DWI 与MRI 动态增强扫描在子宫内膜癌诊断中的应用

张梅芳，黄家文，鲍道亮，吴彩霞，苏丽清，蔡林峰，陈 英

（福建省肿瘤医院 福建医科大学附属肿瘤医院磁共振室，福建 福州 350014）

近年来，子宫内膜癌的发病率显著上升并呈年轻化趋势［1］。其诊断以往主要依靠妇科医师的经验、细胞学检查结合超声表现，因此肿瘤位置、大小和浸润程度常为主观性诊断。超声是女性盆腔肿瘤最常用的检查方法，具有一定的敏感度，操作简便快捷，但其诊断特异度不高。随着MRI 的快速发展，其良好的软组织分辨力使之成为子宫内膜癌最有效的检查方法［2］，但常规MRI 仍不能精细显示肿瘤浸润情况。DWI 可反映活体组织内水分子的运动情况，常用于肿瘤的诊断和鉴别诊断。MRI 动态增强扫描可实时反映组织的血流动力学变化，在评估肿瘤浸润的深度及范围方面具有重要价值，但在子宫内膜癌中的应用还有待进一步研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017 年1 月至2018 年9 月我院收治的121 例经病理证实的子宫内膜癌，年龄38～81 岁，中位年龄59.5 岁，平均52.5 岁；绝经61例，围绝经期34 例，未绝经期26 例。病理结果示子宫内膜样腺癌97 例，子宫浆液性腺癌13 例，黏液性腺癌9 例，透明细胞癌2 例；42 例局限于子宫内膜层，79 例浸润肌层。临床症状多表现为阴道反复不规则出血并分泌物增多、有异味等。另收集同期20 例健康志愿者，年龄28～65 岁，平均42 岁。

1.2 仪器与方法 采用GE 1.5 T 超导型MRI 扫描仪，腹部相控阵线圈，患者取仰卧位、足先进。均行MRI 常规平扫（包括横断位T1WI、T2WI 和脂肪抑制T2WI 以及矢状位脂肪抑制T2WI）、DWI 及动态增强扫描。扫描参数：T1WI TR 450.0 ms，TE 7.4 ms，FOV 32 cm×32 cm；T2WI TR 4 075.0 ms，TE 102.0 ms，FOV 24 cm×24 cm；T1WI 及T2WI 矩阵均为288×192，层厚5 mm，层距1 mm。DWI 采用单次激发回波平面成像和化学位移频率选择脉冲并频谱预饱和反转恢复（spectral presaturation inversion recovery，SPIR）序列脂肪抑制技术，TR 4 000.0 ms，TE 65.5 ms，FOV 24 cm×24 cm，矩阵288×192，b 值800 s/mm2，采集次数4 次。动态增强扫描保持DWI 扫描体位不变，层距、层厚及FOV 与DWI 一致，采用高压注射器经前臂贵要静脉注入离子型对比剂Gd-DTPA，流率3.0 mL/s，剂量0.3 mmol/kg 体质量，注射完后分别于15、30、60、90、120、150 s 采集图像。

1.3 图像分析 将DWI 所得结果导入GE 工作站Functool 4.5 后处理软件，由2 名影像专科医师根据T2WI 图像选择适当的ROI，计算出相应ADC 值，重复测量3 次，取平均值为最终测量值。在动态增强扫描图像上选取与DWI 图像相同部位作为ROI，直接得出TIC，同时测量15、30、60、90、120、150 s 时ROI信号强度，并计算各时相的信号强化差值，即ROI强化后信号强度与相应ROI 的强化前信号强度的差值。

1.4 TIC 分型 增强扫描分期定义：注射对比剂后0～30 s 为增强扫描早期，31～60 s 为中期，61～120 s为晚期，150 s 后为延时期。TIC 类型［3］：Ⅰ型，曲线在动态增强扫描早期可见明显快速上升段并达到峰值，90 s 强化率≥100%，表现为快进慢出；Ⅱ型，曲线也能于增强扫描早期基本达到峰值，但快速上升段曲线较Ⅰ型低，90 s 强化率60%～100%；Ⅲ型，曲线无明显快速上升段，呈持续强化型，90 s 内强化率＜60%，表现为慢进慢出。

1.5 统计学方法 采用 SPSS 19.0 统计软件进行分析，行Fisher 精确检验。正常子宫内膜与子宫内膜癌的ADC 值及不同时相MRI 的信号强化差值比较行独立样本t 检验；2 种成像技术诊断敏感度、特异度、准确率的比较行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 正常子宫内膜与子宫内膜癌的DWI 信号特征正常子宫内膜和子宫内膜癌的子宫内膜DWI 均呈高信号，结合带、肌层则呈明显低信号，结合带和外肌层之间的信号差异无法用肉眼辨别。2 组的ADC值存在明显差异，正常子宫内膜为（1.483±0.233）×10-3mm2/s，外带为（1.751±0.238）×10-3mm2/s，结合带为（1.183±0.315）×10-3mm2/s；子宫内膜癌的平均ADC 值为（0.867±0.175）×10-3mm2/s，明显低于正常子宫内膜（t=13.869，P＜0.05）。

2.2 子宫内膜MRI 动态增强扫描信号特征 121 例子宫内膜癌中109 例呈TICⅠ型，增强扫描早期明显强化，中、晚期呈持续水平强化或缓慢下降；12例呈TICⅡ型，增强扫描早期中度强化，中期呈持续水平强化，晚期呈缓慢上升强化，延迟150 s 仍明显强化；无TICⅢ型。20 例正常子宫内膜均为TICⅢ型。子宫内膜癌与正常子宫内膜30、60、90、120、150 s 时的信号强化差值，差异均有统计学意义（均P＜0.05）（表1）。

表1 子宫内膜癌与正常子宫内膜各时相信号强化差值对比

2.3 DWI、MRI 动态增强扫描对子宫内膜癌浸润程度的诊断对比 DWI 对肌层浸润程度的诊断敏感度、特异度、准确率均高于MRI 动态增强扫描（表2）（均P＜0.05）。

3 讨论

子宫内膜癌是女性盆腔常见肿瘤，其治疗方案主要取决于肿瘤分期［4］。MRI 软组织分辨力高，对显示微小病灶有显著优势，可清晰显示子宫各层结构，为子宫内膜癌的早期诊断与分期提供可靠依据［5］，特别是平面回波技术的发展，使DWI 与动态增强得以实现［6］。MRI 动态增强扫描是通过前臂静脉注射离子型细胞外液对比剂Gd-DPTA，采用单次激发平面回波T1WI 序列获取图像，实时动态观察对比剂进入组织时间、在组织中分布剂量及流出时间。肿瘤的生长过程伴随肿瘤血管形成，不同生物特性肿瘤的血供明显不同，MRI 动态增强扫描利用不同时相组织间信号强化特征的不同，反映肿瘤供血情况，并进行肿瘤鉴别、分期及预后评估［7］。子宫内膜癌灶对比剂进入时间比正常子宫内膜早，可使微小肿瘤在子宫内膜内显示，因此MRI 动态增强扫描有利于子宫内膜癌的早期诊断［8-9］。文献［10］表明，72%的子宫内膜癌出现早期峰值强化，而正常子宫达到峰值强化需3 min，且呈延时持续强化。本研究中子宫内膜癌峰值强化时间（55±23）s，峰值强化率81%。MRI动态增强扫描在显示细胞结构完整性和组织毛细血管学流灌注方面有优势，但由于动态增强扫描影响因素复杂，导致结合带显示缺失、读片准确率下降，而结合带是判断肿瘤是否侵犯肌层的重要标志，绝经期子宫的萎缩及子宫内良性病变也可致结合带变形。

表2 DWI 与MRI 动态增强扫描对子宫内膜癌浸润程度的诊断敏感度、特异度、准确率分析结果 %

DWI 是唯一能检测活体组织内水分子扩散运动的无创性方法，它以水分子布朗运动为基础，通过测量施加扩散敏感梯度场前后组织发生的信号强度变化，检测组织中水分子扩散状态，间接反映组织微观结构特点及其变化。ADC 值是DWI 的重要参数，是反映水分子扩散能力的定量指标，通过调整b 值参数可消除T2透视效应，真实反映组织的扩散情况。它与细胞的密度及病变恶性程度关系密切［11］，恶性程度越高，ADC 值越低；ADC 值越高，则病变恶性程度越低。ADC 值的大小主要受细胞内外和跨细胞膜水分子运动及毛细血管微循环灌注的影响［12-17］。本研究中虽然正常子宫内膜与子宫内膜癌DWI 均呈高信号，但子宫内膜癌ADC 值［（0.867±0.175）×10-3mm2/s］显著低于正常子宫内膜［（1.483±0.233）×10-3mm2/s］。子宫内膜癌代谢较旺盛、细胞密度高、排列紧密，使细胞内外之间水分子扩散运动受限制。文献表明［18-20］通过设置不同的b 值，ADC 值可反映组织微循环血流灌注，且无对比剂过敏反应及肾毒性，因此DWI 有望替代MRI动态增强扫描成为早期监测肿瘤的无创检查方法。研究［21-22］表明，T2WI 图像结合MRI 动态增强扫描图像评估子宫内膜癌肌层浸润程度优于单独动态增强扫描信号图像，但不及DWI，T2WI 和DWI 图像融合信号能够在短时间内准确提供有关子宫内膜癌肌层浸润的临床信息。本研究中DWI 对子宫内膜癌肌层浸润程度的诊断敏感度、特异度和准确率均高于MRI 动态增强扫描（均P＜0.05）。

总之，在子宫内膜癌浸润程度判断方面，DWI 的诊断价值显著优于常规MRI 动态增强扫描，可作为子宫内膜癌鉴别诊断的首选检查方法。