性发育异常青少年的血清25-羟维生素D与骨密度关系

潘秋飞，张 宇

(温州市人民医院儿童保健科，浙江 温州 325000)

性发育异常(disorders of sex development，DSD)是一类在性染色体、性激素、性腺方面出现不一致的先天性疾病，最新的临床分类包括(46，XY DSD)、(46，XX DSD)及(性染色体异常DSD)[1]。随着社会发展、人们的生活节奏加快、学习工作压力增加以及不良习惯(吸烟、喝酒、熬夜等)普遍，青少年DSD发生率呈上升趋势[2]。临床发现青少年DSD患者多伴有身材矮小的表现[3]。有研究证实，血清25-羟维生素D会影响机体骨密度水平，进而影响生长发育[4-5]。然而，DSD患者身材矮小的原因是否与血清25-羟维生素D不足有关仍未可知，且目前未发现相关报道。因此，本研究旨在探讨青少年DSD常患者血清25-羟维生素D水平和骨密度的关系，为临床上防治青少年DSD提供数据支持与参考，现在将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年1月至2019年3月温州市人民医院收治的DSD患者作为研究对象。纳入标准：①符合性发育异常的相关诊断标准[6]；②年龄6～18岁；③临床资料完整；④患者自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：①近期或正在补钙者；②先天性身高异常者；③合并其他内分泌疾病，如肾上腺肿瘤、甲状腺异常、生长素异常等；④合并严重心、肝、肾等脏器疾病；⑤骨骼畸形等。本研究经我院理论委员会批准实施。最终纳入研究的患者共35例(观察组)，按照临床分型将观察组35例患者细分为(46，XX DSD)21例、(46，XY DSD)8例，(性染色体异常DSD)6例。参照观察组患者基线资料选取同期在我院体检的性发育正常者38例为对照组。观察组与对照组的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法

1.2.1 25-羟维生素D水平的检测

取两组研究对象空腹(8小时以上)外周静脉血4mL，静置凝集30min，离心(2 000r/min)15min，取上层清液，储存于低温环境(-80℃)待测。采用酶联免疫吸附试验测定血清25-羟维生素D水平：取出样本，先置于4℃冰箱融解，再放室温下全部融化；取室温下96孔的酶标板微孔板并将所需板条拆解，将标准品(用标准品稀释液)分别稀释至0、6.25、12.5、25、50、100pg/mL，测定、记录并计算不同孔的OD值(波长为450mm)。试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司，所以操作均严格按照说明书执行。

1.2.2骨密度的测定

以骨密度T值评定骨密度，以双能X射线骨密度仪Dexa Pro-I检测左侧手臂的前臂中下1/3 处的骨密度，连续测量3次，其平均值即为骨密度T值。

1.3观察指标

25-羟维生素D水平评估标准[7]：在50～75nmol/L范围为不足，在25～50nmol/L范围为轻度缺乏，在12.5～25nmol/L范围为中度缺乏，小于12.5nmol/L为重度缺乏；骨密度评估标准：正常范围-1.0

1.4统计学方法

2结果

2.1两组研究对象一般资料对比

两组患儿年龄、身高、体重和身体质量指数(body mass index，BMI)比较差异无统计学意义(均P<0.05)，见表1。

项目观察组(n=35)对照组(n=38)tP年龄(岁)13.51±3.3213.28±2.511.0050.358身高(cm)150.12±10.13150.82±10.520.8710.586体重(kg)56.72±5.1757.08±5.720.9340.510BMI(kg/m2)28.32±2.1526.66±2.171.1020.313

2.2各组25-羟维生素D水平、骨密度T值比较

(46，XX DSD)组、(46，XY DSD)组、(性染色体异常DSD)组和对照组血清25-羟维生素D、骨密度T值比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，进一步每两组间比较结果显示(46，XX DSD)组、(46，XY DSD)组、(性染色体异常DSD)组血清25-羟维生素D均显著低于对照组(t值分别为3.263、3.122、3.314，均P<0.05)，骨密度T值均显著低于对照组(t值分别为3.196、2.998、3.295，均P<0.05)，(46，XX DSD)组、(46，XY DSD)组、(性染色体异常DSD)组三组每两组之间比较血清25-羟维生素D水平、骨密度T值差异均无统计学意义(t值为0.144～2.016，均P>0.05)，见表2。

表2 各组25-羟维生素D、骨密度T值比较

2.3血清25-羟维生素D的不同缺乏程度下DSD患者骨密度T值的比较

血清25-羟维生素D的不同缺乏程度下DSD患者骨密度T值的比较差异有统计学意义(P<0.05)，进一步每两组间比较差异均有统计学意义(t值为3.012～6.392，均P<0.05)，DSD患者25-羟维生素D水平越低，其骨密度T值越低，见表3。

25-羟维生素D缺乏程度例数(n)骨密度T值不足组130.79±0.21轻度缺乏组9-0.11±0.03中度缺乏组10-1.41±0.07重度缺乏组4-1.91±0.12F4.325P0.017

3讨论

3.1 DSD患者血清25-羟维生素D及骨密度状况

DSD是一类在性染色体、性激素、性腺方面出现不一致的先天性疾病，其治疗方法依据其临床分型以及患者对性别的选择而使用不同的治疗方法，多采用手术和激素补充治疗。研究发现，很多DSD患者存在的问题不仅有性别的异常，还常伴有身材矮小等问题。临床上婴幼儿以及青春期生长缓慢导致身材矮小多为生长发育时期25-羟维生素D的不足，导致血清磷、钙浓度的吸收不足使得骨吸收以及长骨的形成受到影响，而与骨密度有关，但对于DSD患者25-羟维生素D水平及骨密度的关系尚未见报道[9-10]。本研究的结果显示(46，XX DSD)组、(46，XY DSD)组、(性染色体异常DSD)组血清25-羟维生素D均显著低于对照组(均P<0.05)，骨密度T值均显著低于对照组(均P<0.05)。

3.2 DSD患者25-羟维生素D水平较低可能的原因

造成DSD患者25-羟维生素D水平较低的原因，可能与DSD患者性腺切除的治疗手段有关。有研究显示，25-羟维生素D与体内睾酮水平的关系为正性关系，与雌二醇及黄体酮生成素的关系为负性相关[11]。而DSD患者的治疗多为手术切除性腺，而无论是雌孕激素还是雄激素，绝大部分都是由性腺卵巢或睾丸分泌的，性腺切除后DSD患者的性激素水平不足，这可能就是DSD患者25-羟维生素D低下的原因。有研究表明，生殖系统也是类固醇激素维生素D作用的靶器官[12]，有报道表明是由于黄体生成素诱导睾酮合成是需要在环腺苷一磷酸分泌增加和睾丸间质细胞内的钙离子浓度增加的环境下才能进行的，这里就需要25-羟维生素D调节钙使得黄体生成素对睾酮的作用顺利进行[13]。而25-羟维生素D作用的靶器官被切除时，则可能使得25-羟维生素D的存在水平相应减少[13-14]。另外，本研究中DSD患者的BMI较高，属于过重与肥胖的范畴，而过重或者肥胖者可因脂肪肝的形成导致维生素D的羟化形成25-羟维生素D过程受到影响，形成而羟化后的25-羟维生素D是维生素D在血液循环中的最主要的形式。肥胖后可出现脂肪沉着，导致脑垂体后叶脂肪化，脑垂体功能受到影响，男性激素的释放受到阻碍，则易出现睾丸、阴茎缩小甚至不发育，第二性征不表现甚至导致女性化等症状[15]。因此过重或者肥胖可能是性发育异常患者体内维生素D缺乏的因素之一，甚至是DSD患者发病原因[16]。但本研究对DSD患者性腺切除治疗前的25-羟维生素D未有监测，所以关于DSD患者25-羟维生素D水平较低的原因有待进一步研究。

3.3 DSD患者25-羟维生素D水平与骨密度的关系

近年来很多研究者证明维生素D在钙磷代谢方面起重要作用，从而使骨密度的物质代谢受到影响，维生素D缺乏严重时可造成骨质疏松[17]。骨密度降低是骨质疏松症发生最主要的机制，并且骨密度与其T值变化常在于骨质疏松发生之前有明显变化，更先于机体局部的关节畸形发生。因此确定DSD患者的骨代谢指标变化可预防或者延缓DSD患者骨质疏松的发生。本研究结果显示，血清25-羟维生素D的不同缺乏程度下DSD患者骨密度T值的比较差异有统计学意义(P<0.05)，DSD患者25-羟维生素D水平越低，其骨密度T值越低，说明DSD患者25-羟维生素D水平与其骨密度T值关系密切，提示了DSD患者因其血清25-羟维生素D与骨密度T值皆比性发育正常人低，需补充血清25-羟维生素D并预防骨质疏松。

综上所述，性发育异常患者的维生素D存在不同程度的缺乏，且随着25-羟维生素D水平越低，其骨密度T值越低。本研究的不足之处在于样本量小，但也可为临床上性发育异常患者补充维生素D、缓解性发育异常患者的症状提供参考。