孕期心理相关危险因素评估表的优化与效能分析

潘佳奇，严晓昱，吕 军，裴 曌，施慎逊，丁 焱，张 玉，方文莉

(1.复旦大学公共卫生学院 复旦大学中国残疾问题研究中心，上海 200031；2.复旦大学附属华山医院，上海 200040；3.复旦大学附属妇产科医院，上海 200011；4.上海市长宁区妇幼保健院，上海 200051)

国外研究发现有50%的产后抑郁患者未能被医务人员察觉[1]，而相对于自发性的临床常规评估，筛查量表可以大幅度提高产后抑郁的检出率[2-3]。由此可见，预防和干预的实施依赖于有效的心理评估技术。针对孕产妇在心理保健过程中需要的心理评估工具，课题组前期进行了量表研制、大样本调查、应用验证[4]，形成了《孕期心理相关危险因素筛查表》[5](以下简称筛查表)，但是存在信度不高、效度上因子过多等问题，并且在实施过程中，由于条目过多、通俗性不够，大大影响了孕产妇自评的依从性。

本研究旨在通过对条目再筛选、信效度分析及确定截断值，考察筛查表的可信度、适用性和可行性，为促进筛查表在孕产妇心理保健实践中的推广提供科学证据。

1研究对象与方法

1.1研究对象

预实验：2012年11月，在江苏省无锡市某两家接产医院和社区卫生服务中心进行小样本预实验，共随机发放调查量表《孕期心理相关危险因素筛查表》50份。50名孕妇的平均年龄(26.80±1.98)岁，年龄最小为23岁，最大为31岁；平均孕周(23.10±3.54)周；最小孕周为16周，最大孕周为38周。64.4%的孕妇是大中专文化，54.0%的产妇是与丈夫居住的核心家庭。

正式调查：2012年12月至2013年1月，在江苏省无锡市某两家接产医院进行正式调查，对前来机构检查的孕妇进行随机调查。两家医院共发放问卷350份，回收330份，回收率为94.3%。正式调查的330名孕妇平均年龄为(27.1±7.1)岁，年龄最小20岁，最大40岁；孕周在11～41周之间，其中92.4%处于孕晚期；初中及以下学历者占11.2%，高中学历占7.0%，大中专学历占48.5%，本科及以上学历占33.4%；有工作者占69.7%，未工作者占20.3%；核心家庭占50.6%，拓展家庭占49.4%；收入在4 000元以下者占28.2%,4 001～7 000元占29.4%,7 001～10 000元占19.7%，10 001以上占22.7%。

1.2纳入标准

2012年12月至2013年1月，在江苏省无锡市某两家接产医院进行产前检查的女性，被邀请加入本研究。愿意参加本研究，并签署知情同意书，识字且文化程度是初中或初中以上。

1.3排除标准

拒绝参加本研究者，存在智力问题者；目前处于精神病发作期者。

1.4调查方法

预实验主要调查孕产妇对条目表达的理解度，以进一步提高条目表达的通俗性。正式调查的调查者填写《孕期心理相关危险因素筛查表》的同时让每位孕妇填写经典量表抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)和焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)，作为校标。调查结果主要用于信效度检验。调查者均是经过统一培训的医务人员。

1.5专家论证方法

1.6统计学方法

运用SPSS 20.0对调查数据进行分析。利用相关分析对《孕期心理相关危险因素评估表》条目进行再筛选；采用探索性因子分析法考评评估表的结构效度，并在分析前进行因子分析的适用性检验[6]；利用评估表总分与经典量表SAS/SDS总分之间的相关系数检验校标效度；选择克朗巴赫系数和折半信度评价量表各维度及整张表的信度。

2结果

2.1量表名称和条目初步优化结果

专家认为仅通过《孕期心理相关危险因素筛查量表》无法直接筛查出心理状态异常的孕妇，需结合《孕期心理状态自我评估表》[7]进行综合判断；筛查量表更多地起评估作用，辅助临床诊断。因此将原筛查表更名为《孕期心理相关危险因素评估表》(下文中优化前的量表简称为原筛查表，优化后的量表简称为新评估表)。

在条目语言准确性、条目内容关联性、条目表达清楚性、条目理解唯一性四个原则的指导下，将原筛查表35个条目合并、修改为25个条目，并进行专家论证。孕期相关危险因素条目关联性分析平均分均在2.00分以上，占所有条目的100.00%，条目和孕期心理相关危险因素均有中等以上关联；语言准确性平均分在2.60以上的条目占所有条目的88.00%，见表1。语言表述的准确性总体状况良好，并主要对原筛查表第6、7、8、11、14、15、16、17和25个条目语言进行完善；将现有评分选项“没有/偶尔、有时、经常、持续”修改为“没有、偶尔、经常、总是”。

针对预实验中孕妇提出的意见，将孕妇表示的“不能理解或有歧义”的第2、5、11和21个条目进行再次修改，其余条目语言表述理解度为100.00%，可以认为表达准确、没有歧义。

表1 孕期相关危险因素各条目专家论证分析

2.2条目分析

运用相关分析[8]对新评估表条目进行再筛选，要求条目同时符合以下三项标准中的任意两项，否则予以删除：①条目与总分有相关，且相关系数大于0.2(相关系数1)；②各维度(生理、心理和社会 3个维度)下条目与维度总分有相关，且相关系数大于0.2(相关系数2)；③离散趋势法(变异系数法)，条目的离散趋势小，用于评价鉴别能力，选择标准差(SD)来衡量离散趋势，要求标准差大于0.2。结果显示，条目与总分的相关系数小于0.2的是条目3；将各维度下的条目与各维度总分做相关分析，相关系数小于0.2的是条目3；25个条目的标准差均大于0.2，见表2。

表2 孕期相关危险因素评估表条目分析

注：**P<0.01水平(双侧)。

2.3效度分析

2.3.1内容效度

在课题组前期系列研究基础上确定《孕期心理相关危险因素评估表》条目[3]；通过条目优化完善原则，经过多轮专家论证、小样本预实验、大样本正式调查、统计分析，最后确定新条目。因此，反映了《孕期心理相关危险因素评估表》条目的内涵具有良好的内容效度。

2.3.2结构效度

对330个样本进行因子分析，量表KMO抽样适度测量值为0.777>0.7，说明变量偏相关性较强，因子分析效果比较好。Bartlett球形检验结果达到显著性水平(P<0.000)，说明原变量之间具有明显的结构性和相关关系，可以进行因子分析。通过探索因子分析，采用主成分分析法，并进行方差最大正交旋转，选择特征值≥1.0的因子。分析得到特征值>1的9个公因子，累积解释变异量为58.94%，因子载荷在0.45～0.85之间，见表3。

表3 孕期心理相关危险因素评估表条目旋转后因子载荷矩阵

2.3.3校标效度

将新评估表的总分与经典量表SAS和SDS的总分进行Pearson相关分析，结果见表4。

表4 孕期心理相关危险因素评估表总分与SAS/SDS总分的相关分析

注：**P<0.01水平(双侧)；表中数值为相关系数。

2.4信度分析

采用内部一致性信度进行信度检验，分别计算新评估表3个维度的Cronbach’s α，结果见表5。

表5 孕期心理相关危险因素评估表信度

2.5确定截断值

以国内应用非常广泛的SAS/SDS为金标准，进行Kappa一致性检验，结果见表6、表7。

表6 孕期心理相关危险因素评估表与SAS的一致性检验结果

表7 孕期心理相关危险因素评估表与SDS的一致性检验结果

根据以上结果，综合比较各截断值的灵敏度、特异度和Kappa值，并结合《孕期心理相关危险因素评估表》的研制目的，选择36/37作为《孕期心理相关危险因素评估表》的截断值。

3讨论

3.1通过多重论证方法再筛选条目，提高条目鉴别力

新评估表条目3“家族焦虑抑郁史”与总分的相关系数及与维度总分的相关系数均低于0.2，本应剔除，但是Milgrom等(2008年)、Carroll等(2005年)、Heaman等(2009年)多名学者在研制本国的孕产期心理评估量表时均表示该条目所含因素均为产后抑郁较为重要的危险因素。专家建议保留条目3，提示该结果可能是样本量较小导致的偏倚。鉴于评估表的评估方式是孕产妇自填，所以评估表必须采用孕产妇能快速并准确理解的语言表达。本研究在专家论证后，再由孕产妇对语言表述的准确性和通俗性进行进一步论证，以保证评估表的可用性。

本研究采用定性定量多重分析方法，邀请相关领域内经验丰富的专家和孕妇个体对条目进行反复定性论证；通过大样本的定量论证，设置严格入选标准，根据相关性分析的定量结果对条目进行再次筛选，确保评估表具有较强的鉴别力。

3.2优化后的评估表条目更精简，信效度均有所提高

经过科学的优化和论证程序，条目由原筛查表35条减至新评估表25条，较大地改善了前期实践中医务人员反馈的因条目过多而影响孕妇填写依从性的问题。在信效度方面，原筛查表在结构效度分析中提取12个因子，累积方差贡献率为55.92%，新评估表在结构效度分析中提取9个因子，累积方差贡献率为58.94%，结构效度显著提高；原筛查表总分与校标SAS和SDS总分相关系数分别为0.52、0.50[4]，而优化后的新评估表总分与校标SAS和SDS总分相关系数分别为0.62、0.53，远高于原筛查表的标校效度；原筛查表总表的Cronbach’s α为0.67，各维度的Cronbach’s α在0.40～0.55之间[4]，而优化后的新评估表整个表的Cronbach’s α为0.75，各维度的Cronbach’s α在0.63～0.86之间，信度远高于原表。本次优化基本解决了原筛查表使用过程中存在的公因子较多、信度系数偏低的问题[4]，而且相比于廖珍等[9]人研制的孕期危险因素评估表，具有更高的信效度。

3.3截断值的确定有助于提高筛查表的可推广性

本研究将截断值确定为36/37，即孕妇使用评估表自评后得分高于37分，将被初步归类为潜在需要心理干预的心理高危孕妇。后期课题组在某试点地区的接产医院实证过程中，使用《孕期心理相关危险因素评估表》并配合使用《孕期心理状态自我评估量表》[7]对760名孕妇进行心理筛查，在446名孕周<28周的孕早、中期孕妇中，评估结果显示孕期心理相关危险因素阳性率为29.8%；在314名孕周≥28周的孕晚期孕妇中，评估结果显示其孕期心理相关危险因素阳性率为30.6%；在760名全孕期的孕妇中，评估结果显示孕期心理相关危险因素阳性率为30.1%，与其他研究显示的孕期心理问题发生率相符[10-11]。

截断值的确定能够有效提高妇幼保健工作者的工作效率[12]。目前我国绝大多数妇幼保健工作者缺乏心理问题筛查和干预等相关技能[13]。试点机构的妇幼保健人员在定性访谈中表示《孕期心理相关危险因素评估表》的使用可以辅助妇幼保健工作者通过评估表分值高低和通俗易懂的条目在繁忙的临床工作中快速识别心理高危的孕产妇，并根据孕妇所选的条目提供有针对性的帮助，大大降低心理干预的难度，并一致认为该量表具有推广的价值。