绝经前子宫切除术与冠状动脉粥样硬化程度的相关性研究

李方芸，邹永光

子宫切除术是目前仅次于剖宫产的排名第二的妇产科手术。关于子宫切除术与冠心病的相关性这一问题一直存在争议[1,2]。早在1978年，Framingham等[3]研究发现子宫切除术会增加女性冠心病发病率，之后的许多相关研究也证实了这一观点[4]，相较于自然绝经，无论是否同时切除卵巢，绝经前切除子宫均会增加冠心病的风险[5,6]。但也有研究发现，相较于单纯的子宫切除术，同时切除双侧卵巢的患者冠心病的发病率及死亡率更高[7]，甚至有研究指出，保留双侧卵巢的子宫切除术并不增加冠心病的风险[8]。然而，这些研究大多未考虑传统冠心病危险因素的影响。由美国马里兰州Medstar研究所组织的“妇女健康倡议（WHI）观察研究”发现，与普通女性相比，曾行子宫切除术的女性心血管疾病的患病率增加26%，而对高血压、糖尿病、高血脂、肥胖等基础心血管疾病高危因素进行调整之后，两组人群的心血管疾病患病率差异不再显著[9]。因此，目前关于绝经前子宫切除术与冠心病之间的相关性这一问题仍是疑问重重，且国内此类相关研究较少。本研究收集并回顾性分析近三年于孝感市中心医院行冠脉造影检查的患者资料，旨在进一步了解绝经前子宫切除术与冠状动脉粥样硬化病变程度的相关性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象连续收集2015年1月至2018年7月于孝感市中心医院心血管内科行冠状动脉（冠脉）造影检查的所有女性患者病例1542例，按以下排除标准剔除不符合标准的病例：①曾行卵巢切除术者；②子宫切除术后接受激素替代治疗者；③关键数据信息（年龄、血压、血糖、血脂、吸烟史、体质指数、冠脉造影结果）丢失者；④曾服用抗血小板聚集药物和（或）调脂药物1周以上者；⑤曾行冠脉溶栓、冠脉内支架置入术、冠脉搭桥等冠脉血运重建治疗者。得到符合要求的病例1485例，其中冠脉造影结果完全正常553例，冠脉造影显示有冠脉粥样硬化的有932例，将这932例病例按是否于绝经前行子宫切除术分为两组，其中曾于绝经前行子宫切除术的为子宫切除组（n=74），未行绝经前子宫切除术的为非子宫切除组（n=858）。以是否行绝经前子宫切除术作为分组变量，以年龄、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖作为协变量，通过倾向性评分匹配将两组病例中冠心病危险因素基线水平相一致的病例进行1:3匹配（卡钳值为0.04），得到63组病例，其中精确匹配18组，模糊匹配45组，将匹配成功的63组病例分成研究组（绝经前行子宫切除术）和对照组（未行子宫切除术）（图1）。

图1 研究人群纳入流程图

1.2 方法收集入组患者病例资料，包括年龄及传统冠心病危险因素（高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖）。传统冠心病危险因素判定标准为：①高血压：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；②糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L伴典型症状；③高血脂：总胆固醇（TC）≥6.2 mmol/L；三酰甘油（TG）≥2.3 mmol/L；低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）≥4.1 mmol/L；高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）＜1.0 mmol/L；④吸烟：每日吸烟≥2支，持续时间≥3个月；⑤肥胖：BMI（体质指数）≥28 kg/m2。冠脉粥样硬化病变程度以Gensini评分定量表示，收集入组的患者冠脉造影结果，各支血管的狭窄程度以最严重处作为标准，统计每支血管的狭窄程度，狭窄程度评分（表1）乘以所在部位评分系数（表2）即为各病变支得分，得分总和即为冠脉病变总积分，即每名患者的Gensini评分。根据冠状动脉病变Gensini评分值按三分位数分为3组：1组≤5分组（冠脉轻度狭窄组），2组6-9分组（冠脉中度狭窄组），3组≥10分组（冠脉重度狭窄组）。

表1 各狭窄程度对应分值

表2 各段血管对应的评分系数

1.3 统计学处理使用SPSS 22.0统计软件进行处理。计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。进行倾向性评分匹配后，两组间各个协变量的均衡性以标准差异绝对值（d）表示，d＜10%时，可认为组间均衡性较好。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验。P＜0.05表示有统计学差异，P＜0.01具有显著统计学差异。

2 结果

2.1 匹配前冠心病危险因素基线水平比较未行倾向性评分匹配之前，子宫切除组与非子宫切除组的传统冠心病危险因素中，年龄（P=0.003）、高血压（P=0.016）、糖尿病（P=0.005）、高血脂（P=0.008）、肥胖（P=0.016）的频率分布有显著性差异，吸烟（P=1.000）的频率分布无差异（表3）。子宫切除组中患者合并有高血压、糖尿病、高血脂、肥胖的比例明显高于非子宫切除组。

2.2 协变量的均衡性评估进行倾向性评分匹配后，研究组和对照组在年龄、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖等的标准差异绝对值均小于10%，即经过倾向性评分匹配，研究组与对照组中各个协变量的均衡性均较好（表4）。

2.3 匹配后冠心病危险因素基线水平比较进行倾向性评分匹配后，研究组与对照组的年龄（P=0.349）、高血压（P=0.591）、糖尿病（P=0.259）、高血脂（P=0.879）、吸烟（P=1.000）、肥胖（P=0.742）的频率分布均无明显统计学差异（表5）。表明，研究组与对照组间传统冠心病危险因素的差异被消除，两组病例中冠心病危险因素基线水平一致。

表3 倾向性评分匹配前两组病例传统冠心病危险因素基线水平比较

表4 各个协变量的标准差异

表5 倾向性评分匹配后两组间传统冠心病危险因素基线水平比较

2.4 Gensini评分比较研究组与对照组在冠脉狭窄程度各个分组中的频率分布有统计学差异（P=0.049）。研究组中，冠脉重度狭窄组比例最高，轻度狭窄组比例最低；对照组中，冠脉轻度狭窄组比例最高，冠脉中度度狭窄组比例最低（表6）。

表6 两组病例Gensini评分比较

2.5 两组病例Gensini评分均数比较研究组的Gensini评分为15.63±22.30，对照组的Gensini评分为7.23±6.51，研究组的Gensini评分高于对照组，且两组间Gensini评分均数具有统计学差异（P=0.004）（表7）。

表7 两组间Gensini评分比较

3 讨论

本研究通过分析绝经前行子宫切除的女性与绝经前未行子宫切除术的女性的冠脉粥样硬化病变程度发现，在对传统冠心病危险因素进行调整之后，冠脉粥样硬化病变程度与绝经前子宫切除术间存在相关性。曾于绝经前行子宫切除术的女性，冠脉粥样硬化病变程度明显重于绝经前未行子宫切除术的女性。这与既往研究一致，可能原因有：行子宫切除术时会离断卵巢固有动脉及部分卵巢动脉分支，从而减少卵巢血供，导致卵巢功能提前衰竭，即形成人为的绝经期提前，雌激素水平下降[10]。而雌激素对心血管系统的保护作用是多方面的：雌激素可促进一氧化氮合成，抑制血浆内皮素-1（ET-1）水平，从而减轻ET-1的缩血管效应及反射性心率抑制效应[11]；雌激素能维持血管内皮细胞低水平的抗氧化活性，减少低密度脂蛋白在血管内膜的合成从而保护血管内皮、抑制血小板聚集、延缓动脉粥样硬化[12]；雌激素可将内皮祖细胞（EPCs）从骨髓中动员至外周血从而参与外周血管及梗死心肌的修复[13]；雌激素可抑制动脉粥样硬化斑块的纤维化进展，使粥样硬化斑块更加稳定，减少易损斑块的形成，减少急性心肌梗死事件的发生。

既往研究发现，绝经前子宫切除术会导致患者的血脂代谢异常、血糖调节紊乱、血液流变学改变以及盐敏感性增加[14,15]。也就是说相对于普通女性，于绝经前行子宫切除术的女性患有高血压、糖尿病、高血脂的风险明显增加，这与本研究的结果是一致的，这也部分解释了绝经前行子宫切除术导致冠状动脉粥样硬化病变程度增加的原因。除此之外，有研究指出，子宫切除后，女性患者的焦虑、抑郁发生率明显增高[16]，这也部分增加了冠心病的风险。综上所述，绝经前子宫切除术后，卵巢功能早衰导致的雌激素水平下降，高血压、糖尿病、高血脂等冠心病高危因素的患病率升高，以及焦虑、抑郁等心理状态的改变共同作用导致了冠心病的发病率升高、冠脉病变程度加重。

基于以上结论，临床医生应更加慎重选择行子宫切除术，在不影响原发疾病治疗效果的基础上，合理选择术式，如对于子宫肌瘤患者可考虑肌瘤剔除术以替代子宫切除；需行子宫切除者，可尽量选择对卵巢血供无影响的子宫次全切除术；对于已行子宫切除术的患者密切关注血压、血糖及血脂情况，尽量做到早期干预，且需注重患者术后的心理疏导。既往有不少研究提出，子宫切除术后行激素替代治疗（HRT）外源性补充雌激素可降低冠心病的死亡率[17]，但也有研究发现HRT可导致乳腺癌、脑卒中、肺栓塞、静脉血栓形成、心房纤颤、结直肠癌等多种疾病的患病风险增加[18]，因此关于HRT的应用目前仍有待讨论。