围术期静脉血栓栓塞症分层预防清单的应用

丁永艳，范植蓉，李高莲，肖正安，韩利荣

(湖北省荆州市中心医院妇科，湖北 荆州 434020)

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)是指血液在静脉内不正常的凝积，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)和肺动肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)，是妇科围术期最常见的并发症。文献报告发生率为7%～45%，且有逐年上升趋势。2001年第7届美国胸科医师协会首次提出了血栓风险分层预防概念，研究主张对围术期要早期识别VTE高危患者，及时进行预防，可显著降低医院内VTE的发生[1-2]。分层预防因综合措施项目多，应用时间长，覆盖患者从入院到出院全过程，延伸至患者出院后，涉及患者、家属、医生、护士等众多参与者。为保证分层预防措施的标准性及落实的规范性，提高预防效果，从2017年1月开始，设计了妇科围术期静脉血栓栓塞症个性化预防清单，并将清单制管理引入妇科围术期静脉血栓栓塞症预防中，取得较好地效果，现汇报如下。

1资料与方法

1.1研究对象

选择荆州市中心医院妇科2016年1月至2017年12月收治的围术期患者1 249例作为研究对象。纳入标准：①患者知情同意进行围术期静脉血栓栓塞症预防的患者；②沟通良好，依从性强的患者。排除标准：①术前已确诊为深静脉血栓、肺栓塞发生或血栓性静脉炎的患者；②下肢局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等；③术后有活动性出血或出血倾向的患者。2017年1月至12月进行清单制管理的妇科围手术期632例患者作为试验组，以2016年1月至12月未开展清单制管理的妇科围手术期617例作为对照组，两组患者在年龄、Caprini评分风险度、病种种类、手术方式方面比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，资料具有可比性。

1.2方法

1.2.1分层预防方法

两组均采用Caprini评分表在入院时、手术时、出院时进行VTE风险评估，低度风险采取基础预防，中度风险采取基础预防+物理预防，VTE高度风险采取基础预防+物理预取和/或药物预防，VTE极高风险采取基础预防+物理预防+药物预防。对照组运用VTE预防记录单，实施常规预防，包括对患者进行围手术期VTE预防的健康教育、指导患者进行踝泵运动、术日晨协助穿弹力袜、遵医嘱进行物理治疗及药物治疗，每天在记录单上记录落实措施。试验组设计分层预防清单，医护一体化责任小组按照预防清单对患者从入院到出院实施全程预防干预，让患者及家属主动参与督促检查清单各项工作的落实。

1.2.1.1清单的设计 由科室质量管理小组完成，其中有4名高级职称，5名中级职称医护人员组成。科室质量管理小组入选标准：具备本科及以上学历，中级及以上职称，在该领域工作10年以上。其中主任医师1名、副主任医师2名、副主任护师1名、主治医师2名、主管护师3名。设计小组根据妇科患者的实际情况，参照相关指南和文献[6-9]设计VTE分层预防清单，包括血栓风险评估、出血风险的评估、预防知识教育及预防措施四个条目，VTE预防措施包括基础预防3条、物理预防2条和药物预防1条共6条措施。基础预防第一条是踝泵运动、股四头肌收缩运动，4次/天，20组/每次；第二条是下床活动4次/天，每次30min/次，第三条是温水泡脚，水温40～45℃，早晚各1 次，10～15min/次。物理预防第一条是进手术室前穿弹力袜，第二条是间歇充气加压装置2次/天，20min/次。使用低分子肝素进行药物预防。

1.2.1.2医护人员的培训 由科主任和护士长对VTE分层预防的知识、血栓风险及出血风险的评估方法及时机、基础预防的要点、弹力袜及充气加压装置使用方法及注意事项、药物预防的时机方法、皮下注射低分子肝素方法及注意事项。通过理论讲解、实践操作、提问的方式，对进行清单制管理的护理人员进行培训。共5个学时，其中VTE预防相关知识3个学时，弹力袜、充气加压装、低分子肝素皮下注射等操作演示2个学时。培训结束后予以相关知识的理论及操作考试，考核不合格者重新参加培训。通过培训，护理人员能正确评估VTE发生血栓及出血风险，根据危险程度采取预防措施，指导患者正确进行基础预防，指导患者正确穿弹力袜，为患者正确应用间歇充气加压装置、正确为患者进行药物预防。

1.2.1.3具体的实施 手术患者入院后床尾挂《VTE分层预防清单》，管床医生根据患者血栓风险及出血风险，确定个性化的VTE预防措施，并开医嘱；护士每天根据VTE分层预防清单的时间节点进行基础预防、物理预防及药物预防的健康教育。责任护士根据医嘱为患者实施物理预防和药物预防；管床医生、责任护士、患者家属一起督促患者完成基础预防，患者每一项完成后，由责任护士打“√”，没有完成者注明原因。

1.2.2评价方法

1.2.2.1预防性干预措施落实情况 统计踝泵运动、下床活动、温水泡脚措施计划实施的条目数和实际落实的条目数，统计穿弹力袜、使用充气加压装置及药物预防计划人数及实际人数。计划实施条目数是医生根据Caprini评分风险度及出血风险，按照分层预防的标准，生成个性化的VTE预防清单，挂在床尾，医护患根据清单落实，落实到位的由责任护士在每项条目前打“√”，没有完成者注明原因。出院时由责任护士统计每名患者计划实施条目数和实际实施的条目数。试验组所有患者计划实施条目数和实际实施条目数相加就是试验组计划实施的条目数和实际落实的条目数。对照组：查检每名患者住院病历VTE预防记录单上计划实施的条目数和实际落实的条目数，将对照组所有患者计划实施的条目数和实际落实的条目数相加，为对照组的计划实施条目数和实际落实的条目数。

1.2.2.2术后VTE发生数 患者术后发生红肿痛、胸闷等症状，行彩超确诊为深静脉栓塞和肺检塞的人数。

1.3统计学方法

2结果

2.1两组患者基本情况比较

两组患者的年龄、Caprini评分风险度、疾病种类、手术方式方面的比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

项目试验组(n=632)对照组(n=617)t/χ2P年龄(岁)43.17±9.8942.06±10.440.6730.502Caprini评分风险度 中度分险46(7.28)52(8.43)0.6480.723 高度分险239(37.82)235(38.09) 极高分险347(54.91)330(53.48)疾病种类 良性肿瘤479(75.79)467(75.69)0.440.933 恶性肿瘤93(14.72)89(14.42) 生殖器管的畸形12(1.90)15(2.43) 异位妊娠48(7.59)46(7.46)手术方式 腹腔镜手术516(81.65)506(82.01)0.030.999 宫腔镜手术51(8.07)49(7.94) 开腹手术39(6.17)37(6.00) 外阴阴道手术26(4.11)25(4.05)

2.2两组预防性干预措施落实情况比较

试验组与对照组经过单因素分析显示，试验组在踝泵运动、下床活动、温水泡脚、穿弹力袜、充气加压装置使用、药物预防6项干预措施落实率均显著高于对照组(均P<0.01)，见表2。

表2 两组预防性干预措施落实情况比较[n(%)]

2.3两组术后VTE发生情况比较

试验组632例患者中有2例(0.32%)发生VTE，对照组617例患者中有9例(1.46%)发生VTE，试验组显著低于对照组(χ2=4.67，P<0.05)，见表3。

表3 两组术后VTE发生情况比较[n(%)]

3讨论

3.1妇科围术期患者静脉血栓栓塞症分层预防清单提高了预防措施的落实

由于女性盆腔静脉密集且相互吻合，筋膜外鞘缺乏支持组织，静脉管壁薄，无静脉瓣，导致盆腔血流缓慢[3]；恶性肿瘤患者多伴有凝血机制的异常；手术创伤，手术前禁食及肠道准备，术后卧床时间长等导致血流缓慢和血管损伤；患者常合并有高血压、糖尿病、贫血、高血脂、肥胖等血栓发生的高危因素；腹腔镜手术中气腹压力大，压迫盆腹部血管，使下肢静脉回流受阻，血液凝滞，导致VTE的发生；并且腹腔镜、宫腔镜手术需保持截石位，此种体位导致血管走形异常，进一步加重下肢静脉回流受阻，从而加重VTE的发生[4]。因此VTE是妇科围术期最常见的并发症之一。VTE可危及患者生命，增加医疗花费，且复发率高。接受妇科大手术且未接受血栓预防措施的患者下肢深静脉血栓的发生率为15%～40%[5]，因此VTE的预防尤其重要。VTE风险评估是VTE预防的首要步骤，风险评估包括Autar血栓风险评估量表、JFK医学中心血栓评估表、Caprini血栓评估模型等，这些风险评估表均是通过对不同VTE危险因素进行赋值，并对总分进行进行危险度分层。其中Caprini模型应用广泛，有研究显示Caprini模型对妇科手术患者具有更好的血栓风险度分层及预测下肢深静脉血栓的效力，对妇科围手术血栓的预防意义更大。根据2012年美国胸科医师协会指南推荐的预防策略进行分层预防。在妇科围术期血栓的预防过程中，覆盖时间长，从入院、住院、出院、出院后都要进行血栓的预防。涉及人员多，包括医生、护士、患者、家属。医生要进行血栓风险及出血风险评估，根据风险程度，选择合适的预防血栓措施，护士要指导患者进行基础预防，遵医嘱进行物理预防和药物预防；患者要规范落实基础预防；家属要督促患者落实基础预防。预防措施多，包括评估、健康教育、踝泵运动、泡脚、下床活动、穿弹力袜、间隙充气加压治疗、药物治疗等，踝泵运动、下床活动等运动要达到一定的活动时间及活动量。VTE分层预防清单按患者的住院时间，细化到每个时间段，细化到具体的预防措施，细化到每个参与人员。VTE分层预防清单挂在床尾，能提醒医护人员不要遗漏VTE的每项预防措施，指导患者按每个时间点落实。让患者及家属明白该干什么、什么时候干。医、护、患、家属有共同目标、进行共同管理，保证措施的规范落实。本研究结果显示：试验组在踝泵运动、下床活动、温水泡脚、穿弹力袜、充气加压装置使用、药物预防六项干预措施落实率高于对照组，试验组与对照组干预措施落实率比较差异有统计学意义(P<0.01)。

3.2妇科围术期患者静脉血栓栓塞症分层预防清单对术后VTE的发生的作用

清单管理是由阿图.葛文德最早提出。阿图·葛文德找到了应对复杂知识的方法，就是通过列清单，将关键步骤写在小卡片上，来持续、正确、安全、及时地把事情做好。在医疗领域越来越受到重视，广泛运用于分层次培训、过程管理、自我管理、岗位核查、护理操作等方面，重点是找出关键点并保证落实。妇科围术期VTE的形成是多因的结局[6-7]，预防VTE的发生应采取综合的预防措施[8-11]。不同的风险程度，具体的干预措施也不一样。我们将清单制管理的理念运用到VTE预防中，科室的质量小组根据妇科围术期血栓发生的高危因素，找出关键性的干预措施共9项进行过程管理。把措施的实施纲入医护岗位职责，按专业的标准培训医护人员，制作VTE分层预防清单为医护人员提供充分的指引，医护人员按清单工作，进行自我管理、自我控制。管理人员定期、不定期地对VTE干预措施的落实进行指导，对过程的关键环节进行细致查检，及时发现过程中的缺陷，通过改善缺陷促进干预措施的落实，提高了VTE干预措施的落实率，降低了妇科围术期VTE的发生。本研究结果显示：试验组632例患者中有2例(0.32%)发生VTE，对照组617例患者中有9例(1.46%)发生VTE，两组VTE发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述：应用清单制管理提高了妇科围术期患者静脉血栓栓塞症预防措施的落实率，减少了围术期并发症静脉血栓栓塞症的发生率，保障了患者的安全，值得推广。