术前基于DWI 的阿尔伯塔脑卒中早期CT 评分与血管内治疗预后的相关性研究

谢 鹏，董 鑫，汪 军，江广斌，蔡守国

（湖北医药学院附属随州医院医学影像科，湖北随州441300）

血管内治疗（endovascular therapy，EVT）对急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）的治疗安全、有效［1-2］。EVT 前通常会行CT 血管造影，并计 算阿尔伯塔脑卒中早期CT 评分（alberta stroke program early CT score，ASPECTS）以确定是否适合EVT［3］。但尚无研究报道MRI 能否直接评估EVT 预后。据此，本研究探讨基于DWI 的ASPECTS（DWI-ASPECTS）与EVT 预后的相关性，为术前评估EVT 预后提供新方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性选择我院2017 年6 月至2018 年11 月76 例AIS，其中男42 例，女34 例；年龄60～82 岁，平均（71.0±10.9）岁。排除标准：头颅CT出血性脑卒中患者；后循环闭塞患者。纳入标准：入院30 min 内行CT 扫描；美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分≥8 分且无出血性卒中；入院时DWI-ASPECTS≥5 分。符合EVT 条件的患者在行MRI 后立即接受EVT 治疗。本研究获得医学伦理委员会及患者（家属）知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 CT 与MRI 检查 CT 扫描采用（Siemens Somatom AS 64）扫描仪，行连续轴位，扫描各向同性体素1 mm×1 mm×1 mm；120 kV，360 mAs。MRI 采用1.5 T（荷兰，Philips）。成像参数：①DWI，TR/TE 2 946 ms/86 ms；层厚5.0 mm，无间隔；立体像素大小1.5 mm×2.2 mm×5.0 mm；建立ADC 图；序列持续时间60 s。②FLAIR，TR/TE 11 000 ms/130 ms；TI 2 800 ms；层厚5.0 mm，无间隔；立体像素大小0.90 mm×1.12 mm×5.00 mm；扫描时间154 s。③T2WI 自旋回波，TR/TE 4 434 ms/100 ms；翻转角90°；层厚5.0 mm，无间隔；立体像素大小0.59 mm×0.75 mm×5.00 mm；扫描时间102 s。整个MRI 方案持续8 min 45 s。

1.2.2 EVT 静脉注射阿替普酶（剂量0.9 mg/kg 体质量）架桥行EVT。将8-Fr 导管或9-Fr 导管置入颈总动脉/颈内动脉。采用中间导管和微导管行颅内血栓切除术。取栓时，用（血栓抽吸导管系统）Penumbra泵对中间导管施加负压。

1.2.3 观察指标 ①NIHSS 评分：入院时、EVT 后24 h和出院时NIHSS 评分（NIHSS-in、NIHSS-24、NIHSSout）。NIHSS 量化了卒中后残疾程度，评分范围0～42分。②入院时ASPECT（ASPECTS-in）和DWI-ASPECTS 评分，以及EVT 后24 h ASPECT（ASPECT-24）评分。③记录症状出现至EVT 治疗的延迟时间（onset-to-Interventiondelay，OTID）。④侧支循环评分（collateral circulation score，CCS）［4］，描述侧支循环对缺血性脑卒中相关区域供血的能力，取值0～5 分（其中5 分为最佳侧支条件，0 为最差侧支条件）。⑤术后24 h 脑梗死溶栓量表（thrombolysis in cerebral infarction scale，TICI）［5］由5 个分级：0、1、2A、2B 和3 组成（0 代表血管未通，3 代表血管全通）。将TICI评分划为3 个等级：TICI-A（0～1 分），TICI-B（2 分），TICI-C（3 分）。⑥出院时改良Rankin 量表（modifed ranking scale，mRS）评分［6］，以及出院后3 个月临床结果（mRS-3m），并分为3 个等级：mRS-A（恢复良好，0～2 分），mRS-B（中度残疾，3～4 分），mRS-C（重度残疾/死亡，5～6 分）。⑦EVT 并发症（蛛网膜下腔出血和栓塞）。患者治疗前后的各项评分，由同一医师完成。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0 软件用于数据分析。调整年龄和性别因素后，定量资料以±s 表示，定性资料以百分比表示。配对样本行非参数Friedman检验，独立样本行Spearman 相关系数及Mann-Whitney检验。DWI-ASPECTS 评分和ASPECTS 评分差异采用Fisher 精确检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床基本特征 76 例，随访3 个月，失访8 例，最终有效68 例（女31 例，男37 例）。68 例入院时，NIHSS-in 平均评分（17.00±3.99）分（8～25 分），DWI-ASPECTS 平均评分（8.00±1.61）分（5～10 分），ASPECTS-in 平均评分（9.50±1.09）分（5～10 分）。

EVT 治疗24 h 后，NIHSS-24 平均（11.00±6.96）分（0～23 分），CCS 平均（3.00±1.13）分（0～4 分），OTID 平均（300.00±11.06）min（140～720 min）；TICI和mRS-3m 评分见表1。并发症：栓塞8 例（11.76%），蛛网膜下腔出血2 例（2.94%）。

表1 EVT 治疗后观察指标分布情况 例（%）

2.2 NIHSS 评分比较 EVT 治疗24 h 后，68 例中52 例（76.47%）NIHSS-24 评分明显低于NIHSS-in 评分；8 例（11.76%）状况无改善；另8 例（11.76%）恶化，其中3 例死亡。出院时55 例（80.88%）NIHSS-out 评分进一步下降，其中11 例完全康复。1 例（1.5%）状况未见改善，12 例（17.6%）病情恶化，8 例死亡。

EVT 治疗后，NIHSS-24 评分中，CCS 和TICI 高评分居多。相比CCS=1，2，CCS=4 患者的NIHSS-24 评分最低；相比TICI-A 和TICI-B，TICI-C 患者的NIHSS-24 评分最低，NIHSS-24 评分与OTID 呈正相关（r=0.309，校正P=0.049）（图1，2）。

2.3 mRS 评分比较 出院后3 个月，采用mRS-3m评估预后，提示预后与TICI 呈负相关，血管全通的患者预后良好（表2）。同时，mRS-A 患者中，TICI-C患者比例最高（P=0.002）。NIHSS-24 评分越低，3 个月时出现良好预后的可能性越大。相比mRS-B 和mRS-C 患者，mRS-A 组的NIHSS-24 评分最低（图3）。

表2 TICI 与mRS-3m 相关性比较 例（%）

2.4 DWI-ASPECTS 与预后相关性 入院时，DWIASPECTS 评分低于ASPECTS-in 评分（表3）。ASPECTS-24 与mRS-3m 呈显著负相关（P＜0.001）（图4）。相比于ASPECTS-in 评分，DWI-ASPECTS 评分更接近ASPECT-24 评分。DWI-ASPECTS 与ASPECTS-24的相关性（S=0.538，P＜0.001）大于与ASPECT-in 的相关性（S=0.454，P=0.001）（图5，6）。

表3 入院时DWI-ASPECTS、ASPECT 评分及EVT 后24 h ASPECTS 评分情况 分

DWI-ASPECTS 评分与CCS 呈正相关（S=0.311，P=0.023），而ASPECTS-in 与CCS 无相关性（S=0.077，P=0.583）。

3 讨论

血管内血栓切除术治疗AIS，安全有效，但具有时间依赖性［7-8］。本研究表明，DWI-ASPECTS 评分与预后CCS 呈正相关，而ASPECTS-in 与CCS 无相关性，说明DWI-ASPECTS 能够更加有效评估AIS 患者预后［9］。

TICI 能够预测EVT 术后24 h 及出院后3 个月的残疾程度。本研究中TICI 3 分患者的NIHSS-24评分显著下降；NIHSS-24 评分越低，患者EVT 后神经功能显著改善。因此，NIHSS-24 评分、CCS 评分和TICI 评分可帮助临床医师预测患者EVT 预后。此外，本研究发现ASPECTS-24 与mRS-3m 呈显著负相关，ASPECTS-24 评分可预测患者的长期结果。已证明CCS 高分患者和TICI 高分患者，神经功能显著改善，且NIHSS-24 评分与OTID 呈正相关。由此可推断，DWI-ASPECTS 评分越高，越能够及时采取EVT治疗，患者预后越好。

Vo 等［10］证明DWI 是6 h 内鉴别超急性梗死的最佳技术。ASPECTS 可评估10 个脑区，从而量化AIS 患者的缺血性病变。本研究采用8 min 45 s 扫描方案，评估缺血核心宽度和血管闭塞部位，以节省MRI 采集时间（102 s）。基于DWI 的ADC 图（b=1 000 s/mm2）显示缺血性脑损伤，采用DWI-ASPECTS 进行评价。MRI 可尽早检测到AIS 发作，DWI/ADC 可更早检测到脑损伤［11-12］。因此，基于DWI 的DWI-ASPECTS 联合FLAIR 序列可显著提高AIS 确诊时效性和EVT时效性。

本研究虽初步证实DWI-ASPECTS 能够缩短EVT 时间，预测其结果，但建议今后研究，采用多中心大样本，进一步证实本研究结果。

总之，DWI-ASPECTS 有助于AIS 尽早行EVT 治疗，DWI-ASPECTS 评分越高、EVT 治疗越及时，患者预后越好。

图1 血管内治疗24 h 的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS-24）与侧支循环评分（CCS）相关性 图2 NIHSS-24 与脑梗死溶栓量表（TICI）的相关性 图3 出院后3 个月Rankin 量表评分（mRS-3m）与NIHSS-24 的相关性 图4 mRS-3m 与血管内治疗后24 h 的阿尔伯塔脑卒中早期CT 评分（ASPECTS-24）的相关性 图5 ASPECTS-24 与ASPECTS-in 及DWI-ASPECTS 之间的分布差异 图6 ASPECTS-24 与ASPECTS-in（浅灰线）和DWI-ASPECTS（深灰线）之间的相关性