平台等。

角色配置：由两名产科医生分别扮演产妇及家属，其他人员有产科一线医生A、二线值班医生A；产房助产士A、助产士B、助产士C，新生儿科医生；麻醉科医生A进行麻醉配合，手术室护士A、护士B，由产房护士长1名进行后勤保障，摄像1名，电脑操作人员1名。

演练过程：由产科主任主持，确保产房急诊5分钟剖宫产模拟急救演练过程与临床抢救尽量一致。病历简介：赵某，孕2产0，孕40周，头先露，临产，于2017年1月7日入待产室待产，宫口开大2cm，已行硬膜外镇痛分娩。待产时，胎膜破裂后胎监显示胎心每分钟60次，助产士立即阴道检查发现脐带脱垂，呼叫产科医生同时，上推胎头，立即启动5分钟剖宫产结束分娩。人员各自介绍，组内成员确定各自职责，分配角色，准备好道具，确保各项监护设备、摄像、电脑程序及数据均处于待用状态。演练过程遵循急诊5分钟剖宫产急救流程图，见图1。

本次演习从启动紧急剖宫产预案到胎儿娩出仅需4分14秒，胎儿娩出后，产科医生在手术台上立即断脐后将新生儿置于辐射台上，助产士C立即更换灭菌手套，行新生儿脐带处置及护理等措施，必要时与新生儿科医生对其进行窒息复苏抢救；麻醉科医生和产科医生为产妇完成后续手术。本次共有79名医护人员观摩急救模拟演练过程，结束后填写调查问卷，并在急救模拟演练结束后，组内成员相互交流心得，总结不足之处。本院麻醉科医生24小时常驻产房。规模较小的医院或人员紧张时，急救演练可不需要麻醉护士及助产士B角色。

1.3观察指标

1.3.1理论考核情况

采用闭卷方式，对51名助产士分别于演练前、演练后进行考核，满分为100分。统计两次助产士的得分情况。

应急操作能力考评，满分100分。病情判断能力20分，规定时间内要求助产士快速全面地评估产妇病情，突出快速判断病情的重点；解决问题能力20分，内容包括开放静脉通道、持续心电监护、留置导尿及准备母儿抢救用物等，要求急救药品、物品准备齐全，各项操作快速妥当；护患沟通能力20分，要求可获得家属及产妇的认同感，在沟通正确到位的情况下获取产妇及其家属信任，可积极配合抢救；配合协调能力20分，要求急救小组成员分工明确、配合默契，在通知、呼叫麻醉科医生及主治医生时可准确有效，并按口头医嘱复述执行；整体抢救流程20分，要求整体效果达标，可在抢救过程中沉着应对，有条不紊地处理各项突发事件，确保整体流畅。

图1急诊5分钟剖宫产急救流程图

Fig.1 Flow chart of emergency 5-minute cesarean section

1.3.2有效性的评价

自行设计问卷调查表，调查内容主要为对产房急诊5分钟剖宫产模拟急救演练的有效性，包括应急处理能力(提高、不可提高)，应急操作能力(提高、不可提高)，涉及对产妇、新生儿急救仪器的使用能力(提高、不可提高)，理论联系实际能力(提高，不可提高)，演练方式(有效、无效)。演练结束后当场发放51查问卷，并收回51效问卷。

1.4统计学方法

2结果

2.1训练前后医护人员理论考核及应急操作考核的比较

对51名助产士进行理论和应急操作考核结果显示，演练后的理论考核得分高于演练前的得分，且差异有统计学意义(P<0.05)；演练后应急操作5项考核得分均高于演练前得分，且差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 51名助产士演练前后理论及应急操作考核得分的比较结果(分，

2.2产科急诊5分钟模拟急救演练有效性的比较

对51名助产士问卷调查结果显示，应急处理能力、应急操作能力、急救仪器的使用能力、理论联系实际能力和团队协作力的可提高/有效的比例均高于不可提高/无效的比例，其差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 51名助产士问卷调查能力分布的比较结果[n(%)]

注：*为Fisher确切概率法。

3讨论

3.1急诊5分钟剖宫产模拟急救演练有助于提高助产士对危重症救治的理论和操作技能

妊娠期高血压、羊水栓塞及妊娠期心脏病等均可造成孕产妇死亡。脐带脱垂可导致胎儿急性缺血缺氧，是分娩期胎儿死亡的重要原因[3]。近年由“无痛分娩中国行”项目组将5分钟即刻剖宫产引进我国，主要用于分娩镇痛过程中急诊应对非常紧急状况下，包括心跳骤停后5分钟内取出胎儿，这是挽救孕产妇和围生期高危胎儿生命的关键[4]。Bujold等[5]报道，在持续胎心过缓分别出现15、16、23分钟后娩出的3例新生儿最终均发展为缺血性脑病。因此，缩短紧急剖宫产术时间，即从决定手术至胎儿娩出的时间(DDI)至关重要。1952年丹麦哥本哈根成立了全球第一家对重症监护室患者的应急管理团队[6]，其核心内容是对普通病房患者借鉴ICU管理模式，在患者病情出现变化初期就进行有效救治。2014年美国妇产科协会专家共识中，将产科快速反应团队(rapid respond team，RRT)列为有效的孕产妇管理模式，通过日常模拟训练，提高医护配合能力，从而改善母婴结局[7]。当前，我国国内医疗单位开展的急救情景模拟演练较少，特别是产科急重症处理方面的急救演练，而助产士的急救能力则是依靠工作年限和工作经验。因此，需要加强情景模拟演练。本研究发现通过急诊5分钟剖宫产模拟急救演练后，助产士的理论考核、应急操作考核成绩均优于演练前，提示急诊5分钟剖宫产模拟急救演练能有效提高助产士对病情的判断能力、解决问题能力、整体抢救流程、护患沟通能力、协调配合能力。

3.2急诊5分钟剖宫产模拟急救演练可有效提高助产士团队协作能力和危重症救治应急能力

医务人员的培训分为三个层次：知识、技能和行为，目前我国的医学培训现状基本上停留在前面两个层次，很少能进入到第三个层次[8]。随着生活水平的提高，人们对医院整体服务水平提出了更高的要求，尤其是涉及家庭意义极为特殊的产房。针对发生率较高的产科急症，如妊娠期高血压、胎儿窘迫等，通过既定方案进行定期演练，可提高RRT的应急能力，减少孕产妇不良结局[9]。有研究表明，急诊5分钟剖宫产的安全性与团队的默契配合密切相关，通过应急模拟演练，RRT成员可练习在紧急情况下如何相互沟通[10-11]。本调查结果显示，演练中将多项知识和急救技能操作充分运用起来，将其穿插于抢救过程中，加深了理论水平与实践操作的结合度，在模拟环境下熟练掌握应急预案流程，提高了团队协作能力，为在紧急状态下展开工作提供了相关的经验，有利于在日后临床工作中沉稳冷静的应对紧急状态。在急诊5分钟剖宫产模拟急救演练时，理论知识和技能固然重要，但更重要的是每次演练后的讨论与反思，通过不断总结经验和调整及反复地演练，一旦遇到危急情况就可以做出惯性反应。

综上所述，产房急诊5分钟剖宫产是救治紧急胎儿窘迫的有效方案，可提高全体医务工作者的急救意识、急救能力、全员配合能力，从而降低产妇及胎儿的危险性。我国各级产科医疗单位应根据自身情况建立符合自身条件的急诊剖宫产模拟演练流程，以保障母婴安全。